Nařízení vlády, kterým se stanoví hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2001

§ 1

Toto nařízení stanoví hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění v 1. pololetí 2001 za zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, včetně odborných léčebných ústavů, léčeben dlouhodobě nemocných a zdravotnických zařízení vykazujících podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami,^1) (dále jen „vyhláška“), ošetřovací den č. 00005 a výši úhrady při poskytování neodkladné zdravotní péče v nesmluvních zdravotnických zařízeních.

§ 2

(1) Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných a ve zdravotnických zařízeních vykazujících podle vyhlášky ošetřovací den č. 00005 (dále jen „lůžková zařízení“), se v 1. pololetí 2001 hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a lůžkovým zařízením

• a) paušální sazbou,

• b) podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce, nebo

• c) na návrh lůžkového zařízení kombinovanou úhradou s platbou za diagnózu.

(2) Lůžkové zařízení a zdravotní pojišťovna se mohou dohodnout na jiném způsobu úhrady, než je uvedeno v odstavci 1, pokud celková výše úhrady bude vyšší než úhrada stanovená podle odstavce 1 písm. a) nebo b).

(3) Postup výpočtu paušální sazby, výši hodnoty bodu a podmínky úhrady podle odstavce 1 písm. a) a b) se stanoví v příloze č. 1 k tomuto nařízení.

(4) Výše úhrady podle odstavce 1 písm. c) se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a lůžkovým zařízením, přičemž výše úhrady při poskytování akutní lůžkové péče bude stanovena s platbou za diagnózu a ostatní zdravotní péče bude hrazena paušální sazbou.

(5) Pokud lůžkové zařízení a zdravotní pojišťovna sjednají dodatek ke smlouvě, nebo sjednají novou smlouvu, obsahující nové zdravotní výkony poskytované lůžkovým zařízením, nebo sjednají novou strukturu poskytované zdravotní péče, je zdravotní pojišťovna povinna tyto skutečnosti do celkové výše úhrad za 1. pololetí 2001 zahrnout.

(6) Pokud v 1. pololetí 2001 budou příjmy z výběru pojistného na jednoho pojištěnce vyšší, než stanoví schválený zdravotně pojistný plán zdravotní pojišťovny pro rok 2001, zvýší tato zdravotní pojišťovna hodnotu bodu stanovenou v příloze č. 1 tohoto nařízení o tolik promile, o kolik promile se zvýšil výběr pojistného na jednoho pojištěnce oproti částce uvedené ve zdravotně pojistném plánu. Toto zvýšení uhradí zdravotní pojišťovna lůžkovému zařízení do 30. listopadu 2001.

(7) Nad rámec paušální sazby podle odstavce 1 písm. a) zdravotní pojišťovna poskytne v 1. pololetí 2001 úhradu

• a) za kardiovertry a dále za kardiostimulátory, včetně elektrod, poskytnuté v případě reimplantací (výkony č. 55217 a 55219 uvedené ve vyhlášce), které byly poskytnuty v 1. pololetí 2001,

• b) za neuromodulační stimulátory, které byly poskytnuty v 1. pololetí 2001 při léčbě epilepsie a Parkinsonovy choroby,

• c) za neuromodulační stimulátory a intrathekální pumpy, poskytnuté při léčbě chronických bolestivých stavů v 1. pololetí 2001 v lůžkových zařízeních uvedených v příloze č. 3 k tomuto nařízení [periferní nervová stimulace (PNS), stimulace míchy či zadních kořenů míšních (SCS), hluboká mozková a korová stimulace, za stimulátory předních rohů míšních (SARS) u transversálních lézí míšních]; lůžková zařízení uvedená v příloze č. 3 k tomuto nařízení mohou úhrnem uplatnit vůči zdravotním pojišťovnám v České republice nejvýše 30 programovatelných protéz,

• d) za léčbu in vitro fertilizace, která byla poskytnuta v 1. pololetí 2001 lůžkovými zařízeními provádějícími standardní léčbu sterility metodou mimotělního oplodnění,

• e) za zdravotní výkony hemodialýzy č. 18051, 18052, 18510, 18513, 18521, 18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590 podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce, které byly poskytnuty v 1. pololetí 2001, ve výši 1 Kč za bod, přičemž pro zdravotní výkony č. 18521, 18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590, uvedené ve vyhlášce, se stanoví režijní náklady ve výši 4 body za minutu,

• f) za zvlášť účtované léčivé přípravky určené k léčbě hemofilie, uvedené v příloze č. 4 k tomuto nařízení, poskytnuté v 1. pololetí 2001 v lůžkových zařízeních,

• g) za zvlášť účtované léčivé přípravky určené k léčbě HIV/AIDS (antiretrovirové léčivé přípravky a léčivé přípravky určené na léčbu oportunních infekcí), poskytnuté v 1. pololetí 2001 v lůžkových zařízeních uvedených příloze č. 5 k tomuto nařízení,

• h) za zvlášť účtovaný léčivý přípravek Cerezyme, při léčbě onemocnění Morbus Gaucher, poskytnutý pouze klinikou dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice Praha v 1. pololetí 2001,

• i) za zdravotní výkony intenzivní péče č. 00651, 00652, 00653, 00656, 00657, 00658, 00661, 00665, 00668 podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce, poskytnuté při léčbě extenzivních popálenin v 1. pololetí 2001, ve výši 1 Kč za bod v lůžkových zařízeních uvedených v příloze č. 6 k tomuto nařízení, takto:

• 1. u dospělých

• 1.1 při popálení více jak 40 % povrchu těla,

• 1.2 při popálení nad 10 % povrchu těla při současném inhalačním popáleninovém traumatu,

• 1.3 při popálení elektrickým proudem,

• 1. u dětí

• 2.1 od 2 do 5 let věku při popálení v rozsahu nad 10 % povrchu těla, u dětí od 6 do 10 let při popálení v rozsahu nad 15 % povrchu těla a u dětí od 11 let věku popálení v rozsahu nad 40 % povrchu těla,

• 2.2 při inhalačním popáleninovém traumatu nebo popálení elektrickým proudem,

• j) za zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v 1. pololetí 2001 při léčbě cystické fibrózy v lůžkových zařízeních uvedených příloze č. 7 k tomuto nařízení; seznam zvlášť účtovaných léčivých přípravků je uveden v příloze č. 8 k tomuto nařízení,

• k) za zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v 1. pololetí 2001 u vybraných rizikových skupin onkologicky nemocných dětí, léčených na pracovištích dětské onkologie lůžkových zařízení uvedených v příloze č. 9 k tomuto nařízení; seznam zvlášť účtovaných léčivých přípravků je uveden v příloze č. 10 k tomuto nařízení.

§ 3

(1) Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech se v 1. pololetí 2001 hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a odborným léčebným ústavem

• a) paušální sazbou, nebo

• b) kombinovaným způsobem.

(2) Postup výpočtu paušální sazby a úhrady kombinovaným způsobem, výše úhrady, výše hodnoty bodu a podmínky úhrady podle odstavce 1 písm. a) a b) se stanoví v příloze č. 2 k tomuto nařízení.

(3) Pokud odborný léčebný ústav a zdravotní pojišťovna sjednají dodatek ke smlouvě, nebo sjednají novou smlouvu, obsahující nové zdravotní výkony, poskytované odborným léčebným ústavem, nebo sjednají novou strukturu poskytované zdravotní péče, je zdravotní pojišťovna povinna tyto skutečnosti do celkové výše úhrad za 1. pololetí 2001 zahrnout.

§ 4

(1) Zdravotní péče poskytovaná v léčebnách dlouhodobě nemocných se v 1. pololetí 2001 hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce.

(2) Pro úhradu podle odstavce 1 se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.

(3) Hodnota režie stanovená ve vyhlášce, přiřazená k bodové hodnotě ošetřovacího dne č. 00024 uvedeného ve vyhlášce, se zvyšuje o 60 bodů oproti 1. pololetí 2000.

(4) Paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, se zvyšuje o 10 Kč oproti 1. pololetí 2000.

§ 5

(1) Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 uvedený ve vyhlášce se v 1. pololetí 2001 hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce.

(2) Pro úhradu podle odstavce 1 se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.

(3) Hodnota režie stanovená ve vyhlášce, přiřazená k bodové hodnotě ošetřovacího dne č. 00005 uvedeného ve vyhlášce, se zvyšuje o 60 bodů oproti 1. pololetí 2000.

(4) Paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, se zvyšuje o 10 Kč oproti 1. pololetí 2000.

§ 6

Úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, se v 1. pololetí 2001 provádí za poskytnuté zdravotní výkony takto:

• a) stomatologická ambulantní péče se hradí podle sazeb platných pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři v 1. pololetí 2001,^2)

• b) ostatní zdravotní péče se hradí podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce a hodnota bodu je stanovena ve výši 0,82 Kč; zdravotní pojišťovna může na základě zákona^3) uplatnit regulační mechanismy obdobně jako u smluvních zdravotnických zařízení.

§ 7

V případech, kde se pro úhradu používá počet bodů vykázaných na základě seznamu zdravotních výkonů uvedeného ve vyhlášce, platného do 30. června 2000, a současně je bodové ohodnocení těchto zdravotních výkonů odlišné podle seznamu zdravotních výkonů platného od 1. července 2000, přepočtou se bodová ohodnocení zdravotních výkonů z 1. pololetí 2000 na hodnotu podle seznamu zdravotních výkonů platného od 1. července 2000.

§ 8

Toto nařízení nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2001.

Předseda vlády:

Ing. Zeman v. r.

Ministr zdravotnictví:

prof. MUDr. Fišer, CSc. v. r.

Příloha č. 1 k nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

Postup výpočtu úhrady, paušální sazby, výše hodnoty bodu a podmínky úhrady podle § 2 odst. 1 písm. a) a b)

• A) Postup při stanovení úhrady paušální sazbou:

• 1. Úhrada zdravotní péče poskytované lůžkovými zařízeními zahrnuje:

• a) úhradu akutní lůžkové péče vykazované na hospitalizačních účtech, včetně příslušných výkonů komplementu (dále jen „hospitalizační úhrada“),

• b) úhradu ambulantní péče vykazované na ambulantních účtech, včetně příslušných výkonů komplementu (dále jen „ambulantní úhrada“),

• c) úhradu výkonů zdravotní dopravy (dále jen „dopravní úhrada“),

• d) úhradu jiných výkonů zdravotní péče, pokud je lůžkové zařízení poskytuje, výkony komplementu pro jiná zdravotnická zařízení, popřípadě další nasmlouvané výkony (dále jen „jiná úhrada“).

Pokud některý z uvedených druhů zdravotní péče lůžkové zařízení neposkytuje, pak není součástí úhrady.

• 1. Postup stanovení paušální sazby pro 1. pololetí 2001:

Paušální sazba se počítá pro jednotlivé druhy zdravotní péče uvedené v bodu 1 písm. a) až d) z objemu výkonů za 1. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000, takto:

Celkový objem výkonů (body a zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla v lůžkovém zařízení poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec, bez ohledu na to, kolikrát lůžkové zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro každý druh úhrady podle bodu 1 písm. a) až d).

Paušální sazba zahrnuje:

• a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce,

• b) paušální sazbu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce, v Kč.

• 2.1 Paušální sazba hospitalizační

PHB=∑BH∑UH PHZ=∑ZH∑UH

kde:

PHB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000

BH = počet bodů za všechny hospitalizace, včetně bodů za kategorii pacienta, za 1. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:

• a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuté do jiné paušální sazby, vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při hospitalizaci v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány,

• b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při hospitalizaci v odbornostech, které již nejsou pro 1. pololetí 2001 nasmlouvány.

PHZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 hospitalizovaným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.

ZH = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 hospitalizovaným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

UH = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 hospitalizováni a jim poskytnuté zdravotní výkony byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

• 2.2 Paušální sazba ambulantní

PAB=∑BA∑UA PAZ=∑ZA∑UA

kde:

PAB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000.

BA = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony v ambulancích, za 1. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:

• a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

• b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.

PAZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.

ZA = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

UA = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeni a jim poskytnuté zdravotní výkony, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

• 2.3 Paušální sazba za zdravotní dopravu

PDB=∑BD∑UD PDZ=∑ZD∑UD

kde:

PDB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000

BD = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony ve zdravotní dopravě v 1. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30.listopadu 2000, kromě bodů:

• a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

• b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při zdravotní dopravě v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.

PDZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.

ZD = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

UD = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveni, případně ošetřeni a jim poskytnuté zdravotní výkony byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30.listopadu 2000.

• 2.4 Paušální sazba za jiné zdravotní výkony

PJB=∑BJ∑UJ PJZ=∑ZJ∑UJ

kde:

PJB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000

BJ = počet bodů za všechny jiné poskytnuté zdravotní výkony v 1. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:

• a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

• b) za vykázané a uznané jiné zdravotní výkony poskytnuté v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.

PJZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.

ZJ = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

UJ = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly v 1. pololetí 2000 poskytnuty jiné zdravotní výkony, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30.listopadu 2000.

• 1. Stanovení výše paušální úhrady za 1 bod