Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb

Čl. I

Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb., se mění takto:

• 1. V § 1 odst. 1 písm. d) se slova „a titul“ nahrazují slovy „, titul a podpis“.

• 1. V § 1 odst. 1 se za písmeno d) vkládá nové písmeno e), které zní:

• „e) jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta, nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu, telefonní číslo, popřípadě jiný kontakt; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině; tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí,“.

Dosavadní písmena e) až i) se označují jako písmena f) až j).

• 1. V § 1 odst. 1 písmeno i) zní:

• „i) v případě odmítnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením, popřípadě zdravotnickým pracovníkem nebo pacientem datum a časový údaj odmítnutí; jde-li o odmítnutí poskytnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením nebo zdravotnickým pracovníkem, též vždy důvod odmítnutí; jde-li o odmítnutí zdravotní péče pacientem, též jeho písemné prohlášení o tomto odmítnutí, popřípadě záznam o něm; odmítá-li pacient prohlášení podepsat, je součástí záznamu písemné prohlášení svědka o tom, že pacient odmítá poskytnutí zdravotní péče,“.

• 1. V § 1 odst. 1 se za písmeno i) vkládá nové písmeno j), které zní:

• „j) informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy,“.

Dosavadní písmeno j) se označuje jako písmeno k).

• 1. V § 1 odst. 2 písmeno d) zní:

• „d) záznam o

• 1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků,

• 1. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství, v případě podání transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal,

• 1. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství zdravotnickým zařízením,

• 1. vybavení pacienta zdravotnickými prostředky zdravotnickým zařízením,“.

• 1. V § 1 odst. 2 písm. g) se slova „a data její exspirace“ zrušují.

• 1. V § 1 odst. 2 písmeno h) včetně poznámky pod čarou č. 1a zní:

• „h) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (dále jen „zdravotní výkon“), jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis^1a) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě zdravotnickým zařízením vyžádán,

^1a) Například § 26 odst. 4 a 5, § 27c zákona č. 20/1966 Sb., ve znění zákona č. 548/1991 Sb. a zákona č. 285/2002 Sb., zákon č. 20/1966 Sb., ve znění zákona č. 548/1991 Sb. a zákona č. 285/2002 Sb., zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění zákona č. 228/2005 Sb.“.

• 1. V § 1 odst. 2 písmeno k) zní:

• „k) kopie informací předávaných o pacientovi v listinné formě, popřípadě záznam o jejich předání a stejnopisy posudků,“.

• 1. V § 2 se na konci písmene f) tečka nahrazuje čárkou a doplňuje se písmeno g), které zní:

• „g) záznam informací a údajů nezbytných pro jejich poskytování do Národního zdravotnického informačního systému.“.

• 1. V § 3 odst. 2 se slova „písm. a) až f)“ nahrazují slovy „písm. a) až g)“.

• 1. V § 4 odst. 1 se písmeno e) zrušuje.

Dosavadní písmeno f) se označuje jako písmeno e).

• 1. V § 4 odst. 1 písm. e) se slova „postižených osob“ nahrazují slovem „pacientů“.

• 1. V § 6 odstavec 3 zní:

„(3) Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž nastala skutečnost uvedená v příloze č. 3 k této vyhlášce nebo byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta.“.

• 1. V § 6 odst. 4 se za slovo „dokumentace“ vkládají slova „nebo její části“.

• 1. Za § 6 se vkládá nový § 6a, který zní:

㤠6a

Na zdravotnickou dokumentaci vedenou podle dosavadních právních předpisů se vztahuje skartační řád a skartační plán stanovený v přílohách č. 2 a č. 3 této vyhlášky, s tím, že skartační lhůta počíná běžet dnem 1. ledna 2008.“.

• 1. V příloze č. 1 části 1 písm. b) se za slova „léčivých přípravků“ vkládají slova „, potravin pro zvláštní lékařské účely“.

• 1. V příloze č. 1 části 3 se na konci textu písmene c) zrušuje tečka a doplňují slova „včetně doporučení v posudkové péči,“.

• 1. V příloze č. 1 části 3 se doplňuje písmeno d), které včetně poznámky pod čarou č. 11a zní:

• „d) důvod odmítnutí zdravotní péče nebo nepřijetí do ústavní péče podle zvláštního právního předpisu^11a), jestliže k tomuto odmítnutí nebo nepřijetí došlo.

^11a) § 11 odst. 1 písm. b) a § 24 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.“.

• 1. V příloze č. 1 části 4 bodě A se v písmenu d) za slova „léčivých přípravků“ vkládají slova „, potravin pro zvláštní lékařské účely“.

• 1. V příloze č. 1 části 4 bodě A se v písmenu e) za slovo „včetně“ vkládají slova „ošetřovatelské péče a“ a za slova „léčivých přípravků“ vkládají slova „, potravin pro zvláštní lékařské účely“.

• 1. V příloze č. 1 části 4 bodě B se v písmenu c) za slova „léčivých přípravků“ vkládají slova „, potravin pro zvláštní lékařské účely“.

• 1. V příloze č. 1 část 5 zní:

• „5. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍHO VÝKONU

A. Písemný souhlas obsahuje:

• 1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu,

• 1. poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují,

• 1. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení předpokládat; v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,

• 1. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů,

• 1. zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle bodů 1 až 4 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,

• 1. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl; nemůže-li se pacient podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil.

B. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas. Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.

C. Pro odvolání písemného souhlasu se použijí části A a B této přílohy přiměřeně.“.

• 1. V příloze č. 1 část 6 zní:

• „6. PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ ZDRAVOTNÍHO VÝKONU

A. Prohlášení, popřípadě záznam podle § 1 odst. 1 písm. i), obsahuje:

• 1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu,

• 1. údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta,

• 1. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodů 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,

• 1. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá,

• 1. místo, datum, hodina a podpis pacienta,

• 1. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,

• 1. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.

B. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vyplývat, že příslušné informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí zdravotního výkonu. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení, popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.“.

• 1. V příloze č. 1 části 7 písmeno a) zní:

• „a) určení osob, kterým lze informace sdělit, včetně rozsahu informací,“.

• 1. V příloze č. 1 části 8 bodě B písmeno b) zní:

• „b) údaje o pracovním zařazení posuzované osoby, druhu práce, režimu práce a zdravotních a bezpečnostních rizicích práce, za kterých je vykonávána, a míře těchto rizik,“.

• 1. V příloze č. 1 se pod nadpis části 9 vkládá text „Dokumentaci zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní akci, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě A se na konci písmene d) doplňují slova „a údaje potřebné k určení místa zásahu,“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě A písmeno e) zní:

• „e) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě A písmeno h) zní:

• „h) čas příjezdu, místo zásahu a čas zahájení zásahu,“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě A písmeno i) zní:

• „i) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení,“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě B se na konci textu písmene c) doplňují slova „k výjezdu“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě B písm. e) se slovo „skupiny“ nahrazuje slovy „výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě B se písmeno h) zrušuje.

Dosavadní písmena i) a j) se označují jako písmena h) a i).

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě B písmeno h) zní:

• „h) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení,“.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bodě B písm. j) se slova „osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní péči poskytovali a“ zrušují.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bod C včetně poznámky pod čarou č. 12a zní:

„C. Identifikační a třídící karta obsahuje:

• a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),

• b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,

• c) čas vytřídění pacienta,

• d) pracovní diagnózu,

• e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,

• f) druh transportu v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zvláštního právního předpisu,^12a)

• g) stav životně důležitých funkcí (stav vědomí podle GCS, krevní tlak a pulsová a dechová frekvence) a graficky znázorněná lokalizace poranění,

• h) záznam léčby – podané léčivé přípravky, popřípadě provedení dekontaminace,

• i) stupeň naléhavosti odsunu.

^12a) Vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů.“.

• 1. V příloze č. 1 se v části 9 bod D zrušuje.

Dosavadní část 9 bod E se označuje jako část 9 bod D.

• 1. V příloze č. 1 části 9 bod D zní:

„D. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje:

• a) jedinečné registrační číslo pacienta,

• b) prioritu odsunu,

• c) čas předání pacienta odsunovému prostředku.“.

• 1. V příloze č. 1 části 11 písm. b) se na konci bodu 2 doplňují slova „včetně poučení pacienta,“.

• 1. V příloze č. 1 části 11 písm. c) bodě 2 se slova „poslední podání léčivých přípravků“ nahrazují slovy „posledním podání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely“.

• 1. V příloze č. 1 části 11 se na konci písmene c) doplňuje závěrečná věta „Ošetřovatelská propouštěcí zpráva se nevypracovává, je-li o propuštění pacienta z ústavní péče vypracována propouštěcí zpráva podle bodu 4 této přílohy.“.

• 1. V příloze č. 2 nadpis článku 1 zní: „ZÁSADY VYŘAZOVÁNÍ DOKUMENTŮ“.

• 1. V příloze č. 2 čl. 1 odstavec 1 zní:

„(1) Vyřazováním zdravotnické dokumentace se rozumí posuzování a plánovitý výběr zdravotnické dokumentace, která je nadále pro poskytování zdravotní péče nepotřebná. Při tomto výběru se rozhoduje o tom, zda zdravotnická dokumentace bude po uplynutí skartační lhůty vyřazena z evidence a navržena ke zničení.“.

• 1. V příloze č. 2 čl. 1 odstavec 5 zní:

„(5) Odborný dohled nad provedením skartace ve zdravotnických zařízeních provádí skartační komise. Členy skartační komise, které jmenuje a odvolává provozovatel zdravotnického zařízení nebo jím určený vedoucí zaměstnanec tohoto zdravotnického zařízení, jsou zdravotničtí pracovníci.“.

• 1. V příloze č. 2 čl. 1 se doplňuje odstavec 6, který zní:

„(6) V případě zdravotnického zařízení, které má méně než 5 zdravotnických pracovníků nebo jiných odborných pracovníků, se skartační komise nezřizuje a za řádné provedení skartačního řízení odpovídá provozovatel zdravotnického zařízení.“.

• 1. V příloze č. 2 čl. 3 větě první se slovo „A,“ zrušuje.

• 1. V příloze č. 2 čl. 3 se dosavadní text označuje jako odstavec 1 a písmeno a) se zrušuje.

Dosavadní písmena b) a c) se označují jako písmena a) a b).

• 1. V příloze č. 2 čl. 3 písm. b) se slova „; části zdravotnické dokumentace bez trvalé hodnoty se navrhnou k vyřazení a zničení, části zdravotnické dokumentace nadále potřebné k zajištění zdravotní péče se prodlouží skartační lhůta nejméně o 5 let“ zrušují.

• 1. V příloze č. 2 čl. 3 se doplňuje odstavec 2, který zní:

„(2) Skartační lhůta zdravotnické dokumentace může být prodloužena vždy nejméně o 5 let, pokud je zdravotnická dokumentace nebo její část nadále potřebná k zajištění zdravotní péče.“.

• 1. V příloze č. 2 čl. 4 odst. 2 se slova „skupiny „A“ a do“ nahrazují slovy „skupiny „V“ a do“.

• 1. V příloze č. 2 čl. 4 odst. 3 ve větě první se slovo „vyřazení“ nahrazuje slovy „posouzení ve skartačním řízení“ a věta třetí se zrušuje.

• 1. V příloze č. 2 čl. 5 odst. 2 se věta druhá zrušuje.

• 1. V příloze č. 2 čl. 6 se odstavec 3 zrušuje.

• 1. V příloze č. 3 se v uvozující větě za slovo „dokumentace“ doplňují slova „nebo jejích částí“.

• 1. V příloze č. 3 bodě 7 písmeno b) zní:

• „b) – V

5 let od data uznání ohrožení nemocí z povolání, nebo 5 let od úmrtí osoby ohrožené nemocí z povolání, pokud dále není stanoveno jinak,“.

• 1. V příloze č. 3 bodě 7 písm. c) se slova „10 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zvláštního právního předpisu do kategorie“ nahrazují slovy „5 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zvláštního právního předpisu do kategorie prvé nebo“ a slova „10 let od úmrtí“ se nahrazují slovy „5 let od úmrtí“.

• 1. V příloze č. 3 bodě 7 písm. d) se skartační znak „S“ nahrazuje skartačním znakem „V“, slova „40 let“ se nahrazují slovy „10 let“, za slovo „předpisu“ se vkládají slova „, pokud dále není stanoveno jinak,“ a za slovo „podmínek“ se vkládají slova „, jejich míru“.

• 1. V příloze č. 3 bodě 7 se za písmeno d) vkládá nové písmeno e), které včetně poznámky pod čarou č. 14a zní:

• „e) – V