Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

§ 1

Předmět právní úpravy

Tato vyhláška stanoví

• a) obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace,

• b) způsoby zpracování zdravotnické dokumentace,

• c) pacientský souhrn a další části zdravotnické dokumentace, které lze prostřednictvím Národního kontaktního místa předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie,

• d) lhůty pro provádění záznamů a autorizaci zdravotnické dokumentace,

• e) dobu uchování zdravotnické dokumentace a

• f) postup při vyřazování zdravotnické dokumentace.

Obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace

§ 2

Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi, a to

• a) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou

• 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele, jde-li o fyzickou osobu,

• 1. v případě právnické osoby obchodní firma nebo název a adresa sídla, v případě právnické osoby se sídlem mimo území České republiky také místo usazení závodu nebo organizační složky závodu právnické osoby na území České republiky,

• 1. identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,

• 1. adresa místa poskytování zdravotních služeb,

• 1. název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení poskytovatele takto členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“),

• b) identifikační a kontaktní údaje pacienta, kterými jsou

• 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení pacienta,

• 1. datum narození, případně rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění a kód zdravotní pojišťovny, číslo a druh identifikačního dokladu; informace o čísle a druhu identifikačního dokladu se neuvádí u dětí, kterým nebyl doklad vydán, a u osob omezených na svobodě,

• 1. adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky, a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky také adresa bydliště mimo území České republiky, je-li takový údaj znám,

• 1. adresa pro doručování, pokud není totožná s adresou podle bodu 3, a pokud je pacientem sdělena,

• 1. telefonní číslo, adresa elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud jsou pacientem sděleny,

• 1. identifikátor pacienta,

• c) pohlaví pacienta určené po narození,

• d) jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který provedl záznam do zdravotnické dokumentace; to neplatí v případě poskytovatele, který je fyzickou nebo právnickou osobou a který provádí záznamy do zdravotnické dokumentace jako jediná osoba v rámci poskytovatele,

• e) datum a čas poskytnutí neodkladné zdravotní péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta,

• f) v případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče

• 1. datum a čas přijetí pacienta do péče a datum a čas ukončení péče o pacienta,

• 1. informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu,

• 1. datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo

• 1. datum a čas úmrtí pacienta, došlo-li k úmrtí při poskytování jednodenní nebo lůžkové péče,

• g) informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, včetně anamnestických údajů potřebných pro poskytování zdravotních služeb a pro vypracování posudků pro účely sociálního zabezpečení,

• h) informace o tom, zda jde o pacienta s omezenou svéprávností tak, že má omezenou způsobilost posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, a rozsah tohoto omezení,

• i) identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka pacienta nebo jiné osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta, identifikační a kontaktní údaje důvěrníka nebo podpůrce pacienta,

• j) identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele pacienta v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie, pokud jsou poskytovateli známy,

• k) u pacienta se zdravotním postižením informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá,

• l) u pacienta a zákonného zástupce se sluchovým postižením, kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením nebo těžkými komunikačními problémy zapříčiněnými zdravotními důvody informace o formách komunikace, které pacient preferuje, a o poskytovatelem zvolené formě komunikace s pacientem,

• m) údaj o dorozumívacím jazyku pacienta, pokud je odlišný od českého nebo slovenského jazyka, a o poskytovatelem zvoleném způsobu nebo prostředku komunikace,

• n) u osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné^1) záznam o vykonávané činnosti,

• o) informace o užívání návykových látek a o provedení krátké intervence podle zákona o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek^2),

• p) informace o tom, že pacient je držitelem řidičského průkazu,

• q) informace o tom, že pacient je držitelem zbrojního průkazu,

• r) informace o tom, že pacient je osobou se zdravotním postižením podle jiného právního předpisu^3),

• s) u pacienta ve výkonu ochranného léčení v ústavní formě

• 1. záznam o individuálně stanovených rizicích a protektivních faktorech podkládajících jeho společenskou nebezpečnost a záznam o jejich pravidelném přehodnocování, a to alespoň jednou každých 6 měsíců,

• 1. zprávy o průběhu ochranného léčení zpracované poskytovatelem pro soud.

§ 3

(1) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje

• a) pracovní závěry a konečnou diagnózu,

• b) doporučení dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních služeb, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,

• c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb,

• d) záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález,

• e) záznam o

• 1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dávkování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků^4),

• 1. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně podaného množství; v případě podání transfuzního přípravku jednoznačné evidenční číslo transfuzního přípravku, včetně kódu identifikujícího zařízení transfuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnického pracovníka v případě zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě identifikátor zdravotnického pracovníka, který transfuzní přípravek podal,

• 1. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely, včetně uvedení jejich množství, nebo zdravotnickými prostředky,

• f) záznam o aplikaci lidských tkání a buněk^5) pacientovi, včetně data provedení, uvedení označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt propouštělo do oběhu,

• g) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně druhu dopravního prostředku; za takový záznam se považuje i stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě,

• h) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté léčebně rehabilitační péči,

• i) záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování,

• j) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis^6) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán,

• k) záznam o souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a o způsobu jeho poskytnutí v případě pacienta nebo zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením,

• l) záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb,

• m) záznam o poskytnutí neodkladné péče bez souhlasu, který obsahuje záznam o indikaci neodkladné péče, včetně uvedení konkrétního důvodu a účelu poskytnutí této péče a postoje pacienta k jejímu poskytnutí,

• n) záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu^7), který obsahuje

• 1. záznam o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace,

• 1. čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu,

• 1. v případě hospitalizace pacienta bez souhlasu podle § 38 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách popis ohrožení a uvedení mírnějších postupů, jejichž použití bylo zvažováno, a důvodu, proč nebyly použity, případně proč nebyly účinné, pokud byly použity,

• 1. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace bez souhlasu a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace bez souhlasu,

• 1. jméno, popřípadě jména, příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který hospitalizaci pacienta bez souhlasu indikoval,

• 1. záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat^8),

• 1. písemný dodatečný souhlas s hospitalizací, byl-li takový souhlas udělen^9),

• o) záznam o použití omezovacích prostředků^10) vůči pacientovi, který obsahuje

• 1. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení, včetně popisu ohrožení, za účelem jehož odvrácení byl omezovací prostředek použit, a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také musí vyplývat, jaký mírnější postup byl neúspěšně použit nebo proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,

• 1. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,

• 1. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,

• 1. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,

• 1. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,

• 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,

• 1. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,

• 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku ukončil,

• 1. záznam o datu, čase a způsobu informování pacienta o důvodech použití omezovacího prostředku,

• 1. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat^11),

• 1. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích prostředků, byl-li takový souhlas vysloven,

• p) záznam o uplatnění dohledu příslušníka Vězeňské služby a jeho formě v případě poskytování zdravotních služeb osobám ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence a osobám omezeným na svobodě,

• q) stejnopisy lékařských posudků; to se netýká posudků pro účely sociálního zabezpečení,

• r) v případě poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb také žádanku vystavenou jiným poskytovatelem,

• s) záznam o provedení a průběhu konzilia, včetně identifikačních údajů poskytovatele nebo zdravotnického pracovníka, který se na konziliu podílel,

• t) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo, včetně záznamu o pořízení kopie nebo výpisu ze zdravotnické dokumentace, pokud byly pořízeny, záznam o zapůjčení^12) zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k zapůjčení došlo,

• u) záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, výsledek posuzování zdravotního stavu v době jejího trvání, údaje o stanoveném režimu dočasně práce neschopného pojištěnce a jeho změnách, záznam o započetí potřeby ošetřování nebo péče a jeho délce; záznam o potřebě dlouhodobého ošetřovného včetně záznamu o vystavení odpovídajících rozhodnutí a potvrzení, o událostech souvisejících se vznikem nároku na peněžitou pomoc v mateřství a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství, ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede poskytovatel, který pacienta vedl v evidenci dočasně práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného poskytovatele nebo převzat od jiného poskytovatele, je obsahem zdravotnické dokumentace také záznam o dni jeho předání nebo převzetí,

• v) záznamy lékaře orgánu nemocenského pojištění související s kontrolou posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a dlouhodobého ošetřovného,

• w) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb,

• x) záznam o podezření lékaře na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě, o přijatých opatřeních a o splnění oznamovací povinnosti v souladu s příslušnými právními předpisy^13),

• y) záznam o podezření lékaře na oběť násilí a o přijatých opatřeních, který obsahuje

• 1. popis událostí, zacházení a následných fyzických i psychických projevů, jak je udává pacient,

• 1. záznam o objektivním nálezu s podrobným popisem zranění či jiných známek násilí a jejich umístění na těle, pokud možno včetně barevných fotografií,

• 1. záznam o přijatých opatřeních,

• z) záznam o zjištění skutečností, které vypovídají o tom, že pacient, který je osobou omezenou na svobodě, mohl být podroben špatnému zacházení.

(2) Požadavky na obsah a náležitosti jednotlivých částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha č. 1 k této vyhlášce. Jednotlivé části zdravotnické dokumentace vždy obsahují i údaje a informace podle § 2 písm. a), b) a d), pokud není v příloze č. 1 stanoveno jinak.

(3) Zdravotnická dokumentace poskytovatele, který rozhodl o vedení pacientského souhrnu, také obsahuje údaje a záznamy, které jsou podstatné pro vedení pacientského souhrnu, a to v rozsahu stanoveném v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 4

(1) Zdravotnická dokumentace dále obsahuje

• a) zprávy z vyšetření včetně laboratorních ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, operační protokol, anesteziologický záznam,

• b) informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, případně sociálních služeb, které si o pacientovi předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb,

• c) v případě lůžkové péče epikrízu a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů; epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc,

• d) v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie^14), výsledky biologických expozičních testů, dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance a dále písemné informace o dosavadním zdravotním stavu nebo o jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,

• e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů^15), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů,

• f) záznamy o výskytu nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení včetně identifikace klinického hodnocení EU číslem studie nebo použití zdravotnického prostředku v rámci klinické zkoušky a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle jiného právního předpisu^16),