Besluit van de Autoriteit Consument en Markt van 26 maart 2014, met nummer P_500195/9.O93 tot vaststelling van het formulier voor het indienen van een aanvraag voor geschilbeslechting op grond van artikel 51 van de Elektriciteitswet 1998 of artikel 19 van de Gaswet (ACM Formulier geschilbeslechting energie)

Gelet op artikel 4:4 van de Algemene wet bestuursrecht;

Besluit:

Artikel 1

Het formulier voor het indienen van een aanvraag voor geschilbeslechting op grond van artikel 51 van de Elektriciteitswet 1998 of artikel 19 van de Gaswet wordt vastgesteld overeenkomstig de bij dit besluit behorende bijlage. Dit formulier is ook op de website van de Autoriteit Consument en Markt beschikbaar.

Artikel 2

Het Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit van 15 november 2011 tot vaststelling van het formulier voor het indienen van een aanvraag voor geschilbeslechting op grond van artikel 51 van de Elektriciteitswet 1998 of artikel 19 van de Gaswet (Stcrt. 2011, nr. 21241) wordt ingetrokken.

Artikel 3

Dit besluit treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin het wordt geplaatst.

Artikel 4

Dit besluit wordt aangehaald als: ACM Formulier geschilbeslechting energie.

Bijlage. Bij ACM Formulier geschilbeslechting energie

Aanvraagformulier geschilbeslechting Energie

1. Gegevens van de aanvrager

Naam....... 0 Man 0 Vrouw

Postadres .......

Postcode....... Plaats.......

Telefoon (.......) .......

Fax (.......) ......

E-mail.......

EAN- code1EAN-code is de unieke code van uw aansluiting elektriciteit of gas. Deze kunt u vinden op uw jaarafrekening of opvragen bij uw energieleverancier of netbeheerder........

2. Gegevens van de (eventuele) gemachtigde

Tijdens de geschilprocedure bij ACM kunt u er voor kiezen u te laten vertegenwoordigen door iemand anders. In dat geval dient u deze persoon te machtigen namens u op te treden. Deze machtiging dient u bij deze aanvraag als bijlage mee te sturen.

Heeft u een advocaat ingeschakeld? Dan hoeft u geen machtiging mee te sturen.

Indien een bedrijf een aanvraag indient, dan dient u de gegevens in te vullen van degene die het bedrijf in de procedure bij ACM vertegenwoordigt. Ook voegt u een uittreksel van de Kamer van Koophandel van het bedrijf bij, en eventueel andere stukken waaruit blijkt dat degene die het bedrijf vertegenwoordigt bij ACM hiertoe bevoegd is.

Dient u een aanvraag in namens een publiekrechtelijke rechtspersoon? Dan dient u stukken mee te sturen waaruit blijkt dat degene die het bestuursorgaan vertegenwoordigt hiertoe expliciet gemandateerd is, zoals bijvoorbeeld het mandaatbesluit.

ACM stuurt, in het geval van een gemachtigde, brieven naar het adres van de gemachtigde en niet naar de aanvrager. Daarom dient u het adres van de gemachtigde hieronder in te vullen.

Gemachtigde /vertegenwoordiger/ gemandateerde

Naam.......0 Man 0 Vrouw

Functie.......

Postadres.......

Postcode .......Plaats.......

Telefoon (.......) .......

Fax (.......) .......

E-mail.......

3. Gegevens van de betrokken netbeheerder

Naam bedrijf

Contactpersoon ....... 0 Man 0 Vrouw

Functie.......

Postadres.......

Postcode ....... Plaats .......

Telefoon ()

Fax ()

E-mail.......

4. Gegevens over het geschil

Geef aan de hand van de volgende vragen een beschrijving van het geschil en vermeld de relevante feiten en data.

5. Vertrouwelijkheid van uw gegevens

U verstrekt uw gegevens aan ACM om geschilbeslechting aan te vragen. ACM gaat ervan uit dat u met het indienen en ondertekenen van deze aanvraag toestemming geeft aan ACM om deze gegevens aan uw netbeheerder te geven. Dit is namelijk nodig om het geschil te kunnen beslechten. Of, als dat nodig is, op een later tijdstip aan de rechter, het College van Beroep voor het bedrijfsleven. Ook gaat ACM ervan uit dat uw toestemming ook geldt voor de gegevens die u op een later moment nog zult verstrekken.

Als u vindt dat dit aanvraagformulier of de stukken die u meestuurt niet aan uw netbeheerder mogen worden gegeven, dan moet u dit bij deze aanvraag aangeven. Geef daarbij duidelijk aan welke gegevens vertrouwelijk zijn en waarom. ACM beoordeelt de verklaring die u geeft bij uw verzoek om vertrouwelijkheid. Het is dus niet zo dat ACM uw verzoek om vertrouwelijkheid altijd erkent.

ACM publiceert haar besluiten op haar website. Op dat moment vraagt ACM u nogmaals welke gegevens vertrouwelijk zijn en dus niet op de website gezet mogen worden

6. Overzicht van de bijlagen die meegestuurd moeten worden met de aanvraag

Controleert u bij verzending of de volgende documenten zijn bijgevoegd:

7. Handtekening van de aanvrager

Naam aanvrager:

Handtekening:

Datum ...... Plaats......

8. Handtekening gemachtigde

Naam gemachtigde

Handtekening

Datum ....... Plaats .......

Dit formulier met bijlagen kunt u zenden aan:

Autoriteit Consument & Markt

T.a.v. de Geschilcoördinator energie

Postbus 16326

2500 BH Den Haag

Dit besluit zal met bijlage in de Staatscourant worden geplaatst.