LegalizeInformatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016
december 2014
het informatiemodel ligt bij de NZa ter inzage
Vooraf
Zorgverzekeraars leveren jaarlijks vóór 1 juli hun uitvoeringsverslag aan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het voorliggende informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 dient op grond van artikel 3.1 van de Regeling Zorgverzekering als leidraad voor de inrichting van dit uitvoeringsverslag.
De NZa wil de beweging maken naar meer principle based toezicht; dus minder detail in de (verantwoordings)voorschriften. De voorlopig positieve resultaten uit het vereveningsonderzoek Zvw 2013 bieden hiervoor op dit moment in elk geval voor de controletaken de ruimte. Uit dit onderzoek is gebleken dat zorgverzekeraars hun controletaken in het algemeen op een voldoende niveau hebben gebracht. De NZa zet in op een meer principle based uitwerking van de normenkaders voor formele controle, materiele controle, gepast gebruik en fraude. Dit zal in beginsel ook leiden tot een meer principle based verantwoording over deze onderwerpen in het uitvoeringsverslag Zvw. De hiervoor genoemde normenkaders worden opgenomen in de Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars, die de NZa momenteel aan het actualiseren is. De NZa streeft ernaar om de geactualiseerde Nadere Regeling zo spoedig mogelijk in het eerste kwartaal van 2015 te publiceren.
Mede op verzoek van veldpartijen brengt de NZa het informatiemodel dit keer eerder uit dan in voorgaande jaren. Op dit moment zijn de verantwoordingsconsequenties van een aantal wijzigingen in 2015 echter nog niet duidelijk. Zo kan aanname van het wetsvoorstel tot wijziging van artikel 13 Zvw leiden tot aanvullende verantwoordingseisen ten aanzien van het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. Daarnaast is het mogelijk dat uit de overheveling van verstrekkingen van de AWBZ naar de Zvw in het kader van de herziening van de langdurige zorg, nadere aandachtspunten voor de verantwoording in het uitvoeringsverslag voortvloeien. Indien dit het geval is brengt de NZa in de loop van 2015 een Addendum op het voorliggende informatiemodel uit.
1. Inleiding
1.1. Inleiding
De zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting van het Uitvoeringsverslag (UV)1.Het is toegestaan het Informatiemodel Maatschappelijk Verslag van Zorgverzekeraars Nederland te hanteren. Het Informatiemodel UV NZa wordt hierin opgenomen. zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.
1.2. Informatiemodel UV Zvw 2015
Het informatiemodel UV Zvw 2015 is opgenomen in onderstaande tabel.
In de hoofdstukken 2 tot en met 5 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. Bijlage 1 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle hoofdstukken en de bijlage samen vormen integraal het informatiemodel UV Zvw 2015.
Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.
1.3. Wijzigingen ten opzichte van Informatiemodel UV 2014
De NZa wil de beweging maken naar meer principle based toezicht; dus minder detail in de (verantwoordings)voorschriften. De voorlopig positieve resultaten uit het vereveningsonderzoek Zvw 2013 bieden hiervoor op dit moment in elk geval voor de controletaken de ruimte. Uit dit onderzoek is gebleken dat zorgverzekeraars hun controletaken in het algemeen op een voldoende niveau hebben gebracht. De NZa zet in op een meer principle based uitwerking van de normenkaders voor formele controle, materiele controle, gepast gebruik en fraude. Dit zal in beginsel ook leiden tot een meer principle based verantwoording over deze onderwerpen in het uitvoeringsverslag Zvw. De hiervoor genoemde normenkaders worden opgenomen in de Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars3.Nadere Regel TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars., die de NZa momenteel aan het actualiseren is. De NZa streeft ernaar om de geactualiseerde Nadere Regeling zo spoedig mogelijk in het eerste kwartaal van 2015 te publiceren.
Het informatiemodel UV Zvw 2015 is op de volgende punten gewijzigd:
1.4. Mededeling in Staatscourant
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 16 december 2014 het ‘Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016’ vastgesteld. Dit informatiemodel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2015. U kunt dit Informatiemodel raadplegen op www.nza.nl.
2. Profiel zorgverzekeraar/ organisatiestructuur
2.1. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden)8.Als u als zorgverzekeraar werkzaamheden uitbesteedt, blijft u integraal verantwoordelijk voor de uitgevoerde werkzaamheden. Ook wanneer de zorgverzekeraar de plicht heeft om zorg te leveren en deze inkoopt bij zorgaanbieders is er sprake van uitbestede werkzaamheden. Dit valt onder de zorgplicht van zorgverzekeraars en de informatie hierover wordt uitgevraagd in paragraaf 5.2 (Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht)).
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.
3. Corporate governance
3.1. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur
De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:
3.2. Expliciete verantwoording over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap van ZN
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap, specifiek:
3.3. Expliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw en privacy
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van:
naleving motiveren).
4. Consumentenbelang
4.1. Informatieverstrekking aan verzekerden
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden geïnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.
Informatieverstrekking op nota’s medisch specialistische zorg
De zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij vorm heeft gegeven aan de uitbreiding van de te vermelden informatie op de nota’s voor medisch specialistische zorg per 1 juni 2014.
De zorgverzekeraar geeft aan of en zo ja op welke wijze hij verzekerden betrekt bij het controleren van declaraties (zo nee: waarom niet), en op welke wijze vragen over de zorgnota worden afgehandeld (beantwoord de zorgverzekeraar deze zelf of worden verzekerden doorgestuurd naar de zorgaanbieder).
Transparantie budgetpolissen
De zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij potentiele verzekerden duidelijkheid verschaft over:
4.2. Invloed van verzekerden9.Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. Daarbij gaat het om de invloed van verzekerden op het beleid van de zorgverzekeraar, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid. De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.
4.3. Afhandeling van klachten en geschillen
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende punten:
5. Naleving wettelijke verplichtingen
5.1. Toegang tot de verzekering (acceptatieplicht/ verbod op premiedifferentiatie)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten:
5.2. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:
5.3. Betaalbaarheid zorgstelsel
5.4. Overige wettelijke verplichtingen (4.d.)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:
Bijlage 1. Bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag
Deze bestuursverklaring stuurt u met het uitvoeringsverslag 2015 en het bijbehorende rapport van bevindingen van de accountant, ingevuld en ondertekend aan de NZa.
Standaardtekst voor de bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag
| Bestuursverklaring |
|---|
| Het bestuur van ................................................................... (statutaire naam zorgverzekeraar) verklaart dat de informatie in het uitvoeringsverslag Zvw 2015 juist is en niet strijdig is met andere beschikbare informatie 20. De zorgverzekeraar heeft documentatie ter inzage beschikbaar zodat het uitvoeringsverslag en de totstandkoming ervan verifieerbaar is door de NZa. Ondertekening door bestuur Naam: ................................................................... Datum: .................................................. Plaats: .......................................................... Handtekening: .................................................................... |
20 Te denken valt aan managementinformatie, andere verantwoordingen en uitgevoerde audits.
Bron: NZa
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.