Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2016

Vooraf

In dit ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2016’ (verder: protocol) geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorschriften voor de controle en het onderzoek Zorgverzekeringswet (Zvw) naar:

De belangrijkste wijzigingen in het Protocol zijn:

De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit Protocol bekend moeten worden gemaakt, als gevolg van het moment van uitbrengen van dit protocol.

Dit protocol wordt gepubliceerd in de Staatscourant

1. Uitgangspunten

1.1. Opzet protocol

Dit protocol maakt voor zover dit betrekking heeft op de zorgverzekeraar integraal onderdeel uit van de NZa Nadere Regel TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars.

Dit protocol bestaat uit een algemeen deel (hoofdstuk 1), deel A werkzaamheden accountant (hoofdstuk 2 tot en met 9) en deel B normenkaders zorgverzekeraar (hoofdstuk 10).

Hoofdstuk 1 geeft algemene uitgangspunten van het onderzoek weer die zowel van toepassing zijn voor de accountant en/of de zorgverzekeraars

Deel A geeft de kaders voor de door de accountant uit te voeren controle en onderzoek naar de financiële verantwoordingen en het uitvoeringsverslag welke opgeleverd moeten worden in 2016 en de accountantsproducten die hieruit voortvloeien.

Deel B geeft normen waaraan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële controles, gepast gebruik en fraudeonderzoek moeten voldoen.

1.2. Voorschriften accountant en zorgverzekeraar

Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het opstellen van de verantwoordingen voor de risicoverevening, in overeenstemming met onder andere de relevante bepalingen Zvw, het protocol en de inrichtingsvoorschriften zoals opgenomen in het Handboek Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet / Instructies Zorginstituut Nederland ‘Aanlevering gegevens Zvw met accountantsproduct 2016 (hierna ‘Handboek’). De aangeleverde verantwoordingen moeten juist zijn. De zorgverzekeraar heeft een dossier opgebouwd waarin is aangegeven:

De grondslag voor de werkzaamheden van de accountant ligt vast in de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw (Stcrt. 2011, 16555) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

In artikel 2 lid 2 van de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw is geregeld welke gegevens en accountantsproducten de zorgverzekeraars wanneer moeten aanleveren. Concreet betreft dit de controleverklaring bij de jaarstaat Zvw onderdeel A en de assurance-rapporten bij diverse gegevensbestanden. Zie hiervoor hoofdstuk 3 tot en met 9 van dit protocol.

In overeenstemming met artikel 27 Wmg kan de NZa regels stellen met betrekking tot de inhoud en inrichting van het accountantsverslag, bedoeld in artikel 38 van de Zvw en het daaraan ten grondslag liggende onderzoek. Concreet betreft dit het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant bij het uitvoeringsverslag van de zorgverzekeraar. Zie hiervoor hoofdstuk 10 van dit protocol.

1.3. Rolverdeling Zorginstituut Nederland en NZa

Het Zorginstituut geeft als uitvoerder van de risicoverevening voorschriften voor de verantwoording door de zorgverzekeraar over de vereveningsinformatie via het Handboek.

De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde vereveningsinformatie is daar onderdeel van.

De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen over de controles die zorgverzekeraars moeten uitvoeren3Zie ook de NZa Nadere Regel TH/NR-001 Regeling controle en administratie zorgverzekeraars.. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen over de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.

De NZa stelt een review in naar de werkzaamheden van de accountants en verricht ook eigen (verdiepend) onderzoek. Het onderzoek van de NZa is onder meer gericht op het controleproces op de declaraties van kosten van prestaties, het proces van de verzekeringsplicht, het proces structurele maatregelen wanbetalers en de juistheid van verantwoordingen. De NZa rapporteert de uitkomsten van het onderzoek per zorgverzekeraar aan het Zorginstituut en aan de betreffende individuele zorgverzekeraar.

Het Zorginstituut betrekt deze rapporten bij de uitvoering van de verevening.

1.4. Definities en beroepsvoorschriften

Volgens de Schrijfwijzer Accountantsprotocollen van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) moeten definities, voor zover niet vastgelegd in de wet- en regelgeving of algemeen bekend, in het controleprotocol worden uitgewerkt. De NZa gaat ervan uit dat algemeen bekende accountantstermen, zoals review of controleverklaring, bij de gebruiker van dit protocol bekend zijn. Waar in dit rapport gesproken wordt over accountant, wordt bedoeld de externe accountant4Hierbij is het mogelijk dat de externe accountant gebruik maakt van de werkzaamheden van de interne accountant, mits de externe accountant vaststelt dat hierop gesteund kan worden.. Als de interne accountant van de zorgverzekeraar het accountantsproduct afgeeft wordt in dat geval de interne accountant bedoeld (zie ook paragraaf 1.10 Inzet interne accountant).

De accountant dient zich bij zijn werkzaamheden te laten leiden door voorschriften van de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

In dit protocol is sprake van drie soorten accountantsopdrachten:

1.5. Procedures en aanleverschema

1.5.1. Overzicht verantwoordingsdocumenten en aanleverdata

Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zorginstituut moeten worden verzonden.

1 Deze datum zal nader bekend worden gemaakt.

2 Het heeft de voorkeur van de NZa dat het uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke uiterlijke aanleverdatum is voor 1 juli.

Bron: NZa/Zorginstituut

1.5.2. Procedures review werkzaamheden accountant

De NZa verricht een review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden, omdat de NZa een bestuurlijk oordeel geeft per verantwoording. Voor de review neemt de NZa kennis van de verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview. De review heeft niet als doel een oordeel te geven over de kwaliteit van de werkzaamheden van de accountant. Bij het onderzoek betrekt de NZa naast de review ook signalen, eigen verdiepend onderzoek, signalen van het Zorginstituut, bevindingen uit landelijke cijferbeoordelingen, inleesverslagen van het Zorginstituut en andere aspecten met betrekking tot de uitvoering van de Zvw. Daarom volstaat de NZa bij het onderzoek niet alleen met review van de werkzaamheden van de accountant. De NZa benadrukt dat de zorgverzekeraar ook benaderd wordt tijdens het onderzoek door de NZa.

Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen zorgverzekeraars en accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Deze gegevens en inlichtingen moeten duidelijk, stellig en zonder voorbehoud, binnen de daartoe gestelde termijn, worden verstrekt. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor is het nodig om bepaalde stukken uit het accountantsdossier digitaal op te vragen c.q. te kopiëren. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

De NZa kan over de uitkomsten van de review aan de (interne) accountant rapporteren via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum. Het memorandum heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de accountantswerkzaamheden. De NZa wil vaststellen van welke werkzaamheden van de accountant gebruik gemaakt kan worden. Op basis van het Samenwerkingsconvenant tussen de AFM en de NZa van januari 2014 deelt de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM. De AFM betrekt deze informatie vervolgens bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.

De zorgverzekeraar is het ‘toezicht object’ en niet de externe accountant. Het belangrijkste product van het onderzoek door de NZa is het rapport aan de zorgverzekeraar. De externe accountant is een belangrijke schakel in de beoordeling van de verantwoordingsproducten en de controleprocessen van de zorgverzekeraar door de NZa. Zoals eerder is aangegeven onder het kopje ‘review’ betrekt de NZa bij het onderzoek naast de review op de dossiers van de accountant diverse andere bronnen. Voor een goede toegang tot en afstemming met de zorgverzekeraar is de locatie bij de zorgverzekeraar het meest efficiënt. De review vindt in verband met bovengenoemde redenen in de regel plaats bij de zorgverzekeraar5De Autoriteit Financiële Markten (AFM) heeft aangegeven dat op grond van artikel 11, vierde lid, Besluit toezicht accountantsorganisaties (Bta) een accountantsorganisatie ervoor dient te zorgen dat externe accountants hun controledossiers binnen twee maanden na ondertekening van de controleverklaring afsluiten. Deze norm moet volgens de AFM niet zodanig worden geïnterpreteerd dat dit betekent dat dossiers het pand niet mogen verlaten. Dit verbod volgt niet uit Wet toezicht accountantsorganisaties (Wta)/Bta wetgeving en naar het oordeel van de AFM zijn er geen belemmeringen voor accountantskantoren om dossiers gedurende een bepaalde periode op locatie van de zorgverzekeraar in een afgesloten kast te bewaren.. Wel wordt in verband met de ‘single audit gedachte’ zoveel als mogelijk gebruik gemaakt van de verrichte werkzaamheden van de accountant. Maar zoals eerder vermeld verricht de NZa voor de oordeelsvorming ook zelf verdiepend onderzoek. De accountantsdossiers zullen naar verwachting (wegens de andere rol) niet altijd voldoende informatie bevatten, benodigd voor het toezicht op de rechtmatige uitvoering

De NZa gaat er vanuit dat een week na afgifte van de accountantsproducten het accountantsdossier beschikbaar is voor de review door de NZa.

1.5.3. Individuele rapporten en samenvattend rapport rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet

De NZa rapporteert de bevindingen over de uitkomsten van het onderzoek. Bij concerns wordt in de regel volstaan met één rapport per concern, waarin indien nodig onderscheid wordt gemaakt per zorgverzekeraar. Het concept-rapport wordt aan de zorgverzekeraar voorgelegd voor een hoorprocedure. De zorgverzekeraar wordt in de gelegenheid gesteld binnen de gestelde termijn een schriftelijke reactie geven op het aangeboden conceptrapport. De Raad van Bestuur van de NZa stelt de definitieve versie van het individuele rapport vast. De NZa stuurt deze versie toe aan de zorgverzekeraar en het Zorginstituut.

Een samenvatting van de bevindingen (waaronder de uitkomsten van de prestatiemeting per individuele zorgverzekeraar met vermelding van de namen) komt terug in het Samenvattende rapport rechtmatige uitvoering Zvw. Het Samenvattende rapport over 2015 wordt openbaar gemaakt. Zorgverzekeraars kunnen een zienswijze geven over openbaarmaking van de performance indicatoren in het samenvattend rapport. Openbaarmaking vindt plaats door plaatsing op de website van de NZa.

1.6. Materialiteit bij controleverklaring en assurance rapporten

1.6.1. Tolerantie

Voor de door de accountant af te geven controleverklaring en assurance-rapporten geldt een nauwkeurigheidseis voor een goedkeurend accountantsoordeel van 97%. De vereiste betrouwbaarheid is 95%.

Voor de materiële controles voor de jaren t en t-1 en voor de balansposten in de jaarstaat, onderdeel A voor de jaren t en t-1 gelden andere toleranties, welke hierna worden toegelicht.

Voor het onderdeel materiële controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte tolerantie van 5% voor verantwoordingen die gaan over het jaar t en t-1. Voor verantwoordingen over het jaar t-2 geldt geen aparte tolerantie.

Er geldt een aparte tolerantie voor de uitvoering van de materiële controle voor het jaar t en t-1 om de volgende reden:

Voor de ‘jaarstaat, onderdeel A’ geldt voor balansposten in de kostenverzamelstaat voor het jaar t en t-1 een aparte tolerantie van 5% over alle balansposten samen. Voor de jaarstaat betekent dit voor de jaarlagen t en t-1 dat er een tolerantie is van 5% voor balansposten, er een tolerantie is van 5% voor materiele controle en er een tolerantie is van 3% voor de overige risico’s (met name formele controles). ‘Niet gebruikte toleranties’ mogen niet overgeheveld worden naar een andere tolerantie. In het jaar t-2 is sprake van 1 tolerantie van 3% voor de verantwoording van de jaarstaat als geheel (voor alle risico’s).

Samengevat betekent dit een tolerantie van 3% voor de gehele verantwoording geldt, met uitzondering van:

Bron: NZa

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de financiële verantwoordingen, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden door de accountant. Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar om de nauwkeurigheidstolerantie gebruikt als acceptabele foutmarge voor de uitvoering van de Zvw en het opstellen van de verantwoordingsinformatie. Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de juiste uitvoering van de Zvw en voor de juistheid van de opmaak van de verantwoordingsinformatie en een adequate interne beheersing die hiertoe moet leiden. Alle fouten in de verantwoordingsinformatie moeten door of namens het bestuur van de zorgverzekeraar worden gecorrigeerd en onzekerheden moeten nader worden onderzocht.

1.6.2. Fouten en onzekerheden

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat -een gedeelte van- een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling Zorgverzekering, de betreffende inrichtingsvoorschriften van het Handboek en het protocol (zie verder ook hoofdstuk 1.7 voor het wettelijk kader).

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan (dus ook niet voor balansposten).

Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout.

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.

Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (o.a. opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).

Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle)informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.

Er kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening te houden. Wel wordt er verwacht dat de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring vermeldt.

De doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken.

De zorgverzekeraars kennen het onderscheid tussen signalen, onzekerheden en fouten. Onzekerheden en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel, signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel. Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt op de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen te worden aangemerkt.