Controleprotocol nacalculatie 2018 Wlz-zorgaanbieders

Versie 2, februari 2019

1. Inleiding

1.1. Het nacalculatieproces

De zorgaanbieder verantwoordt in de nacalculatie-opgave 2018 de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018.

De door de zorgaanbieder ingevulde nacalculatie-opgave 2018 bestaat uit het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2018’, met daarin de volgende onderdelen:

Door het Ondertekeningsdocument 2018 van een handtekening te voorzien, verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2018 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het jaar 2018 geldende beleidsregels en regelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ingevuld. In paragraaf 3.3 (tabel 1) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa-regelgeving 2018.

De accountant1Met accountant wordt in dit verband bedoeld: de openbare accountant die de nacalculatie-opgave 2018 van de Wlz-zorgaanbieder controleert., zoals bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, controleert het Ondertekeningsdocument 2018 van de zorgaanbieder en geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018.

De accountant verklaart in deze controleverklaring dat:

Voor de tekst van de controleverklaring maakt de accountant gebruik van de voorbeeldtekst die in bijlage 1 van dit controleprotocol is opgenomen. Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven, wordt de tekst van de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

Met waarmerking wordt in dit controleprotocol bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

Vóór 1 juni 2019 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de NZa worden ingediend:

De accountant waarmerkt de nacalculatie-opgave 2018 (met uitzondering van de ‘Vragenlijst overige vragen’ en de eventuele toelichting hierbij). De zorgaanbieder moet een gewaarmerkte versie van de nacalculatie-opgave 2018 beschikbaar hebben. De zorgaanbieder hoeft deze uitsluitend op verzoek naar de NZa te sturen.

1.2. Doel en reikwijdte van het controleprotocol

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018. Ook stelt het eisen aan de verenigbaarheid van de andere informatie met het Ondertekeningsdocument 2018. De andere informatie betreft de ‘Vragenlijst controleprotocol’ inclusief de eventueel bij deze vragenlijst opgenomen voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting.

De accountant hanteert dit controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle en Overige Standaarden (NV COS) en dit controleprotocol. De controle van de nacalculatie-opgave is een controleopdracht (NV COS 800).

Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018, zoals vermeld in de nacalculatie-opgave 2018, juist zijn. De accountant betrekt bij zijn controle onder andere de risicoanalyse, de Administratieve Organisatie (AO) en de Interne Controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.

1.2.1. Vragenlijst controleprotocol

Wat betreft de verenigbaarheid van de andere informatie (de ‘Vragenlijst controleprotocol’ en de eventuele voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting hierbij) met het Ondertekeningsdocument 2018 geldt het volgende.

De accountant stelt vast dat de informatie in de vragenlijst en eventuele toelichting niet strijdig is/zijn met de informatie in de ingevulde nacalculatie-opgave met uitzondering van de ‘Vragenlijst overige vragen’. Indien blijkt dat de antwoorden van de zorgaanbieder in de vragenlijst en de eventuele toelichting niet in lijn zijn met de informatie in de ingevulde nacalculatie-opgave met uitzondering van de ‘Vragenlijst overige vragen’ vermeldt de accountant dit in de controleverklaring.

Ten aanzien van de vraag die betrekking heeft op de levering van passende zorg stelt de accountant uitsluitend vast of er interne procedure aanwezig is (met indien nodig een specifieke toelichting hierop), gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van artikel 7 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2018. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure.

2. Procedure onderzoek nacalculatie 2018

De procedure van het onderzoek naar de juistheid en verenigbaarheid van de nacalculatie-opgave 2018 ziet er als volgt uit:

De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de kaders die de NZa in dit controleprotocol geeft.

De accountant rapporteert aan de zorgaanbieder naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorgaanbieder daarbij over alle tijdens de controle gevonden fouten en onzekerheden. De zorgaanbieder corrigeert in de nacalculatie-opgave (in het bijzonder het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2018’) alle tijdens de controle gevonden fouten. De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de nacalculatie-opgave, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van het opstellen van de nacalculatie-opgave en een adequate interne beheersing die hiertoe moet leiden.

Indien geconstateerde fouten niet zijn gecorrigeerd en onzekerheden niet zijn uitgezocht, dient de accountant er op toe te zien dat de zorgaanbieder de niet gecorrigeerde fouten en (voor zover mogelijk) onzekerheden kwantificeert en toelicht in een door hem te waarmerken bijlage bij het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2018’ als onderdeel van de nacalculatie-opgave. De accountant beoordeelt wat de gevolgen van niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden zijn voor de strekking van zijn controleverklaring.

De accountant waarmerkt de meeste onderdelen van de nacalculatie-opgave 20183Waarmerking is niet nodig voor de ‘Vragenlijst overige vragen’ en de eventuele toelichting bij deze vragenlijst., namelijk het ‘Ondertekeningsdocument 2018’ en het ingevulde ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2018’4Waaronder ook de eventuele voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting bij de ‘Vragenlijst controleprotocol’, zie hiervoor paragraaf 1.1.. Met waarmerking wordt in dit controleprotocol bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

Ten slotte verstrekt de accountant een ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018.

De zorgaanbieder stuurt via het aanvragenportaal van de NZa de volgende stukken naar het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder:

Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder controleert de opgave van de productie, de afgesproken prijzen en de overige onderdelen.

Na controle van de nacalculatie-opgave door het zorgkantoor/de Wlz- uitvoerder ondertekent een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder het ‘Ondertekeningsdocument 2018’.

De zorgaanbieder of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder dient via het aanvragenportaal van de NZa de in paragraaf 1.1 genoemde stukken vóór 1 juni 2019 in bij de NZa.

3. Toetsing productie en overige onderdelen

3.1. Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant is het in het ‘Ondertekeningsdocument 2018’ opgenomen bedragen voor ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2018’5Met productie wordt bedoeld de intramurale productie en de productie in het kader van de modulaire zorg. Modulaire zorg kan door een zorgaanbieder gedeclareerd worden voor cliënten die niet in een instelling verblijven. In deze groep vallen bijvoorbeeld: de Wlz-indiceerbaren, cliënten die overbruggingszorg ontvangen, cliënten voor wie het zorgkantoor/de Wlz uitvoerder een modulair pakket thuis (mpt) heeft vastgesteld, cliënten waarbij de modulaire zorg samenhangt met de prestatie logeren en cliënten die een volledig pakket thuis (vpt) ontvangen en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. Daarnaast kan modulaire zorg gedeclareerd worden voor cliënten die in een instelling verblijven en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018’ als onderdeel van de nacalculatie-opgave 2018.

3.2. Algemeen

Voor het onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 en de de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2018’ en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018’, zoals vermeld in zowel het ‘Ondertekeningsdocument 2018’ als in het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2018’ (tezamen de nacalculatie-opgave 2018), juist zijn verantwoord in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).

Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.2 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

3.3. Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2018 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.

De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij de nacalculatie-opgave toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen. Dat doet hij alleen indien en voor zover deze zijn verwoord in de toetsingscriteria van paragraaf 3.4.

1 De Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018 is een samenvoeging van de in 2017 geldende beleidsregels:

Artikel 6 (Indexaties) en artikel 7 (Tarifering onderlinge dienstverlening Wlz) van deze beleidsregel vallen, evenals voorafgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.

2 De Beleidsregel BRMO-uitbraak 2018 is een samenvoeging van de in 2017 geldende beleidsregels:

3 De Beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg is een samenvoeging van de in 2017 geldende beleidsregels:

De beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg valt onder de accountscontrole voor zover deze betrekking heeft op de Wlz.

4 De Beleidsregel overige kosten Wlz 2018 is een samenvoeging van de in 2017 geldende beleidsregels:

5 De Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz is een samenvoeging van de in 2017 geldende regelingen:

Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals voorafgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.

Bron: NZa

3.4. Toetsingscriteria

Om de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018 vast te stellen, gelden de volgende zes toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet vaststellen dat:

De accountant controleert specifiek of er:

3.5. Feitelijke levering

3.5.1. Controles door de zorgaanbieder

De zorgaanbieder moet artikel 7 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz (NR-REG-1817a) naleven. Hierin is onder andere opgenomen dat de zorgaanbieder controles moet uitvoeren op de juistheid van de gedeclareerde productie waarbij wordt vastgesteld dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is. In dit kader is met name artikel 7.4.5 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz relevant.7Artikel 7.4.5 van die regeling luidt: ‘De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd.Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurderOok moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.’

Deze controles moeten zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s inzake de juistheid van de gedeclareerde productie door interne beheersingsmaatregelen bij de zorgaanbieder zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten door de zorgaanbieder worden verricht op posten waarbij nog een resterend risico aanwezig is.

3.5.2. Controles door de accountant

De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de onder paragraaf 3.5.1 beschreven interne controlewerkzaamheden van de zorgaanbieder.

Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de intramurale zorg en de modulaire zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 3.5.3.

De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.

Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.

De accountant hanteert de in paragraaf 3.3 (tabel 1) genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de VGBA, de geldende beroepsvoorschriften van de NBA en de NV COS.

3.5.3. Uitwerking controle op feitelijke levering

3.5.3.1. Modulaire zorg

Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie; onderdeel hiervan is de beoordeling van de door de zorgaanbieder uitgevoerde toets op het totaal van de verantwoorde modulaire zorg in relatie tot de personele inzet.

Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.

In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.

3.5.3.2. Intramurale zorg

Bij de feitelijke levering van gedeclareerde intramurale zorg richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.