Controleprotocol nacalculatie 2019 Wlz-zorgaanbieders

1. Inleiding

1.1. Het nacalculatieproces

De zorgaanbieder verantwoordt in de nacalculatie-opgave 2019 de totaal financieel gerealiseerde productie over 2019, de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019 en de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg 2019.

De door de zorgaanbieder ingevulde nacalculatie-opgave 2019 bestaat uit het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2019’, met daarin de volgende onderdelen:

In sommige situaties komt het voor dat een zorgkantoor nog correcties doorvoert op de productie volgens de nacalculatie-opgave van de zorgaanbieder. Deze correcties (feitelijk: niet gehonoreerde (over)productie) worden op een separate regel opgenomen in het ondertekeningsdocument en zijn uitdrukkelijk geen object van onderzoek door de accountant.

Door het Ondertekeningsdocument 2019 van twee handtekeningen te voorzien, verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2019 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het jaar 2019 geldende beleidsregels en regelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ingevuld. In paragraaf 3.3 (tabel 1) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa-regelgeving 2019.

De accountant, zoals bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, controleert pagina 1 en dus niet pagina 2 van het Ondertekeningsdocument 2019 van de zorgaanbieder en geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2019.

De accountant verklaart in deze controleverklaring dat:

Voor de tekst van de controleverklaring maakt de accountant gebruik van de voorbeeldtekst die in bijlage 1 van dit controleprotocol is opgenomen. Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven, wordt de tekst van de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

Met waarmerking wordt in dit controleprotocol bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

Vóór 1 juni 2020 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de ingevulde nacalculatie-opgave 2019 via het aanvragenportaal van de NZa worden ingediend. De nacalculatie-opgave bestaat uit het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2019’, met daarin de volgende onderdelen:

Daarnaast stuurt de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor 1 juni 2020 via het aanvragenportaal van de NZa de volgende onderdelen toe:

Bij eenzijdige ondertekening gaat het om het ondertekeningsdocument van of de zorgaanbieder of het zorgkantoor/Wlz-uivoerder.

De accountant waarmerkt de nacalculatie-opgave 2019 (met uitzondering van de onderdelen totaal gerealiseerde lumpsum

kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg 2019, de ‘Vragenlijst overige vragen’ en de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst).

De zorgaanbieder moet een gewaarmerkte versie van de nacalculatie-opgave 2019 beschikbaar hebben. De zorgaanbieder hoeft deze uitsluitend op verzoek naar de NZa te sturen.

1.2. Doel en reikwijdte van het controleprotocol

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2019 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019. Ook stelt het eisen aan de verenigbaarheid van de andere informatie met pagina 1 van het Ondertekeningsdocument 2019 van de zorgaanbieder.

De accountant hanteert dit controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle en Overige Standaarden (NV COS). De controle van de nacalculatie-opgave is een controleopdracht (NV COS 805).

Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de totaal financieel gerealiseerde productie over 2019 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019, zoals vermeld in de nacalculatie-opgave 2019, juist zijn. De accountant betrekt bij zijn controle onder andere de risicoanalyse, de administratieve organisatie (AO) en de interne controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.

1.2.1. Vragenlijst controleprotocol

Wat betreft de verenigbaarheid van de andere informatie (de ‘Vragenlijst controleprotocol’ en de eventuele voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting hierbij) met pagina 1 van het Ondertekeningsdocument 2019 geldt het volgende.

De accountant stelt vast dat de informatie in de ‘Vragenlijst controleprotocol’ en eventuele toelichting niet strijdig is/zijn met de informatie in de ingevulde nacalculatie-opgave. Indien blijkt dat de antwoorden van de zorgaanbieder in de ‘Vragenlijst controleprotocol’ en de eventuele toelichting niet in lijn zijn met de informatie in de ingevulde nacalculatie-opgave vermeldt de accountant dit in de controleverklaring.

Ten aanzien van de vraag die betrekking heeft op de levering van passende zorg stelt de accountant uitsluitend vast of er een interne procedure aanwezig is (met indien nodig een specifieke toelichting hierop), gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van artikel 7 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2019 (NR-REG-1901b). Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure.

2. Procedure onderzoek nacalculatie 2019

De procedure van het onderzoek naar de juistheid en verenigbaarheid van de nacalculatie-opgave 2019 ziet er als volgt uit:

De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de kaders die de NZa in dit controleprotocol geeft.

De accountant waarmerkt de meeste onderdelen van de nacalculatie-opgave 20194Waarmerking is niet nodig voor het onderdeel totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg, de Vragenlijst overige vragen en de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst., namelijk pagina 1 van het ‘Ondertekeningsdocument 2019’ van de zorgaanbieder en het ingevulde ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2019’5Waaronder ook de eventuele voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting bij de ‘Vragenlijst controleprotocol’, zie hiervoor paragraaf 1.1..

Ten slotte verstrekt de accountant een ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2019.

Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder controleert de nacalculatie-opgave van de productie, de afgesproken prijzen en de overige onderdelen. Na controle van de nacalculatie-opgave door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekent een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder het ‘Ondertekeningsdocument 2019’ van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder.

De zorgaanbieder of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder dient via het aanvragenportaal van de NZa de in paragraaf 1.1 genoemde stukken vóór 1 juni 2020 in bij de NZa.

3. Toetsing productie en overige onderdelen

3.1. Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit de in het ‘Ondertekeningsdocument 2019 van de zorgaanbieder ’ op pagina 1 opgenomen bedragen voor ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’’6Met productie wordt bedoeld de intramurale productie en de productie modulaire zorg. Modulaire zorg kan door een zorgaanbieder gedeclareerd worden voor cliënten die niet in een instelling verblijven. In deze groep vallen bijvoorbeeld: de Wlz-indiceerbaren, cliënten die overbruggingszorg ontvangen, cliënten voor wie het zorgkantoor/de Wlz uitvoerder een modulair pakket thuis (mpt) heeft vastgesteld, cliënten waarbij de modulaire zorg samenhangt met de prestatie logeren en cliënten die een volledig pakket thuis (vpt) ontvangen en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. Daarnaast kan modulaire zorg gedeclareerd worden voor cliënten die in een instelling verblijven en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019’ als onderdeel van de nacalculatie-opgave 2019.

3.2. Algemeen

Voor het onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2019 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019’, zoals vermeld in zowel het ‘Ondertekeningsdocument 2019’, van de zorgaanbieder (pagina 1) als in het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2019’, juist zijn verantwoord in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).

Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.2 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

3.3. Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2019 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.

De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij de nacalculatie-opgave toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen. Dat doet hij alleen indien en voor zover deze zijn verwoord in de toetsingscriteria van paragraaf 3.4.

1 De Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2019 is een samenvoeging van de in 2018 geldende beleidsregels:

2 Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals voorgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.

Bron: NZa

3.4. Toetsingscriteria

Om de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde produtie over 2019 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019 vast te stellen, gelden de volgende zes toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet vaststellen dat:

De accountant controleert specifiek of:

3.5. Feitelijke levering

3.5.1. Controles door de zorgaanbieder

De zorgaanbieder moet artikel 7 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2019 (NR/REG-1901b) naleven. Hierin is onder andere opgenomen dat de zorgaanbieder controles moet uitvoeren op de juistheid van de gedeclareerde productie waarbij wordt vastgesteld dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is. In dit kader is met name artikel 7.4.5 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz relevant 2019 (NR/REG-1901b) relevant.8Artikel 7.4.5 van die regeling luidt: ‘De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd. Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurderOok moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.’

Deze controles moeten zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s inzake de juistheid van de gedeclareerde productie door interne beheersingsmaatregelen bij de zorgaanbieder zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten door de zorgaanbieder worden verricht op posten waarbij nog een resterend risico aanwezig is.

3.5.2. Controles door de accountant

De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de onder paragraaf 3.5.1 beschreven interne controlewerkzaamheden van de zorgaanbieder.

Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de intramurale zorg en de modulaire zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 3.5.3.

De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.

Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.

De accountant hanteert de in paragraaf 3.3 (tabel 1) genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen als kader voor zijn werkzaamheden echter uitsluitend indien en voorzover deze beleidsregels en regelingen de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de VGBA, de geldende beroepsvoorschriften van de NBA en de NV COS.

3.5.3. Uitwerking controle op feitelijke levering

3.5.3.1. Modulaire zorg

Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie.

Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.

In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.

3.5.3.2. Intramurale zorg

Bij de feitelijke levering van gedeclareerde intramurale zorg richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de zorg- en aanwezigheids-registratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.

Ook houdt de accountant rekening met tijdens zijn controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt overgelaten aan zijn professional judgement9Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de personeelsformatie, verstrekte voeding of fysieke aanwezigheidscontroles..

Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.

3.5.3.3. Aanvullende controles door accountant

In het geval dat de accountant tijdens zijn controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.

Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.

3.6. Materialiteit (controletolerantie) en betrouwbaarheid