Controleprotocol nacalculatie 2021 Wlz-zorgaanbieders

Versie 1, december 2021

1. Inleiding

1.1. Het nacalculatieproces

De zorgaanbieder verantwoordt in de nacalculatie-opgave 2021 de totaal financieel gerealiseerde productie over 2021, de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021 en de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg 2021.

Als gevolg van het SARS-CoV-2 virus is ook voor het jaar 2021 dit onderdeel van toepassing. Dit onderdeel omvat twee componenten:

De doorlopende kosten in fase 4 als gevolg van het SARS-CoV-2 virus maken deel uit van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2021. De extra kosten als gevolg van het SARS-CoV-2 virus maken deel uit van de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021.

De door de zorgaanbieder ingevulde nacalculatie-opgave 2021 bestaat uit het ‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2021’, met daarin de volgende onderdelen:

Door laatstgenoemde twee ondertekeningsdocumenten 2021 beide van een handtekening te voorzien, verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2021 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het jaar 2021 geldende beleidsregels en regelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ingevuld. In paragraaf 3.3 (tabel 1) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa-regelgeving 2021.

De accountant, zoals bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, controleert het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’. De volgende onderdelen in dit ondertekeningsdocument zijn uitdrukkelijk geen object van onderzoek door de accountant:

De accountant controleert het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg nacalculatie 2021’ van de zorgaanbieder niet. Ten aanzien van de lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg voert de accountant overeengekomen specifieke werkzaamheden uit (Standaard 4400N). Dit valt buiten de scope van dit controleprotocol.

De accountant geeft de uitkomst van zijn controle van het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ weer in een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2021. De accountant verklaart in deze controleverklaring dat:

Voor de tekst van de controleverklaring maakt de accountant gebruik van de voorbeeldtekst die in de bijlage van dit controleprotocol is opgenomen. Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven, wordt de tekst van de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’).

Met waarmerking wordt in dit controleprotocol bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

Vóór 1 juni 2022 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de ingevulde nacalculatie-opgave 2021 via het aanvragenportaal van de NZa worden ingediend. De nacalculatie-opgave bestaat uit het ‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2021’, met daarin de volgende onderdelen:

Daarnaast stuurt de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor 1 juni 2022 via het aanvragenportaal van de NZa de volgende onderdelen toe:

Bij eenzijdige ondertekening gaat het om het ondertekeningsdocument van of de zorgaanbieder of het zorgkantoor/Wlz-uivoerder.

De accountant waarmerkt de nacalculatie-opgave 2021 (met uitzondering van de onderdelen ‘Vragen en overige opmerkingen’, de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst en het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg nacalculatie 2021’).

De zorgaanbieder moet een gewaarmerkte versie van de nacalculatie-opgave 2021 beschikbaar hebben. De zorgaanbieder hoeft deze uitsluitend op verzoek naar de NZa te sturen.

1.2. Doel en reikwijdte van het controleprotocol

1.2.1. Algemeen

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2021 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021. Ook stelt het eisen aan de verenigbaarheid van de andere informatie met het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ van de zorgaanbieder en met de kennis verkregen tijdens de controle van de nacalculatie-opgave 2021.

De accountant hanteert dit controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’). De controle van de nacalculatie-opgave 2021 is een controleopdracht (Standaard 805).

Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de totaal financieel gerealiseerde productie over 2021 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021, zoals vermeld in de nacalculatie-opgave 2021, juist zijn. De accountant betrekt bij zijn controle onder andere de risicoanalyse, de administratieve organisatie (AO) en de interne controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.

1.2.2. Andere informatie

De nacalculatie-opgave 2021 omvat ook andere informatie, die bestaat uit:

Onderstaand wordt per soort andere informatie nader toegelicht wat daaromtrent van de accountant wordt verwacht.

Indien de accountant constateert dat er een materiële inconsistentie en/of een materiële afwijking in de andere informatie lijkt te bestaan, handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.16.

Indien de accountant concludeert dat sprake is van een materiële afwijking in de andere informatie (of in het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’), handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.17 tot en met 720.20.

De accountant stelt op grond van Standaard 720.14 vast dat de informatie in de ‘Vragenlijst controleprotocol’ en de eventuele daarbij behorende toelichting niet strijdig is/zijn met de informatie in de ingevulde nacalculatie-opgave 2021 en zijn kennis vanuit de controle van de nacalculatie-opgave 2021.

Ten aanzien van de vraag die betrekking heeft op de levering van passende zorg stelt de accountant uitsluitend vast of er een interne procedure aanwezig is (met indien nodig een specifieke toelichting hierop), gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van artikel 8 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2021 (NR/REG-2104b). Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure. Ook voor de vraag of de zorgaanbieder in kaart heeft gebracht of sprake is van correctieposten ten aanzien van de doorlopende kosten als gevolg van het SARS-CoV-2 virus4Op grond van de aanvullingen op de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2021 (NR/REG-2104b), zoals opgenomen in BR/REG-21149b artikel 8 en BR/REG-21148 artikel 10. Met correctieposten wordt bedoeld: elementen C, D, E, G en eventueel H uit de rekenregel waarmee de vergoeding voor doorlopende kosten wordt berekend (zie voetnoot 9)., geldt dat de accountant overweegt of het antwoord op de vraag materieel afwijkt van zijn kennis verkregen vanuit de controle van de nacalculatie-opgave 2021. Van de accountant wordt geen apart onderzoek naar de doorlopende kosten als gevolg van het SARS-CoV-2 virus verwacht en wordt ook geen oordeel over de volledigheid van correctieposten in de nacalculatie-opgave verwacht.

Zorgaanbieders krijgen een vergoeding voor doorlopende kosten als gevolg van het SARS-CoV-2 virus (zie ook paragraaf 3.6). De vergoeding voor doorlopende kosten voor zorgaanbieders wordt als volgt vastgesteld: doorlopende kosten = A + B – C – D – E – F – G +/- H. Dit wordt in dit controleprotocol ‘rekenregel’ genoemd.

Zorgaanbieders nemen de elementen uit de rekenregel op in het onderdeel ‘Doorlopende kosten SARS-CoV-2 virus’ van het ‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2021’. De informatie over doorlopende kosten valt buiten de scope van de assurance-opdracht van de accountant en is te beschouwen als ‘andere informatie’. Overeenkomstig Standaard 720.14 dient de accountant te overwegen of er (1) een inconsistentie van materieel belang bestaat tussen de doorlopende kosten in het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ en de doorlopende kosten in het onderdeel ‘Doorlopende kosten SARS-CoV-2 virus’ van de nacalculatie-opgave 2021 en (2) een inconsistentie van materieel belang bestaat tussen de informatie opgenomen bij elk element van de rekenregel in het onderdeel ‘Doorlopende kosten SARS-CoV-2 virus’ van de nacalculatie-opgave 2021 en de kennis van de accountant verkregen tijdens de controle van de nacalculatie-opgave 2021.

In sommige situaties komt het voor dat een zorgkantoor nog correcties doorvoert op de productie volgens de nacalculatie-opgave 2021 van de zorgaanbieder. Het kan hierbij gaan om:

Deze correcties vallen buiten de scope van de assurance-opdracht van de accountant en zijn te beschouwen als ‘andere informatie’. Overeenkomstig Standaard 720.14 dient de accountant te overwegen of er (1) een inconsistentie van materieel belang bestaat tussen deze correcties in het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ en de correcties in de nacalculatie-opgave 2021 en (2) een inconsistentie van materieel belang bestaat tussen deze correcties opgenomen in de nacalculatie-opgave 2021 en de kennis van de accountant verkregen tijdens de controle van de nacalculatie-opgave 2021.

2. Procedure onderzoek nacalculatie 2021

De procedure van het onderzoek naar de juistheid van de nacalculatie-opgave 2021 ziet er als volgt uit:

De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de kaders die de NZa in dit controleprotocol geeft.

De accountant waarmerkt de meeste onderdelen van de nacalculatie-opgave 20215Waarmerking is niet nodig voor het onderdeel totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg, de Vragen en overige opmerkingen en de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst., namelijk het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ van de zorgaanbieder en het ingevulde ‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2021’6Waaronder ook de eventuele voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting bij de ‘Vragenlijst controleprotocol’, zie hiervoor paragraaf 1.1..

Ten slotte verstrekt de accountant een ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2021.

Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder controleert de nacalculatie-opgave 2021 van de productie, de afgesproken prijzen en de overige onderdelen. Na controle van de nacalculatie-opgave 2021 door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekent een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder het ‘Ondertekeningsdocument 2021’ van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder.

De zorgaanbieder of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder dient via het aanvragenportaal van de NZa de in paragraaf 1.1 genoemde stukken vóór 1 juni 2022 in bij de NZa.

3. Toetsing productie en overige onderdelen

3.1. Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit de in het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ van de zorgaanbieder opgenomen bedragen voor ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2021’7Met productie wordt bedoeld de intramurale productie en de productie modulaire zorg. Modulaire zorg kan door een zorgaanbieder gedeclareerd worden voor cliënten die niet in een instelling verblijven. In deze groep vallen bijvoorbeeld: de Wlz-indiceerbaren, cliënten die overbruggingszorg ontvangen, cliënten voor wie het zorgkantoor/de Wlz uitvoerder een modulair pakket thuis (mpt) heeft vastgesteld, cliënten waarbij de modulaire zorg samenhangt met de prestatie logeren en cliënten die een volledig pakket thuis (vpt) ontvangen en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. Daarnaast kan modulaire zorg gedeclareerd worden voor cliënten die in een instelling verblijven en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt.8Eventuele financiële correcties van de productie door het zorgkantoor vallen buiten de scope van de accountantscontrole. De (correctie op) doorlopende kosten als gevolg van het SARS-CoV-2 virus vallen eveneens buiten de scope van de accountantscontrole. (zie ook paragraaf 1.1) en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021’ als onderdeel van de nacalculatie-opgave 2021.

3.2. Algemeen

Voor het onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2021 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2021’ en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021’ zoals vermeld in zowel het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2021’ van de zorgaanbieder als in het ‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2021’, zijn verantwoord in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).

Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.2 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

3.3. Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2021 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.

De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij de nacalculatie-opgave 2021 toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen. Dat doet hij alleen indien en voor zover deze zijn verwoord in de toetsingscriteria van paragraaf 3.4.

¹ Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals voorgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.

Bron: NZa

3.4. Toetsingscriteria

Om de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2021 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2021 vast te stellen, gelden de volgende zes toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet vaststellen dat:

De accountant controleert specifiek of:

3.5. Feitelijke levering

3.5.1. Controles door de zorgaanbieder

De zorgaanbieder moet de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2021 (NR/REG-2104b) naleven. Hierin is onder andere opgenomen dat de zorgaanbieder controles moet uitvoeren op de juistheid van de gedeclareerde productie waarbij wordt vastgesteld dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is. In dit kader is met name artikel 8 lid 4 onder e van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz relevant 2021 (NR/REG-2104b) relevant.14Artikel 8 lid 4 onder e van die regeling luidt: ‘De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd.Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurder.Ook moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.’

Deze controles moeten zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s inzake de juistheid van de gedeclareerde productie door interne beheersingsmaatregelen bij de zorgaanbieder zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten door de zorgaanbieder worden verricht op posten waarbij nog een resterend risico aanwezig is.

3.5.2. Controles door de accountant

De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de onder paragraaf 3.5.1 beschreven interne controlewerkzaamheden van de zorgaanbieder.

Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de intramurale zorg en de modulaire zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 3.5.3.

De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.

Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.

De accountant hanteert de in paragraaf 3.3 (tabel 1) genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen als kader voor zijn werkzaamheden echter uitsluitend indien en voorzover deze beleidsregels en regelingen de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de VGBA, de geldende beroepsvoorschriften van de NBA en de NV COS.

3.5.3. Uitwerking controle op feitelijke levering

3.5.3.1. Modulaire zorg