Regeling Declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2021

Gelet op artikel 36, derde lid, artikel 37, eerste lid, artikel 38, derde lid, artikel 62, eerste lid, en artikel 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van de administratie, registratie en declaratie van Wlz-zorg, het stellen van regels op het gebied van de administratieve organisatie en interne controle voor Wlz-zorgaanbieders, en het stellen van regels op het gebied van informatie die benodigd is om de aanvaardbare kosten Wlz definitief te kunnen vaststellen.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• cliënt: verzekerde, als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 Wlz, die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op Wlz-zorg realiseert.

• context: cliëntsituatie en -omgeving.

• crisis- en ondersteuningsteam (COT): een team waarvan de hulp ingeroepen kan worden via de crisisregisseur ghz indien sprake is van een crisis bij een cliënt. Een crisis- en ondersteuningsteam (COT) is een multidisciplinair team, samengesteld uit ervaren professionals uit de sectoren verstandelijk gehandicaptenzorg (vg) en de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Het COT richt zich op het aanvullen van de kennis en expertise van een zorgaanbieder bij het omgaan met en voorkomen van crisissituaties en biedt nazorg aan de zorgaanbieder. Het COT geeft verbeteradviezen aan de zorgaanbieder waar de crisis plaatsvond om deze te versterken en de context te verbeteren.

• crisis waarop COT ingezet kan worden: het COT kan alleen ingezet worden bij een crisis waarvoor binnen 48 uur een interventie noodzakelijk is. Het gaat bij de inzet van het COT niet om een acute crisis. Een acute crisis wordt gedefinieerd als een noodsituatie waar per direct een oplossing voor moet komen.

• crisisregisseur ghz: de crisisregisseur is onafhankelijk en vervult in een regio de coördinerende rol voor de crisisaanvragen. In geval van een crisis waarbij handelingsverlegenheid is ontstaan, neemt de zorgaanbieder contact op met de crisisregisseur ghz van de regio. De crisisregisseur ghz maakt de keuze voor inzet COT, crisisplaatsing of een combinatie hiervan.

• declaratie: rekening van de zorgaanbieder aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de verrichte zorgprestatie(s).

• declaratieperiode: een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

• deeltijdverblijf (dtv): verblijf in de instelling zonder behandeling gedurende gemiddeld 3½, 4, of 4½ etmalen per week via een vast patroon binnen een tijdspanne van 14 etmalen.

• instelling voor medisch specialistische zorg: een instelling als bedoeld in artikel 1.2 aanhef en onder nummer 1 van het Uitvoeringsbesluit WTZi.

• modulaire prestatie: als modulaire prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2021, vastgestelde prestaties.

• nacalculatieformulier: het formulier waarin de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie, de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de totaal financiële realisatie van de overige onderdelen kunnen invullen.

• nacalculatie-opgave:de opgave tot nacalculatie die door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de NZa wordt ingediend. Voor deze opgave maken de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder gebruik van het nacalculatieformulier.

• onderaanneming of uitbesteding: er is sprake van onderaanneming of uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder.

• penvoerder: zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de registratie en declaratie van de ureninzet van het COT. Deze zorgaanbieder regelt de inzet van het COT per geval. Per regio is een penvoerder aangewezen.

• rekenkundige methode: de rekenkundige methode houdt in dat bedragen waarbij het derde cijfer achter de komma vijf of hoger is, worden afgerond naar het naastliggende hogere bedrag in hele eurocenten. Bedragen waarbij dit een vier of lager is, worden afgerond naar het naastliggende lagere bedrag in hele eurocenten. tweezijdige indiening van een nacalculatie-opgave: van tweezijdige indiening van een nacalculatie-opgave is sprake als: Een anders dan tweezijdig ingediende opgave nacalculatie beschouwt de NZa als eenzijdig.

• –. zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder gezamenlijk eensluidend indienen; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming;

• –. zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder ieder afzonderlijk indienen en de indieningen eensluidend zijn; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming.

• verblijfscomponent: prestatie voor het verblijf van een niet-geïndiceerde partner, vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 en de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2021.

• verkeerde bed medisch specialistische zorg: Het noodgedwongen verblijf in een instelling die medisch specialistische zorg levert na een opname in deze instelling, dat tot stand komt doordat er nog geen plek bij een Wlz-zorgaanbieder beschikbaar is, of de cliënt de Wlz-zorg nog niet thuis kan ontvangen.

• verkeerd bed ggz, Wlz indicatie: Het noodgedwongen verblijf in een instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg levert na een opname in deze instelling, dat tot stand komt doordat er nog geen plek bij een Wlz-zorgaanbieder beschikbaar is, of de client de Wlz-zorg nog niet thuis kan ontvangen.

• verkeerde bed-dag: een te registreren kalenderdag, welke minimaal één overnachting in een verkeerd bed omvat.

• Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.

• zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, Wmg.

• zzp: een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat die cliënt nodig heeft.

• zzp-meerzorg: zzp-meerzorg is een declarabele prestatie voor de bekostiging van zorg zoals bepaald in artikel 3.1.1, tweede lid, van het Besluit langdurige zorg en artikel 2.2 van de Regeling langdurige zorg. Zzp-meerzorg is zorg die aanvullend op een zzp, vpt of mpt wordt geleverd.

De prestatie staat omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz.

Artikel 2. Doel van de regeling

Deze regeling beoogt inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen. Tevens beoogt deze regeling aan te geven welke informatie zorgaanbieders aan de NZa moeten verstrekken voor de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is, met uitzondering van artikel 6, van toepassing op zorgaanbieders die zorg of een dienst leveren als omschreven bij of krachtens de Wlz.

Deze regeling is, met uitzondering van de artikelen 4, 5, 7, 8 en 9, tevens van toepassing op instellingen voor medisch specialistische zorg die zorg of een dienst leveren in combinatie met verblijf als omschreven bij of krachtens de Wlz.

Artikel 4. Declaratievoorschriften Wlz-zorg

Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:

• a. Zorgaanbieders maken bij declaratie aan de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in de factuur duidelijk zichtbaar welke prestaties in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van zzp-, vpt- en modulaire prestaties vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

• b. In afwijking van artikel 4, eerste lid, onder a, vindt de declaratie van de geleverde productie van een aantal prestaties plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het betreft de volgende prestaties:

• 1°. De dagen waarop een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisiszorg niet bezet is door een cliënt;

• 2°. Alle prestaties geleverd aan ernstig bedreigde personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveiligen van het Openbaar Ministerie.

• c. Indien sprake is van modulaire prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Indien er tussen het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.

• d. In aanvulling op artikel 4, eerste lid, onder c, kan voor een telefonisch consult zoals beschreven in de prestatie behandeling so/avg (H335/h336) in bijlage 1 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 in het geval van meerdere telefonische contact(en) op dezelfde dag de prestatie voor dit doel maximaal één keer per dag per cliënt worden gedeclareerd.

• e. Zorgaanbieders die op basis van artikel 14, 15 en 16 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 declareren, moeten aan de NZa kenbaar maken wat de feitelijke zorgvraag is van de cliënt en of deze overeenkomt met de zorgbehoefte zoals die tot uiting komt in de indicatie.

• a. Zorgaanbieders declareren de prestaties voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd.

• b. Voor de bekostiging van de prestaties zzp, verblijfscomponent-niet geïndiceerde partner, logeren, klinisch intensieve behandeling (kib) en alle toeslagen als bedoeld in artikel 6 en 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 geldt als voorwaarde dat de cliënt aanwezig is in de instelling.

• c. In afwijking van artikel 4, tweede lid, onder b, geldt voor afwezigheid het volgende: Voor cliënten die aangewezen zijn op een zzp-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken tarief met ingang van de eerste volledige dag van afwezigheid van de cliënt:

• 1°. De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een andere zorgaanbieder of op een andere locatie van de zorgaanbieder binnen dezelfde rechtspersoon, en daar verblijft voor: Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder 1° naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is, moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.

• –. Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);

• –. Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw1Cliënten die verblijven in een instelling met behandeling komen hiervoor niet in aanmerking. en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;

• –. Gespecialiseerde ggz;

• –. Medisch specialistische zorg.

• 2°. De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten vakantieperiode tellen hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voor de vakantie of detentie reeds 14 dagen verbleef bij de instelling. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van vakantie of detentie worden bekostigd.

• 3°. De dagen dat een cliënt die als leerling voor dagonderwijs staat ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgt tijdelijk afwezig is door vakantie. Er worden niet meer afwezigheidsdagen bekostigd dan de wettelijke vakantieduur.

• 4°. De maximaal twee aaneengesloten dagen dat een cliënt afwezig is in een periode van zeven dagen (maandag tot en met zondag), voorheen weekendverlof.

• d. De in artikel 4, tweede lid, onder c, genoemde voorwaarden hebben geen betrekking op de toeslagen die zijn vermeld in artikel 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021, met uitzondering van de toeslagen woonzorg ghz (Z978, Z979 en Z980) en de toeslag gespecialiseerde epilepsiezorg laag (Z975).

De in artikel 4, tweede lid, onder c, genoemde voorwaarden hebben ook geen betrekking op:

• –. afzonderlijk afgesproken dagbesteding;

• –. vervoer naar dagbesteding/dagbehandeling;

• –. afzonderlijk afgesproken behandeling;

• –. deeltijdverblijf (dtv).

• a. Voor de bekostiging van de prestaties vpt, dagbesteding, behandeling en alle toeslagen als genoemd in deze beleidsregel geldt als voorwaarde dat de prestatie daadwerkelijk geleverd is. Dit houdt in dat afwezigheid niet wordt bekostigd. Onder afwezigheid wordt verstaan dat de cliënt niet verblijft op zijn/haar woonadres.

• b. In afwijking van artikel 4, derde lid, onder a, geldt voor afwezigheid het volgende: Voor cliënten die aangewezen zijn op of als leveringsvorm hebben gekozen voor een vpt-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken vpt-tarief met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt: