Controleprotocol nacalculatie-opgave 2024 Wlz-zorgaanbieders

Versie 1, maart 2024

Artikel 1. Inleiding

1.1. Doelstelling

Zorgaanbieders die Wlz-zorg in natura leveren, moeten aan de NZa gegevens en inlichtingen verstrekken, waaronder een nacalculatie-opgave, zoals bedoeld in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2024. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat een accountant een uitspraak doet over de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de aan de NZa verstrekte gegevens en inlichtingen.

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar het met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa in overeenstemming zijn van de (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2024. De accountant hanteert het controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’). De controle van de nacalculatie-opgave 2024 is een controleopdracht van een specifiek element van een financieel overzicht (Standaard 805).

Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de in de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2024, in alle van materieel belang zijnde aspecten in overeenstemming is met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa. De accountant betrekt bij zijn controle onder andere de risicoanalyse, de administratieve organisatie (AO) en de interne controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.

1.2. Definities

1.3. Procedures en termijnen

Procedures en termijnen zijn beschreven in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2024 en de Beleidsregel Bekostigingscyclus Wlz 2024. Die komen op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt de nacalculatie-opgave 2024 op, met gebruikmaking van het door de NZa voorgeschreven formulier (‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2024’). Indien de beantwoording van de vragen in de ‘Vragenlijst Controleprotocol' en de ‘Vragen en overige opmerkingen’ in het formulier daartoe aanleiding geeft, moet de zorgaanbieder het antwoord op deze vragen nader toelichten.

Behoudens de uitzonderingen zoals genoemd in artikel 9 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz, dient een zorgaanbieder een controleverklaring van een accountant aan de nacalculatie-opgave toe te voegen. Zorgaanbieders kunnen ervoor kiezen om de nacalculatie-opgave te voorzien van een consolidatie-overzicht en daarmee een geconsolideerde controleverklaring aan te leveren. Dit overzicht wordt bij de individuele nacalculatie-opgave per NZa-nummer gevoegd en dient vanaf dat moment als controle-object (zie ook paragraaf 2.1).

Voor zover bij de nacalculatie-opgave een controleverklaring van een accountant moet worden gevoegd, kan een zorgaanbieder ervoor kiezen om de nacalculatie-opgave te voorzien van een consolidatie-overzicht. In dat geval geldt niet het ondertekeningsdocument van de zorgaanbieder als object van accountantsonderzoek, maar het consolidatie-overzicht.

Ten behoeve van de controleverklaring van de accountant, kan een zorgaanbieder op twee manieren consolideren en dat tot uitdrukking brengen in het consolidatie-overzicht:

Of en tot welk niveau ten behoeve van de controleverklaring wordt geconsolideerd, is aan de zorgaanbieder en zijn accountant.

Voor beide opties geldt dat als de zorgaanbieder voor consolideren kiest, al haar NZa-nummers moeten worden geconsolideerd. Het is niet mogelijk om één of meerdere NZa-nummers niet op te nemen in het consolidatie-overzicht.

Voorbeelden van consolidatie zijn uitgewerkt in de toelichting op artikel 9 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2024. Het is mogelijk dat de consolidatie plaatsvindt op het niveau van een entiteit die geen zorgaanbieder is. In dat geval dient bij ‘naam zorgaanbieder’ in de kop van het consolidatie-overzicht de naam van die entiteit te worden ingevuld.

Door het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2024’ van een handtekening te voorzien, verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2024 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het jaar 2024 geldende beleidsregels en regelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ingevuld. In paragraaf 3.3 (tabel 1) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa-regelgeving 2024.

Vóór 1 juni 2025 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de ingevulde nacalculatie-opgave 2024 via het aanvragenportaal van de NZa worden ingediend.

De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek of de in de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2024, in alle van materieel belang zijnde aspecten in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa. De accountant controleert de nacalculatie-opgave over 2024 met inachtneming van de bepalingen in dit controleprotocol.

De accountant geeft de uitkomst van zijn controle van de nacalculatie-opgave over 2024 weer in een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2024. De accountant verklaart in deze controleverklaring dat:

Voor de tekst van de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave maakt de accountant gebruik van de voorbeeldtekst die in de bijlage van dit controleprotocol is opgenomen. Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven, wordt de tekst van de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’).

Als de zorgaanbieder op basis van artikel 9 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2024 aan de NZa een controleverklaring moet verstrekken, moet de gehele nacalculatie-opgave 2024 worden gewaarmerkt door de accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. Met waarmerking geeft de accountant aan dat de betreffende pagina onderdeel is van de nacalculatie-opgave van de zorgaanbieder waar de controleverklaring onderdeel van is. Waarmerking door de accountant vindt plaats door een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie, of een gekwalificeerde elektronische handtekening volgens EU Verordening 910/2014.

Artikel 2. Onderzoeksaanpak

2.1. Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2024’ van de zorgaanbieder. In dit document is mogelijk sprake van de volgende correcties:

Deze correcties zijn geen onderdeel van de controle. De nacalculatie-opgave bestaat uit meerdere documenten, die te classificeren zijn als ‘Andere informatie’. Zie hiervoor paragraaf 2.8.

Het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder is geen onderdeel van de controle door de accountant, zoals hieronder beschreven.

2.1.1. Consolidatie

Indien sprake is van een nacalculatie-opgave waar een consolidatie-overzicht is bijgevoegd, geldt het consolidatie-overzicht als object van onderzoek. De onderliggende ondertekeningsdocumenten en nacalculatie-formulieren gelden daarbij als ‘andere informatie’. Waar in het vervolg van dit controleprotocol gesproken wordt over het ondertekeningsdocument van de zorgaanbieder, dient, in het geval van consolidatie, consolidatie-overzicht gelezen te worden. De mogelijkheid tot consolidatie ontslaat zorgaanbieders niet van de verplichting om per NZa-nummer een nacalculatie-opgave (waaronder ook een ondertekeningsdocument) in te dienen.

2.2. Algemeen

Voor het onderzoek naar de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het ondertekeningsdocument 2024 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de in het ondertekeningsdocument (en indien van toepassing: consolidatie-overzicht) 2024 opgenomen bedragen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie 2024 en (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2024 in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa.

Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.1 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.

2.3. Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2024 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.

De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 2.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij het ondertekeningsdocument 2024 toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen.

De in de tabel genoemde nummers betreffen de op het moment van vaststellen van het controleprotocol geldende versie van de betreffende beleidsregel en regeling voor 2024. Het is mogelijk dat van de genoemde beleidsregels en regelingen aangepaste versies worden gepubliceerd. Deze zijn gemarkeerd met een letter (bijvoorbeeld a, b of c). Het is de verantwoordelijkheid van de accountant om vast te stellen dat hij bij zijn controle de laatste versie van de betreffende beleidsregel en regeling heeft gehanteerd.

1 Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals voorgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.

Bron: NZa

2.4. Toetsingscriteria

Om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het ondertekeningsdocument vast te stellen, gelden de volgende toetsingscriteria voor de accountant per onderdeel in het ondertekeningsdocument.

2.4.1. Totaal financieel gerealiseerde productie over 2024

Voor de totaal financieel gerealiseerde productie over 2024 gelden de volgende toetsingscriteria:

2.4.2. Zorg in onderwijstijd

Zorg in onderwijstijd is deels onderdeel van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2024, waarbij bovenstaande toetsingscriteria in 2.4.1 eveneens van toepassing zijn. Voor de budgetgarantie geldt dat dit het verschil is tussen de daadwerkelijk gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’ en de afspraak tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor. De zorgaanbieder vult de gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’ in, waarna een rekenregel de budgetgarantie vaststelt. Deze budgetgarantie kan niet gewijzigd worden door de zorgaanbieder.

2.4.3. Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2024

De overige onderdelen bestaan uit de Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing, Vergoeding extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen, Vergoeding BRMO-uitbraak en de Vergoeding innovatie voor kleinschalige experimenten.

Van de accountant wordt verwacht dat hij vaststelt dat de in de nacalculatie-opgave 2024 opgenomen bedragen voor deze onderdelen overeenkomstig de voor het jaar 2024 geldende NZa-beleidsregels en regelingen zijn bepaald. Hierbij gaat het om de volgende NZa-beleidsregels en NZa-regeling:

2.4.4. Onderaanneming

De accountant controleert specifiek of de in het ondertekeningsdocument opgenomen productie over 2024 van de zorgaanbieder, in die situaties waarin sprake is van onderaanneming of uitbesteding, slechts betrekking heeft op productie waarbij de zorgaanbieder hoofdaannemer is en als zodanig is afgesproken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

2.5. Feitelijke levering

2.5.1. Controles door de accountant

De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de werkzaamheden van de zorgaanbieder op basis van artikel 8 lid 4 onder e van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2024.

Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 2.5.2.

De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.

Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.

2.5.2. Uitwerking controle op feitelijke levering

2.5.2.1. Modulaire zorg (mpt)

Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie.

Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.

In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.

Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.

2.5.2.2. Zorg met verblijf (zzp) en volledig pakket thuis (vpt)

Bij de feitelijke levering van gedeclareerde zorg met verblijf en volledig pakket thuis richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.

Ook houdt de accountant rekening met tijdens zijn controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.2Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de personeelsformatie, verstrekte voeding of fysieke aanwezigheidscontroles.

Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.

2.5.2.3. Aanvullende controles door accountant

In het geval dat de accountant tijdens zijn controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.

Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.

2.6. Materialiteit (controletolerantie) en betrouwbaarheid

2.6.1. Algemeen

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de nacalculatie-opgave 2024, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave 2024. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van het invullen van de nacalculatie-opgave 2024 en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.

De materialiteit dient bepaald te worden als 1% van de totale productie Wlz 2024. De totale productie 2024 wordt bepaald door de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2024’ en ‘Totaal financieel gerealiseerde productie overige onderdelen over 2024’, bij elkaar op te tellen. Voor het vaststellen van feitelijke levering geldt een hogere materialiteit, namelijk 5% van de totale productie 2024.