Beleidsregel experiment patiëntengroepsgebonden afstemming binnen Zvw-verzekerde zorg

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Onder verwijzing naar artikel 58 van de Wmg, is in de voorliggende beleidsregel een experiment opgenomen. De daartoe vereiste aanwijzing van 19 april 2024 met kenmerk 3805336-1064180-PZO, bedoeld in artikel 59, aanhef en onder f, van de Wmg, is door de Minister van aan de NZa gegeven.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• 1. patiëntengroepsgebonden afstemming: afstemming van zorg en ondersteuning voor specifieke categorieën verzekerden, niet zijnde voor individuele verzekerden;

• 1. Minister: Minister voor Medische Zorg;

• 1. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit;

• 1. Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg;

• 1. zorgaanbieder:

• a. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg;

• b. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder a;

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van patiëntengroepsgebonden afstemming.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op patiëntengroepsgebonden afstemming zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel voor zover deze afstemming direct ten dienste staat van een of meerdere zorgvormen onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet.

Artikel 4. Prestatiebeschrijving

De samenwerking door een zorgaanbieder met derden, voor zover het patiëntengroepsgebonden afstemming betreft en het direct ten dienste staat van een of meerdere zorgvormen onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet. De samenwerking is niet specifiek gericht op individuele verzekerden/cliënten, maar meer in algemene zin op groepen van verzekerden/cliënten.

De prestatiebeschrijving kan alleen in rekening worden gebracht indien de zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar hiervoor een schriftelijke afspraak hebben gemaakt. Het voorgaande wordt opgenomen in de beschikking van de NZa waarin de prestatiebeschrijving en het tarief worden vastgesteld.

Artikel 5. Tariefsoort

Voor de in artikel 4 genoemde prestatiebeschrijving geldt een vrij tarief zoals bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de Wmg.

Artikel 6. Monitoring en evaluatie

De NZa evalueert deze experimentbeleidsregel conform artikel 58 van de Wmg. Daarnaast rapporteert de NZa over de uitslag van het experiment zoals bedoeld in het zevende lid van artikel 58 van de Wmg aan de Minister. In de aanwijzing van de Minister is bepaald dat de NZa hierbij in elk geval rapporteert:

• 1. jaarlijks via een kwantitatieve evaluatie over het gebruik van de prestatie met een daaraan gekoppelde inventarisatie van knelpunten die in de praktijk worden ervaren. In ieder geval zal worden gerapporteerd over:

• a. het aantal gevallen waarin gebruik is gemaakt van de prestatie,

• b. wat de omvang was van de bijbehorende budgetten,

• c. welke sectoren betrokken waren,

• d. voor welke bedragen de macrokaders van deze sectoren vanwege het gebruik van de prestatie zijn belast;

• 1. b) in jaar 2 en jaar 4 van het experiment door middel van een kwalitatieve evaluatie in hoeverre de inwerkingtreding van de prestatiebeschrijving voor patiëntengroepsgebonden afstemming van zorg en ondersteuning voor specifieke categorieën verzekerden bijdraagt aan de in het IZA geschetste ontwikkelingen naar passende en integrale gezondheidszorg in het (regionaal) verzorgingsgebied en hoe deze prestatiebeschrijving zich verhoudt tot overige bekostigingsmogelijkheden. In ieder geval zal worden gerapporteerd over:

• a. of de voorgestelde prestatiebeschrijving veldpartijen in staat stelt om invulling te geven aan (regionale) samenwerkingsverbanden die bijdragen aan samenhangende zorg en ondersteuning voor specifieke groepen verzekerden en of afspraken daarmee makkelijker tot stand komen,

• b. of veldpartijen voldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheden van de beoogde prestatie en of ze deze prestatie benutten in situaties waar de inzet van deze prestatie voor de hand ligt,

• c. of het ontwerp van de beoogde prestatiebeschrijving en de gevolgen daarvan voor de bedrijfsvoering van betrokken zorgverzekeraars en zorgaanbieders goed aansluiten bij hun behoeften,

• d. welke andere risico’s eventueel aan het licht zijn gekomen en hoe deze kunnen worden beheerst,

• e. hoe zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij de zorginkoop proberen dubbele bekostiging tegen te gaan en hoe effectief die inzet is,

• f. wat de ervaringen met de inkoop door zorgverzekeraars naar aanleiding van deze prestatiebeschrijving zijn,

• g. wat de ervaringen met samenwerking tussen zorgaanbieders ten behoeve van de inzet van deze prestatiebeschrijving zijn,

• h. wat de ervaringen zijn met de voor de inzet van de prestatiebeschrijving benodigde interactie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders,

• i. in hoeverre de overlap van de prestatiebeschrijving met andere bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning voor onduidelijkheden en knelpunten zorgt die wenselijke bewegingen in de weg staan en of deze inrichting meer met elkaar in samenhang kunnen worden doorontwikkeld,

• j. in hoeverre het naast elkaar bestaan van verschillende bekostigingsopties voor afstemming van zorg en ondersteuning bijdraagt aan de in het IZA nagestreefde doelen,

• k. een stroomlijning of vereenvoudiging van het palet aan bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning nodig, wenselijk en mogelijk is,

• l. of het wenselijk is om meer focus aan te brengen in de vormgeving van de prestatiebeschrijving voor afstemming van zorg en ondersteuning om meer gericht toe te werken naar een bepaald resultaat,

• m. of er andere oplossingen nodig zijn in de bekostiging van samenwerking in de zorg om de doelstellingen van het IZA dichterbij te brengen,

• n. welk advies mogelijk is over de wenselijkheid van het continueren van de prestatiebeschrijving in het palet aan bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning, gelet op de antwoorden op bovenstaande vragen?

• o. welke voor- en nadelen er zijn en hoe deze kunnen worden gewogen? Wat zijn eventuele ideeën ten aanzien van (bijstelling van) de positionering of vormgeving van de prestatiebeschrijving?

Artikel 7. Inwerkingtreding en bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 mei 2024 en vervalt met ingang van 1 mei 2029.

Indien de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 30 april 2024, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 mei 2024.

Na het vervallen van deze beleidsregel met ingang van 1 mei 2029, blijft deze beleidsregel van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in deze beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor deze beleidsregel gold.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op https://www.nza.nl.

Artikel 8. Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel experiment patiëntengroepsgebonden afstemming binnen Zvw-verzekerde zorg.