Beleidsregel kostprijsonderzoek mondzorg (bronjaar 2023), ten behoeve van de tarieven tandheelkundige- en orthodontische zorg 2026

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Besluit:

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• bronjaar: het kalenderjaar waar de opgevraagde gegevens in het informatieverzoek op zien.

• expertgroep: groep van inhoudelijke experts, aangedragen door de leden van de externe klankbordgroep.

• externe klankbordgroep: groep van inhoudelijk belanghebbende zijnde branche-/beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, patiënten- en consumentenorganisaties.

• externe onderzoeksbureau: het onderzoeksbureau dat namens de NZa (een deel van) het kostprijsonderzoek zal uitvoeren, in onderhavige kostprijsonderzoek is dat Sira Consulting.

• functiehouderschap: de verantwoordelijkheden en uitvoerende taken die inherent zijn aan het vervullen van een bepaalde functie, zoals beschreven in het onderzoeksrapport van Berenschot.

• geselecteerde zorgaanbieder: een zorgaanbieder aan wie een informatieverzoek als bedoeld in artikel 7.3 van deze beleidsregel is verzonden.

• inkomensdeel: dat deel van de kosten van de praktijk dat op basis van de Normatieve Arbeidskosten Component wordt bepaald.

• invulsjabloon: format waarin de gevraagde gegevens worden ingevuld en aangeleverd.

• kostprijs: de aan elke afzonderlijke punt toegerekende kosten.

• kostprijsonderzoek: het proces om onderzoek te doen naar de kosten die ten grondslag liggen aan het leveren van mondzorg, om vervolgens te komen tot herijkte tarieven in de mondzorg.

• mondzorg: tandheelkundige- en orthodontische zorg.

• Normatieve Arbeidskosten Component (NAC): de NAC omvat een normatieve integrale vergoeding voor zowel het functiehouderschap als het praktijkhouderschap van een fulltime werkende praktijkhouder.

• onderzoeksrapport van Berenschot: ‘Onderzoeksrapport Berenschot – Naar functiezwaarte belonen. Onderzoeksrapport herijking van de arbeidskosten voor praktijkhouders werkzaam in de gecombineerde leefstijlinterventie, huisartsenzorg, tandheelkunde, orthodontie en verloskunde’.1https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_764325_22/

• praktijkhouderschap: de verantwoordelijkheden die horen bij het beheren, onderhouden en ontwikkelen van de eigen praktijk, zoals beschreven in het onderzoeksrapport van Berenschot.

• praktijkkosten: De voor de berekening van de kostprijs per punt relevante kosten, niet zijnde het inkomensdeel (zie artikel 9.6).

• prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder.

• prestatiebeschrijving: de omschrijving van een prestatie.

• productie: het totaal door zorgaanbieders in rekening gebrachte aantal punten, op basis van de prestaties

• tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties ®van een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel k, van de Wmg. De basis voor een tariefbepaling is de kostprijs waarop vervolgens al dan niet nog bewerkingen plaatsvinden (zie artikel 11).

• zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.

• zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Deze beleidsregel legt de wijze vast waarop de NZa informatie over de kostprijzen ontvangt en de wijze waarop zij tarieven berekent voor de mondzorg. Het gaat daarbij om de tarieven behorende bij de prestatiebeschrijvingen genoemd in de Beleidsregel tandheelkundige zorg en de Beleidsregel orthodontische zorg.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op het kostprijsonderzoek mondzorg met bronjaar 2023, ten behoeve van de tarieven tandheelkundige- en orthodontische zorg voor het jaar 2026 en verder.

Artikel 4. Afstemming en verslaglegging

• 4.1. Afstemming De NZa betrekt naast intern bij de NZa aanwezige deskundigen, een externe klankbordgroep bij het kostprijsonderzoek. Bij deze groep wordt input opgehaald voor opzet en invulling van het kostprijsonderzoek. De deelnemers geven advies, op basis van hun inhoudelijke expertise en/of wensen van hun achterban. De bijeenkomsten met deze groepen zijn adviserend. Het advies van de externe klankbordgroep weegt de NZa mee in haar overwegingen en het op te stellen beleid.

• 4.2. Aanvullend op de externe klankbordgroep betrekt de NZa een expertgroep. De deelnemers aan deze expertgroep worden voorgedragen door de externe klankbordgroep en hoeven niet noodzakelijk ook onderdeel uit te maken van de externe klankbordgroep. Tijdens de bijeenkomsten met deze groep wordt dieper en technischer ingegaan op financiële en administratieve aspecten van de uitvraag en/of het kostprijsonderzoek in het algemeen. De bijeenkomsten met de experts dienen primair om input op te halen op specifieke onderwerpen. Terugkoppeling op de bijeenkomsten met de experts vindt plaats in de externe klankbordgroep.

• 4.3. De NZa kan ook andere externe expertise inschakelen om specifieke onderwerpen verder uit te werken.

• 4.4. Verslaglegging Tijdig voorafgaand aan een bijeenkomst (bijeenkomst van de externe klankbordgroep, een expertsessie of andere bijeenkomst), ontvangen de deelnemers de agenda voor de bijeenkomst, eventueel een memo met de uitwerking van één of meerdere bespreekpunten en eventuele andere relevante stukken. Tijdens de bijeenkomst zal de NZa een nadere toelichting geven op de te bespreken punten en is er voor de deelnemers ruimte om vragen te stellen en opmerkingen te maken. De NZa zal zorgen voor verslaglegging van de bijeenkomst en het conceptverslag zal na de bijeenkomst aan de deelnemers van de bijeenkomst worden verstuurd. Deelnemers hebben na afloop van de bijeenkomst de mogelijkheid, indien zij dat willen, hun schriftelijke reactie op de bespreekpunten bij de NZa kenbaar te maken. Vervolgens zal het verslag worden vastgesteld.

Artikel 5. Het onderzoeksbureau

• 5.1. Een deel van het kostprijsonderzoek zal worden uitgevoerd door een extern onderzoeksbureau. Middels een Europees aanbestedingstraject is hiervoor een extern onderzoeksbureau gecontracteerd. De werkzaamheden van het externe onderzoeksbureau hebben betrekking op de gegevensuitvraag onder de in de steekproef geselecteerde zorgaanbieders en omvat:

• •. De onderzoeksopzet bespreken met onder meer de externe klankbordgroep;

• •. De gegevensuitvraag opstellen, door middel van een invulsjabloon;

• •. Het pilotonderzoek uitvoeren met een selectie van de geselecteerde zorgaanbieders om het invulsjabloon te testen, voorafgaand aan de uitvraag onder alle geselecteerde zorgaanbieders;

• •. Het uitvoeren van de gegevensuitvraag met doorlopende ondersteuning aan de geselecteerde zorgaanbieders;

• •. De validatie en controle van de ontvangen gegevens van de geselecteerde zorgaanbieders;

• •. Het opleveren van de definitieve gevalideerde gegevensset (het ingevulde invulsjablonen per praktijk) aan de NZa

• •. Het opleveren van de definitieve onderzoeksrapportage aan de NZa, waarin onder meer zal worden opgenomen, indien van toepassing:

• ○. de uitgevoerde spreidingsanalyse;

• ○. de wijze waarop de ontvangen gegevens zijn geschoond;

• ○. de uitgevoerde steekproefcontrole op de opgeschoonde gegevens.

• 5.2. Buiten de scope van de werkzaamheden van het externe onderzoeksbureau vallen de volgende activiteiten:

• •. De eventuele handhaving bij het niet aanleveren door de zorgaanbieders van de gevraagde gegevens. Dit wordt uitgevoerd door de NZa, nadat het externe onderzoeksbureau aan heeft gegeven van welke geselecteerde aanbieders de gegevens niet zijn ontvangen.

• •. De berekening van de kostprijzen per praktijk, de landelijke gemiddelde kostprijzen en NZa-maximumtarieven. Deze stappen worden uitgevoerd door de NZa, nadat het externe onderzoeksbureau het invulsjabloon per praktijk heeft aangeleverd aan de NZa.

• •. Het schrijven en publiceren van een verantwoordingsdocument hoe van de kostprijzen naar tarieven is gekomen. Dit zal de NZa uitvoeren.

• 5.3. Zowel de NZa als het onderzoeksbureau zijn gehouden aan de Algemene verordening gegevensbescherming. Met het externe onderzoeksbureau is daarom een verwerkersovereenkomst gesloten die de bescherming van de persoonsgegevens waarborgt.

Artikel 6. Selectie zorgaanbieders deelname kostprijsonderzoek

• 6.1. Inclusiecriteria (populatie omvang) De NZa hanteert de volgende criteria bij het bepalen van de onderzoekspopulatie waaruit zorgaanbieders geselecteerd worden voor deelname aan het kostprijsonderzoek en baseert zich daarbij op de declaraties over het jaar 2022. Het betreft zorgaanbieders:

• •. die het meest specifiek opgeleid zijn voor het betreffende vakgebied. Dit moet worden opgevat als specifiek voor alle prestaties binnen de tandheelkundige of orthodontische zorg, gelet op de algemene (voor al deze prestaties geldende) puntwaarde; en

• •. die als groep gedifferentieerde praktijken het grootste aandeel hebben in de macro-omzet die gerealiseerd wordt met de prestaties van het vakgebied; en

• •. voor wie geldt dat de betreffende prestaties een belangrijk deel uitmaken van de omzet van de individuele zorgaanbieder; en

• •. (tandheelkundige zorg specifiek:) voor wie, gezien de uniforme puntwaarde voor alle prestaties, geldt dat zij zodanig multidisciplinair zijn dat zij tenminste uit de helft van de hoofdstukken I t/m XIII van de Beleidsregel tandheelkundige zorg, de meerderheid van de prestaties (mogen) leveren; en

• •. gedurende het gehele bronjaar actief zijn geweest; en

• •. Tijdens het bronjaar een omzet van minimaal € 50.000,– hebben.

• 6.2. Op basis van bovenstaande uitgangspunten is de NZa tot de conclusie gekomen dat praktijken voor mondhygiëne en praktijken voor tandprotethiek worden geëxcludeerd uit de populatie waarop de NZa de puntwaarde voor tandheelkundige zorg zal baseren.

• 6.3. De NZa heeft de declaraties over het kalenderjaar 2022 opgevraagd bij zorgverzekeraars door middel van een informatieverzoek ex. artikel 61 Wmg.

• 6.4. Aselecte steekproef De zorgaanbieders (praktijken) die aan de bovengenoemde criteria voldoen, zijn opgenomen in een lijst. Deze lijst is aangescherpt door onder meer het verwijderen van individuele zorgaanbieders die niet aan een KvK nummer zijn te koppelen, het verwijderen van niet actieve AGB-codes, correcties op dubbelingen en het uitsluiten van AGB-codes die een einddatum in 2023 hebben. De zorgaanbieders zijn uiteindelijk verdeeld in twee populaties waarbij zorgaanbieders die meer dan 50% van hun gedeclareerde omzet (zoals blijkt uit de van de zorgverzekeraars ontvangen data zoals benoemd in art. 6.7) uit orthodontische zorg halen, worden ingedeeld in de populatie orthodontische zorg en alle overige zorgaanbieders worden ingedeeld in de populatie tandheelkundige zorg.

• 6.5. Uit deze beide populaties is een aselecte, niet gestratificeerde, steekproef zonder teruglegging getrokken. Per populatie wordt berekend hoeveel zorgaanbieders geselecteerd moeten worden om de gewenste minimale betrouwbaarheid van 95% en de gewenste maximale foutmarge van 10% te halen. Om tot de daadwerkelijke omvang van de steekproef te komen, worden de minimaal benodigde aantallen verdubbeld en wordt er bovendien rekening gehouden met een non-response (uitval) van 15%.

• 6.6. Vooraankondiging Aan alle geselecteerde zorgaanbieders wordt minimaal acht weken voorafgaand aan het informatieverzoek een schriftelijke vooraankondiging verzonden dat zij zijn geselecteerd voor deelname aan het kostprijsonderzoek. Hierin worden zij ten minste geïnformeerd over de verplichte deelname aan het kostprijsonderzoek en het tijdsbestek waarbinnen de gegevensuitvraag plaatsvindt. Tevens worden zij geïnformeerd over het externe onderzoeksbureau als bedoeld in artikel 5, dat de gegevensuitvraag gaat uitvoeren en de ondersteuning die zij tijdens dit proces kunnen verwachten.

• 6.7. Pilot Het invulsjabloon wordt voorafgaand aan de gegevensuitvraag getest door middel van een pilot met een selectie van de geselecteerde zorgaanbieders. Bij het selecteren van de deelnemers aan de pilot wordt rekening gehouden met variatie van de onderzoekspopulatie. Aan de pilot nemen zeven praktijken voor tandheelkundige zorg deel en drie praktijken voor orthodontie. De resultaten van de pilot worden onder meer besproken met de externe klankbordgroep en expertgroep. Deze beleidsregel is vastgesteld ná deze pilot zodat wijzigingen die voortkwamen uit de pilot verwerkt zijn in deze beleidsregel.

Artikel 7. Proces gegevensuitvraag

• 7.1. Jaar van uitvraag De gegevensuitvraag heeft betrekking op de kosten en prestaties in 2023. Dit jaar is het bronjaar.

• 7.2. Periode De geselecteerde zorgaanbieders krijgen in de periode van 1 september 2024 tot en met 31 november 2024, acht weken de tijd om gegevens aan te leveren.

• 7.3. Informatieverzoek De NZa verstuurt voor de eerste dag van de periode van acht weken (zoals genoemd in artikel 7.2) een schriftelijk informatieverzoek ex. artikel 61 Wmg. In het informatieverzoek wordt minimaal opgenomen:

• •. welke gegevens moeten worden aangeleverd;

• •. op welke wijze en aan wie de gegevens moeten worden aangeleverd;

• •. binnen welke termijn de gegevens aangeleverd moeten zijn.

• 7.4. Invulsjabloon Gegevens dienen via het daarvoor beschikbaar gestelde invulsjabloon op de voorgeschreven wijze te worden aangeleverd. Het invulsjabloon wordt samen met een instructie voor de eerste dag van de periode van acht weken als genoemd in artikel 7.2, online voor de geselecteerde zorgaanbieders beschikbaar gesteld of opgestuurd.

• 7.5. Ontheffing Ontheffing voor het versturen van de gevraagde gegevens wordt verleend in uitzonderlijke situaties van aantoonbare overmacht, waardoor de geselecteerde zorgaanbieder niet in staat is om de gevraagde gegevens aan te leveren, terwijl de geselecteerde zorgaanbieder wel binnen de scope van het onderzoek valt. Het is aan de zorgaanbieders om aan te tonen dat sprake is van een overmachtssituatie.

• 7.6. De NZa maakt een intern beoordelingskader waarin is opgenomen onder welke omstandigheden ontheffing kan worden verleend.

• 7.7. Enkel schriftelijke, waaronder ook per e-mail verstuurde, en gemotiveerde verzoeken tot ontheffing worden in behandeling genomen. Hoe ontheffing kan worden aangevraagd is opgenomen in het informatieverzoek genoemd in artikel 7.3.

• 7.8. Ondersteuning De NZa en het externe onderzoeksbureau dragen zorg voor ondersteuning aan de geselecteerde zorgaanbieders vooraf en gedurende de periode als bedoeld in artikel 7.2, zoals de gelegenheid om vragen te stellen. Vanuit het externe onderzoeksbureau is er een accountmanager en helpdesk beschikbaar. Er kan telefonisch contact worden opgenomen met deze accountmanager en via een helpdesk, er is een beveiligde website met een Q&A beschikbaar en er zal een webinar plaatsvinden voor het invullen van het invulsjabloon.

• 7.9. Handhaving Tijdige en correcte aanlevering van de gevraagde gegevens en beantwoording van vragen van het externe onderzoeksbureau en/of de NZa is verplicht voor de geselecteerde zorgaanbieders.

• 7.10. De NZa kan om dit te handhaven een last onder dwangsom aan de geselecteerde zorgaanbieders opleggen.

• 7.11. De NZa heeft een plan van aanpak opgesteld in het kader van handhaving van de aanlevering van de gevraagde gegevens door de geselecteerde zorgaanbieders.

Artikel 8. Controle gegevensaanlevering

• 8.1. Eerste controle gegevensaanlevering Bij twijfel over de juistheid van aangeleverde informatie in het invulsjabloon kan de NZa en/of het externe onderzoeksbureau navraag doen bij de geselecteerde zorgaanbieders. Onder andere de volgende situaties kunnen daarbij worden onderscheiden:

• −. niet alle informatievelden in het invulsjabloon zijn gevuld waardoor noodzakelijke informatie voor de kostprijsberekening ontbreekt;

• −. bepaalde ingevulde informatievelden in het invulsjabloon lijken onlogisch/onwaarschijnlijk;

• −. andere opgevraagde gegevens zijn niet aangeleverd.