Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz). Deze bevoegdheid is gebaseerd op artikel 16, sub d, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Gelet op artikel 31, sub b, van de Wmg, is de NZa bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van de wijze waarop een Wlz-uitvoerder zijn uitvoeringsverslag respectievelijk zijn financieel verslag inricht.

Artikel 1. Begripsbepalingen

Voor de begrippen die in deze regeling voorkomen, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Wlz-uitvoerders zijn zowel in hun hoedanigheid als Wlz-uitvoerder als in hun hoedanigheid als zorgkantoor op basis van artikel 4.3.1 en 4.3.2 van de Wlz verplicht om jaarlijks een uitvoeringsverslag en een financieel verslag op te stellen over het voorafgaande kalenderjaar en dit bij de NZa in te dienen. Deze regeling beoogt regels te stellen ten aanzien van de wijze waarop de Wlz-uitvoerders het uitvoeringsverslag en het financieel verslag dienen in te richten.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op de Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz.

Artikel 4. Uitvoeringsverslag

Het uitvoeringsverslag is een verantwoordingsinstrument waarmee de onder-toezicht-gestelde (Wlz-uitvoerder) verantwoording aflegt aan de toezichthouder (de NZa) over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz. In het uitvoeringsverslag staat de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder centraal. Het uitvoeringsverslag dient een beeld te geven van de uitvoering van de Wlz met behulp van de doelen van de wet (zie bijlage 1 van Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder): de behaalde resultaten op het hoofddoel (zorgplicht), de inspanningen die daarvoor nodig waren en de resultaten van die inspanningen (bijvoorbeeld op de doelen vallend onder de kerndoelen) en de knelpunten en verbeteracties in de uitvoering. De Wlz-uitvoerder gaat in het uitvoeringsverslag in op het voorgaande kalenderjaar (t), het lopende kalenderjaar (t+1) en waar mogelijk op de verwachtingen voor de volgende kalenderjaren.

In het uitvoeringsverslag betrekt de Wlz-uitvoerder de volgende onderdelen:

Alle Wlz-uitvoerders nemen dit onderdeel op in het uitvoeringsverslag.

In dit onderdeel legt de Wlz-uitvoerder enerzijds verantwoording af over de doelbereiking voor de taken die rechtstreeks onder de verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder vallen. Anderzijds legt de Wlz-uitvoerder verantwoording af over de doelbereiking van de taken en werkzaamheden die hij heeft uitbesteed (gemandateerde taken) aan zorgkantoren.

Dit onderdeel moet de NZa een duidelijk beeld geven van de wijze waarop de Wlz-uitvoerder taken en werkzaamheden heeft uitbesteed aan zorgkantoren en de wijze waarop hij op de uitvoering van deze taken en werkzaamheden door de zorgkantoren heeft toegezien. Daarnaast moet het inzicht geven in de mate waarin de zorgkantoren er in zijn geslaagd de uitbestedende Wlz-uitvoerder in staat te stellen om aan hun zorgplicht te voldoen en de doelen van de Wlz te bereiken. De focus is daarbij gericht op de reflectie van de Wlz-uitvoerder op het voldoen aan de zorgplicht door het zorgkantoor, voor alle verzekerden van alle Wlz-uitvoerders in een regio. Het gaat niet om een verantwoording van het zorgkantoor over de ‘eigen’ verzekerden voor elke individuele Wlz-uitvoerder.

De beoogde verantwoording vraagt van de Wlz-uitvoerder dat hij kritisch reflecteert op het handelen van zorgkantoren met betrekking tot de uitbestede taken en werkzaamheden en op de mate waarin de zorgkantoren de doelen van de Wlz hebben bereikt (doelbereiking), om te komen tot een overkoepelende conclusie over het voldoen aan de zorgplicht door de zorgkantoren. Belangrijk daarbij is dat de Wlz-uitvoerder deze overkoepelende conclusie en de doelbereiking onderbouwt met concrete resultaten. De Wlz-uitvoerder laat hierbij niet alleen zien welke zaken goed gaan, maar ook waar zaken niet (volledig) zijn gegaan zoals beoogd, welke lessen Wlz-uitvoerder en zorgkantoren hieruit hebben getrokken en welke nieuwe acties en/of inspanningen daarop worden ingezet.

De Wlz-uitvoerder hanteert bij de uitwerking van dit onderdeel de volgende bouwstenen:

• 1. De Wlz-uitvoerder geeft aan op welke wijze informatie-uitwisseling over uitbestede taken en werkzaamheden tussen zorgkantoren en Wlz-uitvoerder zijn ingericht en hoe de Wlz-uitvoerder toeziet op de uitvoering van deze taken en werkzaamheden door de zorgkantoren. Voor zover in ZN-verband gezamenlijk relevante informatie wordt uitgewisseld, gezamenlijke (landelijke) knelpunten en verbetertrajecten in de Wlz-uitvoering wordt opgepakt en op (een deel van) de uitbestede en gezamenlijke taken of werkzaamheden wordt toegezien, kunnen de Wlz-uitvoerders een gezamenlijke verantwoording opnemen. Daarbij geeft de Wlz-uitvoerder inzicht in welke informatie (KPI’s, management informatie, et cetera) door de zorgkantoren binnen ZN-verband wordt gedeeld, die zicht geeft op de realisatie van (onderdelen van) de zorgplicht en/of randvoorwaardelijke doelen (bijvoorbeeld wachtlijsten voor het onderdeel tijdige zorg).

• 1. De Wlz-uitvoerder doet een kernachtige, overkoepelende uitspraak (conclusie) over de mate waarin de zorgkantoren aan wie hij taken en werkzaamheden heeft uitbesteed hem in staat stellen te voldoen aan zijn zorgplicht. De Wlz-uitvoerder geeft hierin aan in hoeverre zorgkantoren erin zijn geslaagd voor tijdige, passende zorg van goede kwaliteit te organiseren die doelmatig is. De Wlz-uitvoerder betrekt in zijn conclusie alle relevante onderdelen van de zorgplicht (tijdigheid, passendheid, kwaliteit en/of doelmatigheid). De Wlz-uitvoerder trekt deze conclusie op basis van onderbouwde reflectie op het handelen (inspanningen) van de zorgkantoren met betrekking tot de uitbestede taken en werkzaamheden en de resultaten daarvan.

• 1. Deze uitspraak onderbouwt de Wlz-uitvoerder met concrete resultaten die de zorgkantoren hebben behaald voor de uitbestede taken en werkzaamheden en die gezamenlijk met de vertegenwoordiging van de Wlz-uitvoerders (binnen ZN-verband) zijn uitgewisseld en besproken. De Wlz-uitvoerder geeft hierbij feitelijk behaalde resultaten weer, zowel kwantitatief als kwalitatief. Waar concrete resultaten niet beschikbaar zijn, licht de Wlz-uitvoerder toe waarom resultaten niet gegeven kunnen worden. De Wlz-uitvoerder kan in die gevallen wel goede voorbeelden weergeven ter onderbouwing.

• 1. De Wlz-uitvoerder laat zien dat hij reflecteert op zijn eigen handelen als uitbestedende partij en op het handelen van de zorgkantoren aan wie hij taken en werkzaamheden heeft uitbesteed en de resultaten daarvan. De Wlz-uitvoerder laat daarnaast zien welke lessen Wlz-uitvoerder en zorgkantoren gezamenlijk op basis van het delen en bespreken van uitgewisselde informatie over uitbestede taken / werkzaamheden hebben getrokken en tot welke aanpassingen/verbeteringen en/of vervolgstappen dit heeft geleid en welk doel daarbij wordt nagestreefd (PDCA-cyclus en eigen streefdoelen voor een bepaalde periode).Deze bouwsteen kan onderdeel zijn van de gezamenlijke verantwoording (punt 1), indien dit ook gezamenlijk plaatsvindt.

Uitsluitend Wlz-uitvoerders die voor één of meerdere regio’s zijn aangewezen als zorgkantoor nemen dit onderdeel in het uitvoeringsverslag op.

Dit onderdeel moet de NZa een duidelijk beeld geven van de mate waarin het zorgkantoor erin slaagt aan zijn zorgplicht te voldoen en de doelen van de Wlz te bereiken. Daarnaast moet het inzicht geven in de lessen die het zorgkantoor trekt uit het wel of niet voldoen aan de zorgplicht en uit het bereiken van de Wlz-doelen en de verbeteracties die hij hierop inzet. Daarnaast moet het inzicht geven in de fricties tussen vraag en aanbod en andere knelpunten die het zorgkantoor ervaart voor de uitvoering van de Wlz.

De beoogde verantwoording vraagt van het zorgkantoor dat hij reflecteert op zijn eigen handelen en op de mate waarin hij de doelen van de Wlz heeft bereikt (doelbereiking), om te komen tot een overkoepelende conclusie over het voldoen aan de zorgplicht. Belangrijk daarbij is dat het zorgkantoor deze overkoepelende conclusie en de doelbereiking onderbouwt met concrete resultaten. Het zorgkantoor laat hierbij zowel zien welke resultaten er zijn gerealiseerd, alsook waar zaken niet (volledig) zijn gelukt zoals beoogd, welke lessen hij hieruit heeft getrokken en welke nieuwe acties en/of inspanningen hij daarop gaat inzetten.

Het zorgkantoor hanteert bij de uitwerking van dit onderdeel de volgende bouwstenen:

• 1. Het zorgkantoor doet een kernachtige, overkoepelende uitspraak (conclusie) over of hij heeft voldaan aan zijn zorgplicht voor de cliënten in zijn regio(‘s). Het zorgkantoor geeft hierin aan in hoeverre hij erin is geslaagd voor alle cliënten in zijn regio(‘s) tijdige, passende zorg van goede kwaliteit te organiseren die doelmatig is. Het zorgkantoor betrekt in zijn conclusie alle relevante onderdelen van de zorgplicht (tijdigheid, passendheid, kwaliteit en/of doelmatigheid). Het zorgkantoor trekt deze conclusie op basis van reflectie op zijn eigen handelen (inspanningen) en de resultaten daarvan.

• 1. Deze overkoepelende uitspraak onderbouwt het zorgkantoor met:

• a. Een nadere duiding van de uitspraak: Wanneer is voor het zorgkantoor volledig voldaan aan de zorgplicht (het maximale gerealiseerd), hoe definieert het zorgkantoor de resultaatsverplichting van de zorgplicht? Had het zorgkantoor (ook) meer specifieke (bijvoorbeeld tijd- of situatieafhankelijke) streefdoelen vastgesteld voor de zorgplichtdoelen?

• b. De concrete resultaten die hij heeft behaald op gebied van tijdige, passende zorg van goede kwaliteit die doelmatig is. Het zorgkantoor geeft hierbij feitelijk behaalde resultaten weer, zowel kwantitatief als kwalitatief. Waar concrete resultaten niet beschikbaar zijn, licht het zorgkantoor toe waarom resultaten niet gegeven kunnen worden. Het zorgkantoor kan in die gevallen wel goede voorbeelden weergeven ter onderbouwing. Het zorgkantoor geeft hierbij aan hoe deze resultaten zich verhouden tot de resultaatsverplichting van de zorgplicht en zijn meer specifieke eigen streefdoelen.

• c. De inspanningen die het zorgkantoor heeft geleverd en hebben geleid tot de onder b bedoelde behaalde resultaten.

• d. De wijze waarop hij de verschillende onderdelen van de zorgplicht (tijdigheid, passendheid, kwaliteit en doelmatigheid) in samenhang met elkaar heeft uitgevoerd, en daar waar bepaalde onderdelen niet gelijktijdig konden worden gerealiseerd, een zorgvuldige afweging tussen de onderdelen heeft gemaakt. Aanvullende reflectie daarop in samenhang met de andere onderdelen kan leiden tot onderbouwing waarom het niet volledig realiseren van een (deel van een) bepaald onderdeel verdedigbaar is.

• 1. Daar waar het zorgkantoor inzicht geeft in zijn resultaten en inspanningen voor de randvoorwaardelijke doelen (geletterde doelen (A t/m J) vallend onder de kerndoelen), legt hij relaties met wat dit betekent voor het kunnen realiseren van de zorgplicht en de verschillende onderdelen daarbinnen. Op deze manier kan een goed beeld worden gegeven van welke inzet van het zorgkantoor (en andere betrokkenen) nodig was om de zorgplicht maximaal te realiseren. Het zorgkantoor is niet verplicht voor alle doelen zijn resultaten en inspanningen weer te geven, maar kiest alleen voor die doelen die hij nodig heeft om de relatie met de realisatie van de zorgplicht te onderbouwen of die anderszins relevant zijn voor de verantwoording van het zorgkantoor.

• 1. Het zorgkantoor geeft inzicht voor welke cliënten(groepen) / situaties het wel is gelukt aan de zorgplicht te voldoen en voor welke cliënten(groepen) / situaties niet. Dit moet een voldoende duidelijk beeld geven van de relevante fricties tussen vraag en aanbod en andere knelpunten, de gevolgen daarvan (in het bijzonder voor cliënten), en de mate waarin het zorgkantoor actief werkt aan oplossingen.

• 1. Het zorgkantoor geeft inzicht in relevante risico’s voor het in de toekomst niet (kunnen blijven) voldoen aan de zorgplicht en de wijze waarop hij deze mitigeert. Daar waar hij het risico niet kan mitigeren, geeft hij duidelijk aan op welke wijze het risico wel gemitigeerd kan worden en welke partijen daarbij nodig zijn.

• 1. Het zorgkantoor laat zien dat hij reflecteert op zijn eigen handelen en de resultaten daarvan, welke lessen hij op basis hiervan heeft getrokken en tot welke aanpassingen/verbeteringen en/of vervolgstappen dit heeft geleid en welk doel daarbij wordt nagestreefd (PDCA-cyclus en eigen streefdoelen voor een bepaalde periode).

• 1. Het zorgkantoor laat zien op welke wijze hij uitvoering heeft gegeven aan verbeterpunten en aanbevelingen die de NZa vanuit haar toezicht heeft teruggegeven.

Het bestuur van de Wlz-uitvoerder ondertekent het uitvoeringsverslag en neemt expliciet verantwoordelijkheid voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag overeenkomstig de vereisten van deze regeling. De Wlz-uitvoerder hanteert voor deze bestuursverklaring ten minste de standaardtekst zoals deze is opgenomen in bijlage 1 van deze regeling.

Artikel 5. Financieel verslag

Het financieel verslag geeft een beeld van de inkomsten en uitgaven en van het vermogen waaronder de wettelijke reserve van een Wlz-uitvoerder en daarnaast van de financiële geldstromen waar hij als Wlz-uitvoerder verantwoordelijkheid voor draagt. Met het financieel verslag legt een Wlz-uitvoerder verantwoording af over de uitgaven die hij heeft gedaan voor het doen leveren van zorg, het verstrekken van pgb aan de verzekerden en voor de uitvoering van de verzekering. Op basis van het verstrekte beeld en de verantwoording van de geldstromen kan de NZa als toezichthouder tot een oordeel komen over de rechtmatigheid van deze uitgaven en de reserves. De regels voor het financieel verslag beogen ook de onderlinge vergelijkbaarheid van de financiële verantwoordingen van Wlz-uitvoerders te borgen.

• 1. Het financieel verslag dat de Wlz-uitvoerder ter verantwoording over de uitvoering van de Wlz op grond van artikel 4.3.1 van de Wlz aanlevert, moet bestaan uit een algemene toelichting, een balans inclusief toelichting en een exploitatierekening inclusief toelichting.

• 1. Bij het financieel verslag voegt de Wlz-uitvoerder de controleverklaring van een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek omtrent de getrouwheid en rechtmatigheid zoals bedoeld in artikel 4.3.1 lid 2 van de Wlz, en het in datzelfde artikel genoemde verslag van zijn bevindingen (accountantsrapport). De verklaring en het verslag moeten zijn opgesteld volgens de voorschriften van het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.

• 1. De Wlz-uitvoerder stelt het financieel verslag op overeenkomstig het model financieel verslag zoals afzonderlijk door de NZa gepubliceerd op het Publicatieplatform UitvoeringsContent (PUC). De Wlz-uitvoerder levert de gegevens aan via het NZa aanvraagportaal.

• 1. De Wlz-uitvoerder past de vergelijkende cijfers in het financieel verslag niet aan.

• 1. De Wlz-uitvoerder hanteert bij het opstellen van het financieel verslag het verantwoordings- en beoordelingskader transformatieplannen, zoals afzonderlijk door de NZa gepubliceerd op het Publicatieplatform UitvoeringsContent (PUC).

• 1. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn balans de toevoegingen en onttrekkingen aan de wettelijke reserve op zoals bedoeld in art 4.6 van het Besluit Wfsv, waarbij de uitgangspunten als bedoeld in het model Financieel Verslag zoals genoemd in artikel 5.2, worden gevolgd.

• 1. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn balans een overschrijding van meer dan 20% van zijn beheerskostenbudget op zoals dat is vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv voor dat jaar.

• 1. De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich uitsluitend over de doelen en taken waarvoor de verantwoordelijkheid bij hem ligt overeenkomstig de geldende wet- en regelgeving en de afspraken uit het Convenant.

• 1. Daar waar sprake is van directe verantwoordelijkheid is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de betrouwbaarheid van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.