Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt op grond van artikel 16, onderdeel d, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) door Wlz-uitvoerders.

Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de NZa beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid. Dit normenkader is hier een uitwerking van.

Artikel 1. Begripsbepalingen

Voor de begrippen die in deze beleidsregel voorkomen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om ten behoeve van de Wlz-uitvoerders vast te leggen hoe de NZa invulling geeft aan haar taak toezicht te houden op de uitvoering van de Wlz. De normen in deze beleidsregel drukken uit wat de NZa in haar toezichtuitoefening verwacht van Wlz-uitvoerders. De NZa heeft bij de formulering van deze normen de doelen van de Wlz als uitgangspunt genomen. Deze doelen (zie bijlage 1 Overzicht doelen Wlz) vinden in deze beleidsregel artikelsgewijs hun uitwerking.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op Wlz-uitvoerders.

Artikel 4. Normen Waarborgen beschikbaarheid van zorg (kerndoel I)

De Wlz-uitvoerder waarborgt, voor de korte en langere termijn, de beschikbaarheid van voldoende, doelmatige en kwalitatief goede zorg (alle vormen zorg in natura (zin)), in aansluiting bij de voorkeuren en zorgvraag van verzekerden.

• i. De Wlz-uitvoerder maakt tijdig contractuele afspraken met zorgaanbieders, die waarborgen dat er voldoende passende, kwalitatief goede en doelmatige zorg beschikbaar is om te voorzien in de voor een bepaald jaar verwachte zorgvraag.

• ii. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat ook voor de langere termijn aan de zorgvraag kan worden voldaan.

• iii. De Wlz-uitvoerder maakt aanvullende contractuele afspraken indien de financiering niet binnen de reguliere contractafspraken past.

• iv. Als de financiering van zorg uit verschillende domeinen komt, neemt de Wlz-uitvoerder de regie om deze financiering tijdig en passend tot stand te brengen.

• v. De Wlz-uitvoerder maakt een analyse van de verwachte zorgvraag, met het oog op de te verwachten aantallen cliënten en indicaties, de gewenste kwaliteit van zorg, het waarborgen van zorg binnen een redelijke termijn en redelijke afstand. De Wlz-uitvoerder gaat bij zijn analyse van de zorgvraag ook in op de voorkeuren van de verzekerden in de regio vertaalt deze naar (de uitvoering van) het inkoopbeleid.

• vi. De Wlz-uitvoerder gebruikt de informatie over wachtlijsten en/of wachttijden, behandelde casuïstiek en andere relevante bronnen voor inzicht in knelpunten in de beschikbaarheid van zorg voor cliënten(groepen). Hij bepaalt de mogelijke consequenties en vertaalt deze naar (de uitvoering van) het inkoopbeleid. Indien de knelpunten in de beschikbaarheid van zorg niet door de Wlz-uitvoerder kunnen worden opgelost, dan kaart hij dit op tijd aan bij verantwoordelijke en andere betrokken partijen, in de publieke en private sector.

• vii. De Wlz-uitvoerder initieert de samenwerking tussen zorgprofessionals, zorgverzekeraars en regionale stakeholders, of stimuleert proactief reeds bestaande samenwerkingsverbanden en stelt, samen met de regiopartners, regioplannen op. De Wlz-uitvoerder neemt hierbij een regierol in. Onderdeel van deze regioplannen is in ieder geval het bevorderen van de kwaliteit, passendheid en doelmatigheid van zorgverlening.

• viii. De Wlz-uitvoerder voert de regioplannen in gezamenlijkheid uit en vertaalt deze in (de uitvoering van) het zorginkoopbeleid en in de contractuele afspraken met zorgaanbieders en andere relevante partijen.

• ix. De Wlz-uitvoerder beschrijft in zijn contracteerbeleid zijn voorwaarden voor de uitbesteding van de gecontracteerde activiteiten aan de zorgaanbieder, en hoe de zorgaanbieder zich verantwoordt over de uitbesteding, zodat de Wlz-uitvoerder borgt dat de uitbesteding dienstbaar is aan het vervullen van zijn zorgplicht.

• x. De Wlz-uitvoerder toetst of de uitkomsten van de totale zorginkoop op zowel de korte als de langere termijn voldoen aan de zorgvraag. De uitkomsten van deze toets vertaalt de Wlz-uitvoerder in (de uitvoering van) zijn zorginkoopbeleid en daarop gebaseerde contractuele (vervolg)afspraken met zorgaanbieders en andere relevante partijen.

• xi. De Wlz-uitvoerder betrekt cliënten actief bij het zorginkoopbeleid, en gebruikt hun inbreng om de ingekochte zorg optimaal te laten aansluiten bij de zorgvraag en voorkeuren van cliënten. De Wlz-uitvoerder beschrijft in het inkoopbeleid wat hij doet met deze inbreng.

• i. De Wlz-uitvoerder heeft een vastgelegd beleid met concrete en onderbouwde doelen, activiteiten en middelen om te komen tot een doelmatige, passende en kwalitatief goede zorgverlening.

• ii. De Wlz-uitvoerder geeft aan hoe zijn beleid zich verhoudt met de voorkeuren van cliënten en hoe hij omgaat met een mogelijke spanning tussen doelmatige zorgverlening en cliëntvoorkeuren.

• i. De Wlz-uitvoerder maakt voorafgaand aan de (zorginkoop)onderhandelingen over een overeenkomst bekend volgens welke modellen en voorwaarden hij aan zorgaanbieders overeenkomsten aanbiedt.

• ii. De Wlz-uitvoerder maakt voor 1 januari jaar t de financiële waarde van de bij de NZa voor jaar t ingediende initiële budgetaanvragen voor jaar t bekend.

• i. De Wlz-uitvoerder controleert actief de uitvoering van de gemaakte afspraken, zoals benoemd bij doel A.1 en A.2, met de zorgaanbieders en relevante partijen. Waar nodig, neemt de Wlz-uitvoerder passende maatregelen;

• ii. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn contractuele afspraken consequenties op wanneer een zorgaanbieder of andere partijen zich niet houden aan de afspraken.

• i. De Wlz-uitvoerder zet zich in voor een goede afstemming tussen zorg en ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Jeugdwet, Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• ii. De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de resultaten van zijn (eerdere) activiteiten gericht op preventie, integrale zorg en ondersteuning en heeft deze resultaten meegenomen in zijn vervolgactiviteiten en plannen voor de toekomst.

Artikel 5. Normen Waarborgen toegankelijkheid van zorg (kerndoel II)

De Wlz-uitvoerder waarborgt dat verzekerden gedurende de looptijd van hun Wlz-indicatie tijdig toegang hebben tot zorg die voor hen passend is en aansluit bij hun zorgvraag en voorkeuren (voor zover deze doelmatig kan worden geleverd).

• i. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt zijn recht op zorg tot gelding kan brengen in de leveringsvorm van zijn voorkeur, als wordt voldaan aan de randvoorwaarde dat de zorg doelmatig en passend kan worden geleverd.

• ii. De Wlz-uitvoerder stelt de cliënt in de gelegenheid te kiezen tussen alle geschikte gecontracteerde zorgaanbieders, die hem op aanvaardbare termijn de zorg kunnen verlenen, passend bij de zorgvraag van de cliënt. De Wlz-uitvoerder licht toe welke mogelijkheden onder welke voorwaarden voor de cliënt open staan.

• iii. De Wlz-uitvoerder neemt, op basis van zijn toets op doelmatige en verantwoorde levering, een schriftelijk gemotiveerd besluit over toekenning of afwijzing van de leveringsvorm van voorkeur.

• iv. De cliënt wordt voorafgaande aan het besluit in de gelegenheid gesteld om een persoonlijk plan in te dienen. De Wlz-uitvoerder betrekt dit persoonlijk plan aantoonbaar bij zijn besluit.

• v. De Wlz-uitvoerder toetst blijvend of in de leveringsvorm van voorkeur de zorg doelmatig en verantwoord is.

• vi. Indien de voorkeursaanbieder niet of niet direct de zorg kan leveren die past bij het geïndiceerde zorgprofiel of in de gewenste leveringsvorm, wordt de cliënt door de Wlz-uitvoerder (opnieuw) in de gelegenheid gesteld om een keuze te maken.

• i. De Wlz-uitvoerder biedt verzekerden cliëntondersteuning. Dit kan door de Wlz-uitvoerder zelf. Daarnaast is de Wlz-uitvoerder verplicht één of meer organisaties voor onafhankelijke cliëntondersteuning te contracteren.

• ii. De Wlz-uitvoerder wijst de cliënt tijdig en voorafgaand aan het gesprek van cliënt met de zorgaanbieder over de invulling van de zorgverlening op de mogelijkheid tot het verkrijgen van cliëntondersteuning.

• iii. De Wlz-uitvoerder stelt cliëntondersteuning en/of bemiddeling voor al haar cliënten beschikbaar.

• iv. De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die is geboden. De uitkomsten hiervan verwerkt de Wlz-uitvoerder in de uitvoering van zijn cliëntondersteuning, respectievelijk in de contractuele (vervolg)afspraken met onafhankelijke cliëntondersteuning.

• i. De Wlz-uitvoerder, en in geval van pgb het zorgkantoor, onderneemt alle activiteiten benodigd om te borgen dat (toekomstige) cliënten kunnen beschikken over relevante informatie bij het maken van keuzes tot hun Wlz-zorg, waaronder de mogelijkheid tot zorgbemiddeling.

• ii. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor dragen er zorg voor dat redelijkerwijs wordt voorzien in de informatiebehoefte van alle voor het keuzeproces relevante partijen en dat de informatie gemakkelijk vindbaar, begrijpelijk en juist is.

• iii. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bevorderen actief dat cliënten en hun ondersteunend netwerk zich bewust zijn van de keuzemogelijkheden die samenhangen met een indicatie voor Wlz-zorg en de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bieden hierover informatie aan.

• i. De Wlz-uitvoerder waarborgt de toegankelijkheid van Wlz-zorg door ervoor te zorgen dat cliënten binnen de streefnormen de benodigde zorg conform hun indicatie voor Wlz-zorg ontvangen.

• ii. De Wlz-uitvoerder waarborgt de levering van spoedzorg binnen de streefnorm. Hiertoe regelt de Wlz-uitvoerder in de contractuele afspraken met zorgaanbieders dat er permanent voldoende Wlz-spoedzorg beschikbaar is en de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren.

• iii. De Wlz-uitvoerder registreert de wensen en relevante context van cliënten op inzichtelijke wijze om cliënten goed te kunnen informeren over en te bemiddelen bij wachtlijsten.

• iv. Op het niveau van individuele cliënten heeft de Wlz-uitvoerder een actueel en vastgelegd beeld van de situatie van wachtenden (ten minste: reden voor wachten, duur van de wachttijd en inschatting van de urgentie). Ook signalen over lange wachtlijsten en verzoeken tot bemiddeling naar zorg registreert en beheert de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder biedt cliënten op de wachtlijst, indien nodig proactief aan om te bemiddelen.

• v. De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die hij heeft geboden aan cliënten op de wachtlijst.

• vi. Als bemiddeling niet succesvol is monitort de Wlz-uitvoerder of de cliënt de wachttijd verantwoord overbrugt en biedt zo nodig overbruggingszorg aan.

• vii. De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert periodiek het effect van zijn acties om wachtlijsten terug te dringen en voert waar relevant aantoonbare concrete verbeteracties uit.

• viii. De Wlz-uitvoerder monitort de rechtstreekse instroom van nieuwe Wlz-cliënten, die direct actief of urgent moeten worden geplaatst. Ook monitort de Wlz-uitvoerder de gevolgen hiervan binnen het wachtlijstbeheer, waaronder die voor cliënten die al langer wachten op zorg conform hun indicatie en/of voorkeuren. Waar relevant voert de Wlz-uitvoerder aantoonbare concrete verbeteracties uit.

• i. Het zorgkantoor betrekt het budgetplan, en indien aanwezig het persoonlijk plan, aantoonbaar bij zijn toets op of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.

• ii. Het zorgkantoor betrekt tijdig en adequaat de relevante zorginhoudelijke expertise in zijn toets of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.

• iii. Het zorgkantoor voert een bewuste-keuzegesprek met de cliënt voor wie een pgb-aanvraag is gedaan om te komen tot een juist en cliëntgericht besluit over de pgb-aanvraag. Het zorgkantoor voert dit gesprek in persoon, oftewel in fysieke aanwezigheid van de cliënt.

• iv. Het zorgkantoor legt de inhoud en uitkomsten van het bewuste-keuzegesprek vast in zijn administratie.

• v. Het zorgkantoor stelt bij toekenning van het pgb een passend en doelmatig budget vast op basis de zorgvraag van de cliënt.

• vi. Het zorgkantoor geeft binnen de relevante termijn van 8 weken, of 13 weken bij opschorting, gerekend vanaf de aanvraag, een beschikking af aan de cliënt over toekenning of weigering van het aangevraagde pgb.

• vii. Wanneer het zorgkantoor de pgb-aanvraag weigert of als de cliënt gedurende de pgb-aanvraag aangeeft een voorkeur te hebben voor zorg in natura, borgt het zorgkantoor dat de cliënt naar passende zorg in natura wordt bemiddeld. Het zorgkantoor doet dit binnen de relevante termijn van 8 weken, dan wel 13 weken na de pgb-aanvraag.

• viii. Het zorgkantoor motiveert en onderbouwt in zijn beschikking:

• a. de wijze waarop het persoonlijk plan en/of budgetplan uit het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet in toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit aan de cliënt;

• b. zijn zorginhoudelijk oordeel over of het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit;

• c. de wijze waarop het zorgkantoor het toe te kennen budget heeft vastgesteld;

• d. of de cliënt weloverwogen en bewust kiest voor een pgb en of de cliënt, dan wel zijn gevolmachtigde of (wettelijk) vertegenwoordiger, bekwaam is alle rechten en plichten van het pgb na te komen;

• e. welke weigeringsgronden van toepassing zijn bij weigering van het aangevraagde pgb.

• i. Het zorgkantoor borgt dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) te allen tijde de volgende gegevens tijdig beschikbaar heeft door middel van een geautomatiseerd systeem:

• a. Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgbeschrijvingen;

• b. Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgovereenkomsten;

• c. De actuele beschikking van de budgethouder.

• ii. Het zorgkantoor borgt dat de zorgbeschrijvingen, zorgovereenkomsten en de beschikking van de budgethouder te allen tijde in overeenstemming zijn met elkaar en met de geleverde zorg.

• i. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, de zorg krijgt die optimaal aansluit bij zijn zorgvraag en persoonlijke voorkeuren.

• ii. Het zorgkantoor toetst of de cliënt met het toegekende pgb blijvend toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit ontvangt, met behulp van tenminste periodieke huisbezoeken.

• iii. De Wlz-uitvoerder informeert de cliënt op de wachtlijst over de keuzemogelijkheden, rechten en plichten binnen de zorg in de Wlz, inclusief de mogelijkheid om overbruggingszorg te ontvangen gedurende de periode waarin hij in afwachting is van een passende plek.

• iv. De Wlz-uitvoerder monitort actief of cliënten op de wachtlijst zich nog steeds in een verantwoorde situatie bevinden.

• v. De Wlz-uitvoerder monitort ook cliënten die thuis wonen en ziet toe dat deze cliënten thuis kwalitatief gelijkwaardige, passende zorg ontvangen.

• vi. Indien een cliënt heeft aangegeven naar een instelling te willen verhuizen waar op dat moment nog geen passende plek is, zorgt de Wlz-uitvoerder indien nodig voor overbruggingszorg. De Wlz-uitvoerder borgt dat de overbruggingszorg tijdig beschikbaar en passend is.

• vii. Indien de Wlz-uitvoerder een cliënt aanbod heeft gedaan voor een geschikte plek met verblijf in een instelling, maar die zorg tijdelijk niet geboden kan worden, biedt het zorgkantoor hem overbruggingszorg aan.

• viii. De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert of de cliënten de zorg krijgen die ze nodig hebben en treft passende maatregelen indien nodig.

• i. De Wlz-uitvoerder borgt de continuïteit van zorg voor de verzekerden (ook op langere termijn). De Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder leggen hiervoor afspraken schriftelijk vast, die zorgen voor een duurzaam (financieel) levensvatbare organisatie van de zorgaanbieder.

• ii. De Wlz-uitvoerder verzamelt en analyseert signalen, monitort de (financiële) positie van gecontracteerde zorgaanbieders en brengt mogelijke risico's in kaart. Hij kijkt naar het mogelijke effect op de continuïteit van zorgverlening op de korte, middellange en lange termijn en daarmee risico's voor de zorgplicht. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een adequate analyse van zowel actuele als toekomstige risico's geborgd c.q. een goed functionerend Early Warning System (EWS). De Wlz-uitvoerder betrekt de inzichten die hij hieruit op doet bij de inkoop van zorg.

• iii. De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert het functioneren van het eigen EWS. De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen ter verbetering van het proces van vroegsignalering, indien dat nodig blijkt. De Wlz-uitvoerder maakt afspraken met de zorgaanbieder over het tijdig afgeven van een signaal aan het zorgkantoor bij dreigende discontinuïteit.

• iv. De Wlz-uitvoerder doet tijdig en aantoonbaar onderzoek bij een dreigende overmachtssituatie bij een zorgaanbieder, waar nodig in afstemming met de zorgaanbieder en met andere Wlz-uitvoerders. De Wlz-uitvoerder analyseert daarnaast ook of de situatie bij de aanbieder uniek is, of breder speelt in de regio en sector.

• v. De Wlz-uitvoerder onderzoekt, al dan niet in samenwerking met andere partijen, de omvang, verwachte duur en effecten van de overmachtssituatie voor de continuïteit, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.