Beleidsregel Definities Wlz

Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid.

Artikel 1. Doel van de beleidsregel

Deze beleidsregel bepaalt en geeft uitleg aan de begrippen die gebruikt worden in de regelgeving van de NZa.

Artikel 2. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd doorzorgaanbieders.

Artikel 3. Begripsbepalingen

• Aanmelding: Aanmelding van de Wlz-uitvoerder conform artikel 4.1.1, eerste lid, van de Wlz.

• Aanvaardbare kosten: Het budget van een zorgaanbieder voor enig jaar dat de NZa berekent aan de hand van de voor dat jaar van toepassing zijnde beleidsregels.

• Administratieve organisatie / interne beheersing: Het geheel van procedures, regels, maatregelen en financieel-administratieve systemen binnen een organisatie met betrekking tot het tot stand brengen en goed laten functioneren van de organisatie, zodat:

• ○. de juiste en volledige informatie tijdig beschikbaar is voor het besturen van de organisatie in elke laag;

• ○. de financieel-administratieve systemen ondersteunen in het vaststellen van de rechtmatigheid en de doelmatigheid van het (financiële) beheer en de verantwoording.

• Afwezigheidsdag: Een kalenderdag die deel uit maakt van een periode van tijdelijke afwezigheid van de cliënt. Deze periode van tijdelijke afwezigheid begint op de eerste dag na vertrek bij de zorgaanbieder en eindigt op de dag voor heropname bij de zorgaanbieder.

• Application controls: De geautomatiseerde procedures die ingezet worden om te zorgen voor de integriteit van de administratieve vastleggingen in de bedrijfsprocessen van de organisatie. Application controls hebben betrekking op procedures die worden gehanteerd om financiële gegevens of andere gegevens tot stand te brengen, vast te leggen, te verwerken, te valideren en erover te rapporteren. Deze controles kunnen preventief of detecterend werken.

• Beleidsbepalers: Personen die het dagelijks beleid van de Wlz-uitvoerder bepalen. Hieronder zijn ieder geval te verstaan de statutair bestuurders.

• Beschermende woonomgeving: Een beschermende woonomgeving is een veilige omgeving. In deze beschermende omgeving ontvangt de cliënt samenhangende zorg.

• Bewuste-keuzegesprek: Een gesprek tussen het zorgkantoor en de verzekerde dat voorafgaat aan het verstrekken van een persoonsgebonden budget (pgb) door het zorgkantoor.

• Blokkeringsregeling: Regeling als beschreven in artikel 2:87, derde lid, van het Burgerlijk Wetboek, vastgelegd in de statuten van de rechtspersoon en die inhoudt dat een aandeelhouder zijn aandelen bij verkoop allereerst moet aanbieden aan zijn medeaandeelhouders of aan een door een orgaan van de vennootschap aan te wijzen derde.

• Budget: Het totaal aan aanvaardbare kosten.

• Clearinghouse-constructie beheerskosten: De procedure waarbij Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) de bedragen die zijn bestemd voor de uitvoering van taken met betrekking tot zorg in natura, in twaalf termijnen overmaakt aan Zorgverzekeraars Nederland (ZN), nadat het daartoe machtigingen heeft ontvangen van de Wlz-uitvoerders. ZN herverdeelt – na goedkeuring van de Wlz-uitvoerders – dit bedrag over de Wlz-uitvoerders als zorgkantoor op basis van het aantal verzekerden per zorgkantoorregio. Deze tussen ZN en het Zorginstituut afgesproken procedure is opgenomen in de steeds voor een aantal jaren gesloten overeenkomst onder de naam ‘Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur’ (hierna: Convenant).

• Cliënt: Verzekerde als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 van de Wlz die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op Wlz-zorg realiseert.

• Compliancefunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan activiteiten om erop toe te zien dat de rechtspersoon wettelijke voorschriften en interne afspraken en procedures naleeft.

• Controleprotocol nacalculatie: Bijlage bij de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz waarin onder meer regels zijn opgenomen over het accountantsonderzoek of het in de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en het (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa.

• Cruciale zorg: Zorg waarvoor geldt dat wanneer deze (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (vooral bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks leven én het cruciale zorg betreft die aangewezen is in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG. Als cruciale zorg is aangewezen in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG, onderdeel A, onder 2, sub a tot en met e, van de bijlage bij dat besluit:

• –. ambulancezorg;

• –. spoedeisende hulp;

• –. acute verloskunde;

• –. crisisopvang GGZ;

• –. Wlz-zorg.

• Dag logeeropvang: Een dag logeeropvang is een kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van opname voor logeren. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van aanvang van de logeeropvang en de dag van beëindiging van de logeeropvang gelden als een te declareren dag logeeropvang, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaatsgevonden vóór 20:00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een te declareren (verblijfs)dag logeeropvang.

• Dagbesteding: Dagbesteding is een structurele tijdsbesteding met een welomschreven doel waarbij de cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent. Onder dagbesteding wordt niet verstaan:

• –. een reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt geboden;

• –. een welzijnsactiviteit zoals zang, bingo, uitstapjes en dergelijke.

• Dagdeel: Een dagdeel kent maximaal vier uur directe zorgverlening.

• Declaratie: Rekening van de zorgaanbieder aan de Wlz-uitvoerder voor de verrichte zorgprestatie(s).

• Declaratieperiode: Een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met de Wlz-uitvoerder.

• Forensische zorg: Forensische zorg als bedoeld in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg, voor zover gepaard gaand met verblijf.

• Fraude: Opzettelijke misleiding om onrechtmatig voordeel te verkrijgen.

• Functie: Beschreven hoedanigheid, dan wel samenstel van positionering, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, ingericht ten behoeve van een eveneens beschreven doel c.q. resultaat.

• Gehonoreerde productieafspraak: De productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en) die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.

• Geïndiceerde verzekerde: Verzekerde als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 van de Wlz die door het CIZ geïndiceerd is voor zorg.

• Geriatrische revalidatiezorg (grz): Geriatrische revalidatie zorg waarop aanspraak bestaat ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• Gespecialiseerde ggz: Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zvw.

• Ggz wonen: Ggz wonen betreft zorg aan cliënten met een psychische stoornis die op basis van zorginhoudelijke toegangscriteria aanspraak hebben op zorg vanuit de Wlz. De zorg wordt geleverd in de leveringsvormen verblijf (zzp), vpt en mpt.

• Interne auditfunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan periodieke controleactiviteiten om te waarborgen dat de organisatie-inrichting en de processen, procedures en maatregelen van de rechtspersoon effectief zijn.

• Interne toezichthouders: Personen die statutair zijn belast met toezicht op het beleid van het bestuur en op de algemene gang van zaken in de rechtspersoon en de daarmee verbonden onderneming.

• Inventaris: Roerende medische en andere zaken die in en om het gebouw aanwezig zijn. Onder inventaris wordt ook computerapparatuur en -programmatuur begrepen. Vervoermiddelen zijn geen inventaris.

• IT-general controls: De algemene beheersmaatregelen om de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde gegevensverwerking en de integriteit van de informatie te kunnen waarborgen.

• Langdurige ggz op basis van voortgezet verblijf: Langdurige ggz op basis van voortgezet verblijf binnen de Wlz betreft intramurale ggz-zorg na drie jaar geneeskundige zorg vanuit de Zvw. De zorg wordt geleverd in zzp-b’s die alle onderdelen van zorg bevatten, inclusief verblijf.

• Logeeropvang: Onder logeeropvang valt de zorg, het logeerverblijf, het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de logeerruimte en andere ruimten waarvan de verzekerde tijdens zijn verblijf gebruik maakt, en roerende voorzieningen.

• Logeren: Logeren is gebruik maken van een logeeropvang in een beschermende woonomgeving ter ontlasting van de mantelzorg voor cliënten met een Wlz indicatie die gebruik maken van de leveringsvorm volledig pakket thuis (vpt) of modulair pakket thuis (mpt) of mpt in combinatie met pgb.

• Medebeleidsbepalers: Personen die het dagelijks beleid mede bepalen dan wel een (leidinggevende) functie vervullen direct onder het echelon van de beleidsbepalers (en verantwoordelijk zijn voor natuurlijke personen) of wier werkzaamheden het risicoprofiel van de onderneming wezenlijk kunnen beïnvloeden. Hieronder worden in ieder geval begrepen de sleutelfunctiehouders.

• Mutatiedag: Een kalenderdag waarop een plaats of bed leeg is achtergelaten door overlijden of verhuizing van de cliënt.

• Nacalculatie: De jaarlijkse definitieve vaststelling van het budget en het opbrengstresultaat van een zorgaanbieder door de NZa.

• Nacalculatieformulier: Het formulier waarin de zorgaanbieder per NZa-nummer en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie van de overige onderdelen kunnen invullen. Dit formulier bestaat uit de volgende onderdelen:

• •. nacalculatie productieafspraken;

• •. overige kosten en opbrengsten;

• •. onder-/overproductie;

• •. vragenlijst ‘Vragen en overige opmerkingen’ met indien nodig een toelichting;

• •. vragenlijst Controleprotocol met indien nodig een toelichting;

• •. overzicht.

• Nacalculatie-opgave: De verstrekking door de zorgaanbieder (per NZa-nummer) en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van gegevens en inlichtingen over de aanvaardbare kosten. Deze opgave bestaat uit de volgende onderdelen:

• •. een door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekend ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie’;

• •. nacalculatieformulier;

• •. indien van toepassing: controleverklaring van de accountant;

• •. indien de controleverklaring betrekking heeft op een consolidatie waarvan de op te geven gegevens en inlichtingen onderdeel uitmaken: het consolidatie-overzicht.

• Niet-geïndiceerde partner: Een niet-geïndiceerde partner is een partner van een geïndiceerde verzekerde met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, die tegelijkertijd met de geïndiceerde partner kan worden opgenomen bij een zorgaanbieder (artikel 3.1.2 van de Wlz).

• Normatieve huisvestingscomponent (nhc): Een integraal onderdeel van het tarief dat dient als normatieve vergoeding voor nieuwbouw en instandhouding. Deze vergoeding bestaat uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van een nieuwbouw voorziening, de rente-, afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken.

• Normatieve inventariscomponent (nic): Een integraal onderdeel van het tarief dat dient als normatieve vergoeding voor investeringen in inventaris. Deze normatieve vergoeding bestaat uit een jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van inventaris, de rente en afschrijvingskosten te dekken.

• Onafhankelijkheid in appearance: In besluitvorming en gedrag iedere schijn van belangenverstrengeling voorkomen.

• Onafhankelijkheid in mind: In besluitvorming en gedrag aantoonbaar onafhankelijk tonen (opstellen) ten opzichte van deelbelangen.

• Onafhankelijkheid in state: Afwezigheid van relevante persoonlijke, hiërarchische of institutionele banden tussen de betrokkene en degene (persoon of organisatie) waarmee een relatie wordt onderhouden door hetzij de Wlz-uitvoerder, hetzij betrokkene vanuit de functie bij de Wlz-uitvoerder.

• Onrechtmatigheid: Een (gedeelte van een) post is niet in overeenstemming met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is geregeld.

• Onzekerheid: Voor een (gedeelte van een) post is onvoldoende informatie beschikbaar om de informatie als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken. Het betreft een onzekerheid over de (on-)rechtmatigheid van een post in het financieel verslag.

• Overmacht: De situatie waarin de ziektekostenverzekeraar niet langer kan voldoen aan zijn zorgplicht met betrekking tot het leveren van cruciale zorg. Het betreft een ernstige en uitzonderlijke situatie, waarin de ziektekostenverzekeraar kan aantonen al het mogelijke te hebben gedaan om de continuïteit van de betreffende zorgverlening te borgen maar hier desondanks niet in kan slagen.

• Persoonlijk plan: Een omschrijving van de zorg die de cliënt of zijn vertegenwoordiger als wenselijk ziet op onderdelen als aangegeven in artikel 8.1.1 van de Wlz.

• Prestatiebeschrijving: Een prestatiebeschrijving is een gedetailleerde beschrijving van de prestatie die geleverd wordt tegen een bepaald tarief.

• Prijsafspraak: De in het overleg tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder overeengekomen prijs voor een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub j van de Wmg.

• Productieafspraak: Het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.

• Psychiatrische ziekenhuizen: Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een psychiatrische aandoening en toegelaten voor verblijf voor verzekerden met een psychosociaal probleem.

• Reserve aanvaardbare kosten (RAK): Balanspost die alleen kan wijzigen door toevoeging of onttrekking van whet verschil tussen de exploitatiekosten en de aanvaardbare kosten van de Wlz-zorg van dat jaar of door onttrekkingen die worden gedaan ten behoeve van de exploitatie van Zvw, Wmo en/of Jeugdwet zorg.

• Risicobeheerfunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan risicobeheeractiviteiten en -processen die erop gericht zijn om de risico’s binnen vooraf gestelde aanvaardbare grenzen te houden.