Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven gespecialiseerde zorg Wlz 2026

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• doelgroep: cliënten die in een instelling verblijven met een aanspraak op gespecialiseerde zorg in verband met de ziekte van Huntington, het syndroom van Korsakov, een langdurige bewustzijnsstoornis, dementie met zeer ernstig probleemgedrag die gericht is op verbetering van het probleemgedrag, een zeer ernstige gerontopsychiatrische aandoening, multiple sclerose met ernstige motorische beperkingen of niet-aangeboren hersenletsel met zeer ernstig probleemgedrag zoals bedoeld in artikel 2.2, eerste lid, onderdeel c, onder 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14° en 15° van de Regeling langdurige zorg (Rlz).

• expertisecentrum: een (onderdeel van een) zorgaanbieder die gespecialiseerde zorg levert waarbij sprake is van een zekere concentratie van cliënten met vergelijkbare kenmerken. Hierbij kan in de praktijk onderscheid gemaakt worden tussen Doelgroepenexpertisecentra (DEC’s) en Regionale expertisecentra (REC’s).

• Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.

• zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.

Artikel 2. Doel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om prestatiebeschrijvingen en tarieven vast te stellen voor gespecialiseerde zorg in verband met het syndroom van Korsakov, de ziekte van Huntington, een langdurige bewustzijnsstoornis (LBS), dementie met zeer ernstig probleemgedrag die gericht is op verbetering van het probleemgedrag (D-zep), een zeer ernstige gerontopsychiatrische aandoening (GP+), multiple sclerose met ernstige motorische beperkingen (MS+), of niet-aangeboren hersenletsel met zeer ernstig probleemgedrag (NAH+).

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz die wordt geleverd door zorgaanbieders.

Artikel 4. Prijspeil

De loon- en materiële kosten van de beleidsregelwaarden bevatten de definitieve percentages 2025 en de voorschotpercentages 2026. De NHC bevat de jaarlijkse index van 2,5% en de NIC bevat de index voor de materiële kosten.

Artikel 5. Beleidsregelwaarden voor tariefvaststelling

De NZa stelt de tarieven in een tariefbeschikking vast op de bedragen zoals vermeld in artikel 6 (beleidsregelwaarden).

De tarieven die de NZa vaststelt op basis van deze beleidsregel zijn maximumtarieven. Een maximumtarief is een tarief dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht. Bij het maken van productieafspraken kunnen de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor en de zorgaanbieder lagere tarieven afspreken.

De gehonoreerde productieafspraak met betrekking tot de prestaties en beleidsregelwaarden zoals vermeld in deze beleidsregel maken onderdeel uit van de aanvaardbare kosten.

De onderbouwing van de rekenmethode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de intramurale beleidsregelwaarden te komen, is hieronder uiteengezet:

• –. De beleidsregelwaarden worden gebaseerd op de inzichten en kosten van zorgaanbieders die een expertisecentrum zijn of willen worden.

• –. Deze zorgaanbieders vertalen het document Toetsingskader criteria Commissie Expertisecentra langdurige zorg (CElz) naar implementatieplannen waaraan de zorgverlening moet voldoen. Hierbij ontwikkelt men per doelgroep een gezamenlijke zienswijze op de te leveren zorg en houdt men rekening met wat mogelijk is.

• –. Vervolgens worden de belangrijkste kostendrijvers benoemd en mutaties hierop in kaart gebracht zoals:

• –. Verpleegkundig, opvoedkundig en verzorgend (vov) personeel op de groep en hun deskundigheid (alle doelgroepen);

• –. De inzet van behandelpersoneel en hun deskundigheid (alle doelgroepen);

• –. Inventaris en kapitaallasten.

• –. Loonkosten vov-personeel en behandelaren:

• –. De gewenste functies (vov 1 t/m 6 en behandelaren) worden gekoppeld aan FWG- salarisschalen en periodieken. De periodieken staan doorgaans voor de ervaringsjaren van medewerkers. Het zorgpersoneel wordt niet in de hoogste trede (100%) geplaatst, maar veelal wel hoger dan 75%.

• –. De te presteren tijd ten opzichte van de prestatie (voor gespecialiseerde zorg met verblijf direct en indirect cliëntgebonden tijd/bruto tijd). Als basis wordt veelal het rapport HHM Eindrapportage Onderzoek parameterwaarden Zorgzwaartepakketten – Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl) van oktober 2013 genomen voor wat betreft de tijdsbesteding van behandelaren en vov/DB personeel (pagina 5 t/m 8). Vervolgens wordt de afwijking in kaart gebracht waarbij rekening wordt gehouden met:

• –. (extra) opleidingstijd, scholingstijd, intervisietijd van het personeel in dienst (alle doelgroepen) zodat zorgverleners vakbekwaamheid kunnen opbouwen;

• –. de bijdrage van het personeel aan het becommentariëren van concept stukken/plannen van het kenniscentrum (feitelijk schrijven stukken wordt bekostigd door het kenniscentrum) en het samenwerken met hbo en academische onderzoeksorganisaties (wetenschappelijk toegepast of fundamenteel onderzoek en onderwijs verlenen is geen onderdeel van het tarief);

• –. het maximale ziekteverzuim op basis van de informatie van het CBS over ziekteverzuim voor categorie 87, vv, ghz en ggz gedurende de laatste vier kwartalen;

• –. enige voor- en of nazorg bij opname en ontslag van cliënten (alle doelgroepen).

• –. De opslag overhead wordt gebaseerd op de Benchmark Care van Berenschot. Als uitgangspunt wordt het 1e kwartiel genomen.

• –. Bij de doelgroep LBS wordt rekening gehouden bij beide prestaties met een bedrag per dag per cliënt voor het inschakelen van een mobiel expertteam omdat deze (ingehuurde) zorg via onderlinge dienstverlening wordt bekostigd.

• –. Bij de doelgroep NAH+ of NAH++ wordt rekening gehouden met een bedrag per dag voor de beveiliging.

• –. Bij de doelgroep MS+ worden de onderstaande componenten niet verdisconteerd in het tarief en worden op een andere wijze bekostigd:

• –. De extreme kosten van geneesmiddelen en extreme kosten van zorggebonden materiaal worden bekostigd via de methodiek zoals beschreven in de Beleidsregel overige kosten Wlz.

• –. De bekostiging van cliënten met MS+ die chronische ademhalingsondersteuning behoeven, vindt geheel plaats via de prestaties in de Beleidsregel prestatiebeschrijvngen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis (zzp en toeslag).

• –. De complexe of aangemeten rolstoelen en andere hulpmiddelen die zijn uitgesloten van de prestatie en tariefregulering door de NZa.

• –. Voor de doelgroepen Huntington, Korsakov, GP+, MS+ en NAH+ wordt uitgegaan van een bezetting van 97% (met in achtneming van de geldende regels rondom declaratie bij aan- en afwezigheid van de cliënt). De bezettingsgraad in een DEC bij de doelgroep LBS is als gevolg van de onvoorspelbare uitkomst van vroege intensieve neurorevalidatie 85% en de bezettingsgraad van een REC is 95% als gevolg van de zeer beperkte doelgroep en het gewenste zorglandschap. Voor de doelgroep D-zep wordt voor beide prestaties een bezettingsgraad van 88% toegepast omdat cliënten maximaal 1 jaar, maar in de praktijk vaak korter aanwezig zijn.

• –. Inventaris en kapitaallasten:

• –. De NHC en NIC bedragen worden overgenomen van de zzp prestaties inclusief behandeling inclusief dagbesteding. Alleen bij de DEC prestatie voor LBS wordt de NIC opgehoogd voor specifieke voorzieningen zoals beschreven in de prestatiebeschrijving (innowalk, totosysteem etc.);

• –. Om dezelfde redenen als hierboven vermeld bij de loonkosten wordt in sommige gevallen afgeweken van het bezettingspercentage vermeld in de beleidsregel normatieve huisvestigingscomponent en normatieve inventariscomponent geestelijke gezondheidszorg, forensische zorg en langdurige zorg;

• –. In de volgende tabel wordt per afzonderlijke prestatie aangegeven van welke zzp prestatie de NHC en NIC component worden overgenomen, een eventuele aanpassing van het basisbedrag en het bezettingspercentage dat bij de berekening wordt toegepast.

Voor de opbouw van de beleidsregelwaarden in loon, materieel, NIC en NHC wordt verwezen naar bijlage 1.

Artikel 6. Beleidsregelwaarden

De in artikel 5 beschreven beleidsregelwaarden voor tariefvaststelling zijn:

Artikel 7. Prestatiebeschrijvingen

De NZa stelt de navolgende prestatiebeschrijvingen per doelgroep vast. Deze prestaties zijn alleen van toepassing indien is voldaan aan de voorwaarden als weergegeven in de onderstaande overzichten.