Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

z 21. októbra 2004

Národná rada Slovenskej republiky sa uzniesla na tomto zákone:

§ 1

Úvodné ustanovenia

(1)

Účelom tohto zákona je ustanoviť rozsah zdravotnej starostlivosti1) uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia2) za podmienok ustanovených osobitnými predpismi3) a úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.4)

(2)

Týmto zákonom sa preberá právny akt Európskych spoločenstiev a Európskej únie uvedený v prílohe č. 1.

§ 2

Preventívne prehliadky

(1)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú preventívne prehliadky, a to

a)

deväť preventívnych prehliadok poistenca verejného zdravotného poistenia (ďalej len „poistenec“) do jedného roku veku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria, z toho najmenej tri preventívne prehliadky do troch mesiacov veku,

b)

jedna preventívna prehliadka poistenca vo veku 18 mesiacov u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria,

c)

jedna preventívna prehliadka poistenca od troch rokov veku do 15 rokov veku raz za dva roky u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria,

d)

jedna preventívna prehliadka poistenca od 15 rokov veku raz za dva roky u všeobecného lekára,5)

e)

jedna preventívna prehliadka poistenca do 18 rokov veku raz za šesť mesiacov u zubného lekára,

f)

jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za rok u zubného lekára,

g)

dve preventívne prehliadky tehotnej poistenkyne u zubného lekára,

h)

jedna preventívna prehliadka poistenkyne od 18 rokov veku alebo od prvého tehotenstva raz za rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo,

i)

jedna preventívna prehliadka tehotnej poistenkyne raz za mesiac a jedna preventívna prehliadka šesť týždňov po pôrode u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo,

j)

jedna preventívna prehliadka poistenca vo veku od 50 rokov veku raz za tri roky u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore urológia,

k)

jedna preventívna prehliadka poistenca, ktorý je evidovaným darcom krvi,6) raz za rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo,

l)

preventívne prehliadky nariadené orgánmi na ochranu zdravia na predchádzanie prenosným ochoreniam.7)

(2)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa čiastočne uhrádza jedna preventívna prehliadka poistenca aktívneho v organizovanom športe do 18 rokov veku raz za rok v špecializačnom odbore telovýchovné lekárstvo.

(3)

Poistenec uhradí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“), u ktorého absolvoval preventívnu prehliadku podľa odseku 2, plnú úhradu za poskytnuté zdravotné výkony. Na základe potvrdenia o úhrade mu zdravotná poisťovňa následne preplatí zodpovedajúcu výšku úhrady na základe verejného zdravotného poistenia.

(4)

Rozsah zdravotných výkonov, ktoré sú súčasťou preventívnych prehliadok podľa odsekov 1 a 2, je uvedený v prílohe č. 2.

§ 3

Neodkladná zdravotná starostlivosť a zdravotné výkony

(1)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádza neodkladná zdravotná starostlivosť.8)

(2)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú aj zdravotné výkony, ktoré predstavujú nevyhnutný predpoklad na správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti9) a ktoré

a)

vedú k zisteniu choroby,

b)

sú poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v Zozname prioritných chorôb, ktorý je uvedený v prílohe č. 3, alebo

c)

sú poskytnuté v rámci dispenzarizácie, ak poistenca na dispenzarizáciu zaradila zdravotná poisťovňa.10)

(3)

Zdravotnými výkonmi podľa odseku 2 písm. b) sú zdravotné výkony, ktoré vedú k

a)

záchrane života,

b)

vyliečeniu choroby,

c)

zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií,

d)

zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia,

e)

zmierneniu prejavov choroby,

f)

účinnej prevencii.

(4)

Zdravotné výkony v základnom prevedení poskytnuté v súvislosti so zubným kazom sa plne uhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia len vtedy, ak poistenec absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku preventívnu prehliadku u zubného lekára podľa prílohy č. 2.

(5)

Rozsah poskytnutých zdravotných výkonov podľa odseku 4, ich cenu a výšku spoluúčasti poistenca na úhrade zdravotnej starostlivosti (ďalej len „spoluúčasť poistenca“) je poistenec alebo jeho zákonný zástupca povinný potvrdiť svojím podpisom ošetrujúcemu lekárovi bezprostredne po ich poskytnutí.

(6)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádza aj povinné očkovanie,10a) ktoré nie je zahrnuté v rozsahu zdravotných výkonov podľa § 2 ods. 4.

(7)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa čiastočne uhrádzajú zdravotné výkony uvedené v Katalógu zdravotných výkonov11) poskytnuté v súvislosti s chorobou uvedenou v Zozname chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam chorôb“).

(8)

Zoznam chorôb vydáva vláda Slovenskej republiky nariadením. Zoznam chorôb sa aktualizuje najmenej raz za rok.

§ 4

Lieky

(1)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú lieky poskytované v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti12) (ďalej len „ústavná starostlivosť“).

(2)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú lieky poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti13) (ďalej len „ambulantná starostlivosť“) alebo lekárenskej starostlivosti14) uvedené v Zozname liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam liekov“) a predpísané v súlade s preskripčnými obmedzeniami a indikačnými obmedzeniami uvedenými v tomto zozname. Najmenej jeden liek obsahujúci liečivo z každej anatomicko-terapeuticko-chemickej skupiny liečiv, ktorých zoznam je uvedený v prílohe č. 4, sa plne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia.

(3)

Zoznam liekov vydáva Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo“) opatrením.15) Zoznam liekov sa aktualizuje najmenej raz za rok.

§ 5

Zdravotnícke pomôcky

(1)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú zdravotnícke pomôcky poskytované v rámci ústavnej starostlivosti.12)

(2)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú zdravotnícke pomôcky poskytované v rámci ambulantnej starostlivosti13) alebo lekárenskej starostlivosti14) uvedené v Zozname zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam zdravotníckych pomôcok“) a predpísané v súlade s preskripčnými obmedzeniami, indikačnými obmedzeniami, množstvovými limitmi a finančnými limitmi uvedenými v tomto zozname. Z každej skupiny zdravotníckych pomôcok, ktorých zoznam je uvedený v prílohe č. 5, sa základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky plne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia.

(3)

Zoznam zdravotníckych pomôcok vydáva ministerstvo opatrením.15)

§ 6

Dietetické potraviny

(1)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú dietetické potraviny uvedené v Zozname dietetických potravín plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam dietetických potravín“) a predpísané v súlade s preskripčnými obmedzeniami, indikačnými obmedzeniami, množstvovými limitmi a finančnými limitmi uvedenými v tomto zozname.

(2)

Zoznam dietetických potravín vydáva ministerstvo opatrením.15)

§ 7

Kúpeľná starostlivosť

(1)

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ak nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú starostlivosť13) alebo ústavnú starostlivosť.12)

(2)

Kúpeľná starostlivosť na účely tohto zákona je zdravotná starostlivosť poskytovaná v prírodných liečebných kúpeľoch.16)

(3)

Choroby, pri ktorých sa kúpeľná starostlivosť plne alebo čiastočne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia, indikačné podmienky a dĺžka liečebného pobytu sú uvedené v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, ktorý tvorí prílohu č. 6.

(4)

Úhradu kúpeľnej starostlivosti schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na návrh lekára uvedeného pri jednotlivých indikáciách zoznamu podľa odseku 3.

§ 8

Na základe verejného zdravotného poistenia sa neuhrádza zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov.

PRVÁ HLAVA

KATEGORIZÁCIA CHORÔB

§ 9

(1)

Zaradenie choroby do zoznamu chorôb, zmenu zaradenia choroby v zozname chorôb a vyradenie choroby zo zoznamu chorôb určuje vláda Slovenskej republiky na návrh ministerstva kategorizáciou chorôb.

(2)

Súčasťou kategorizácie choroby pri jej zaradení do zoznamu chorôb alebo pri zmene jej zaradenia v zozname chorôb je určenie spoluúčasti poistenca. Spoluúčasť poistenca sa určuje v zozname chorôb pri každej chorobe

a)

ako doplatok k ustanovenej výške úhrady zdravotnej poisťovne,

b)

percentuálnym podielom výšky úhrady poistenca k celkovej výške úhrady za zdravotnú starostlivosť alebo

c)

ustanovením výšky úhrady poistenca pevnou sumou.

(3)

Spoluúčasť poistenca uhrádza poistenec poskytovateľovi, ktorý mu poskytol zdravotnú starostlivosť, v hotovosti; ak ide o zdravotnú starostlivosť poskytnutú v rámci ústavnej starostlivosti, pri prepustení z ústavnej starostlivosti alebo do desiatich dní po prepustení z ústavnej starostlivosti na účet poskytovateľa.

(4)

Na kategorizáciu chorôb zriaďuje ministerstvo Kategorizačnú komisiu pre choroby ako svoj poradný orgán.

§ 10

Kritériá kategorizácie choroby

(1)

Pri kategorizácii chorôb (§ 9) sa prihliada na

a)

závažnosť choroby,

b)

vek poistenca.

(2)

Spoluúčasť poistenca možno určiť v rôznej výške v závislosti od indikačných obmedzení.

DRUHÁ HLAVA

KATEGORIZÁCIA LIEČIV

§ 11

(1)

Zaradenie liečiva alebo kombinácie liečiv (ďalej len „liečivo“) do zoznamu liekov, zmenu zaradenia liečiva v zozname liekov a vyradenie liečiva zo zoznamu liekov určuje ministerstvo kategorizáciou liečiv.

(2)

Na kategorizáciu liečiv zriaďuje ministerstvo Kategorizačnú komisiu pre liečivá ako svoj poradný orgán.

(3)

Súčasťou kategorizácie liečiva pri jeho zaradení do zoznamu liekov alebo pri zmene jeho zaradenia v zozname liekov je určenie

a)

štandardnej dávky liečiva,

b)

maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva.

(4)

Súčasťou kategorizácie liečiva podľa odseku 3 môže byť

a)

indikačné obmedzenie,

b)

preskripčné obmedzenie.

§ 12

Kritériá kategorizácie liečiv

(1)

Do zoznamu liekov sa môže zaradiť liečivo, ak sa klinickými skúškami preukáže, že podávaním tohto liečiva sa dosiahne

a)

záchrana života,

b)

vyliečenie choroby,

c)

zabránenie vzniku závažných zdravotných komplikácií,

d)

zabránenie zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia,

e)

účinná profylaxia alebo

f)

zmiernenie príznakov choroby.

(2)

Zo zoznamu liekov sa môže vyradiť liečivo, ak

a)

v zozname liekov nie je zaradený žiadny liek obsahujúci príslušné liečivo a nepodala sa žiadosť o zaradenie lieku obsahujúceho príslušné liečivo do zoznamu liekov, alebo

b)

liečba liečivom pri zohľadnení indikácií, nežiaducich účinkov, dávkovania a predpokladanej dĺžky liečby potrebnej na dosiahnutie požadovaného liečebného účinku je vysokonákladná a súčasne sú v zozname liekov zaradené iné porovnateľné liečivá rovnakej generácie anatomicko-terapeuticko-chemickej skupiny liečiv s nižšou nákladovosťou liečby.

(3)

Pri kategorizácii liečiva (§ 11) sa prihliada na

a)

účinnosť liečiva,

b)

prínos liečiva pri znižovaní chorobnosti a úmrtnosti,

c)

porovnanie liečiv z hľadiska

1.

indikácie a kontraindikácie,

2.

výskytu nežiaducich účinkov,

3.

liečebnej dávky na danú indikáciu,

4.

dávkovania liečiva,

5.

interakcie s inými liečivami,

6.

liečebného prínosu liečiva,

7.

miery prijatia liečby osobou,

d)

zlepšenie liečby pri porovnaní s existujúcimi možnosťami liečby.

(4)

Jedno liečivo možno kategorizovať rôzne v závislosti od

a)

cesty podania liečiva,

b)

liekovej formy liečiva,

c)

množstva liečiva v liekovej forme vyjadreného v hmotnostných jednotkách, objemových jednotkách alebo v kusových jednotkách alebo

d)

dávkovania liečiva.

(5)

Pri určovaní maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva sa zohľadňujú

a)

farmaceutické charakteristiky liečiva, ktorými sú

1.

cesta podania liečiva,

2.

lieková forma liečiva,

3.

množstvo liečiva v liekovej forme vyjadrené v hmotnostných jednotkách, objemových jednotkách alebo v kusových jednotkách,

4.

dávkovanie liečiva,

b)

účinnosť liečiva,

c)

nákladovosť liečby liečivom,

d)

výška úhrady zdravotnej poisťovne za porovnateľné liečivá zaradené do danej anatomicko-terapeuticko-chemickej skupiny.

(6)

Maximálna výška úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva z každej anatomicko-terapeuticko-chemickej skupiny liečiv (príloha č. 4) sa určí tak, aby najmenej jeden liek obsahujúci takéto liečivo sa plne uhrádzal na základe verejného zdravotného poistenia.

(7)

Podrobnosti o postupe pri určovaní štandardnej dávky liečiva a maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo.

§ 13

Žiadosť o zaradenie lieku do zoznamu liekov a o úradné určenie ceny lieku

(1)

Žiadosť o zaradenie lieku do zoznamu liekov a o úradné určenie ceny lieku (ďalej len „žiadosť o zaradenie lieku“) podáva držiteľ rozhodnutia o registrácii lieku17) alebo ním splnomocnený zástupca ministerstvu.

(2)

Žiadosť o zaradenie lieku musí obsahovať

a)

meno, priezvisko a adresu alebo obchodné meno a sídlo držiteľa rozhodnutia o registrácii lieku; ak je určený splnomocnený zástupca, aj meno, priezvisko a adresu alebo obchodné meno a sídlo splnomocneného zástupcu,

b)

názov lieku, liekovú formu, cestu podania, veľkosť balenia, kód Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv a anatomicko-terapeuticko-chemickú skupinu liečiv,

c)

kvalitatívne a kvantitatívne zloženie lieku s uvedením všetkých v ňom obsiahnutých liečiv a pomocných látok,

d)

indikácie lieku v súlade s rozhodnutím o registrácii lieku,

e)

dávkovanie lieku v súlade s rozhodnutím o registrácii lieku,

f)

dennú definovanú dávku liečiva, ak ju určila Svetová zdravotnícka organizácia, a počet denných definovaných dávok v jednom balení lieku,

g)

údaj o cene od výrobcu v zahraničí v príslušnej národnej mene, ak je liek registrovaný

1.

v krajine výrobcu,

2.

v Českej republike,

3.

vo Francúzskej republike,

4.

v Maďarskej republike,

5.

v Rakúskej republike,

6.

v Spolkovej republike Nemecko,

7.

v Španielskom kráľovstve,

8.

v Talianskej republike,

9.

v Poľskej republike,

h)

zaradenie lieku do niektorej z týchto skupín:

1.

liečivo zatiaľ nezaradené do platného zoznamu liekov,

2.

nová lieková forma, nová cesta podania, nové množstvo liečiva v liekovej forme alebo nové dávkovanie liečiva zaradeného do zoznamu liekov,

3.

liečivo zaradené do platného zoznamu liekov (ďalej len „zaradené liečivo“),

i)

návrh maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne,

j)

návrh preskripčných obmedzení na špecializačný odbor lekára alebo zubného lekára,

k)

návrh indikačných obmedzení na

1.

chorobu,

2.

cieľovú skupinu osôb,

l)