Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov

z 21. októbra 2004

Národná rada Slovenskej republiky sa uzniesla na tomto zákone:

Čl. I

§ 1

Predmet úpravy

Tento zákon ustanovuje

a)

postavenie zdravotných poisťovní a podmienky na vykonávanie verejného zdravotného poistenia,1)

b)

činnosť zdravotných poisťovní, ich organizáciu a riadenie,

c)

zriadenie, pôsobnosť, organizáciu, riadenie a hospodárenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“),

d)

dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorým je

1.

dohľad nad zdravotnými poisťovňami a verejným zdravotným poistením (ďalej len „dohľad nad verejným zdravotným poistením“) a

2.

dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti,

e)

transformáciu zdravotných poisťovní, ktoré vznikli podľa doterajších predpisov (ďalej len „doterajšia zdravotná poisťovňa“) na akciové spoločnosti.

§ 2

Postavenie zdravotnej poisťovne a podmienky na vykonávanie verejného zdravotného poistenia

(1)

Zdravotná poisťovňa je akciová spoločnosť2) so sídlom na území Slovenskej republiky založená na účely verejného zdravotného poistenia,3) ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia (ďalej len „povolenie“).

(2)

Na zdravotné poisťovne sa vzťahuje Obchodný zákonník, ak tento zákon neustanovuje inak.

(3)

Obchodné meno4) zdravotnej poisťovne musí obsahovať označenie „zdravotná poisťovňa, a. s.“. Iné osoby nesmú vo svojom obchodnom mene používať toto slovné spojenie alebo jeho preklad.

(4)

Iná osoba ako zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať verejné zdravotné poistenie.

(5)

Zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať inú činnosť ako činnosť podľa § 6.

§ 3

Organizácia a riadenie zdravotnej poisťovne

(1)

Organizačná štruktúra a systém riadenia zdravotnej poisťovne musí zabezpečovať riadne a bezpečné vykonávanie verejného zdravotného poistenia. Zdravotná poisťovňa je povinná v rámci svojej organizačnej štruktúry zriadiť útvar vnútornej kontroly a túto vnútornú kontrolu efektívne vykonávať. Výber zamestnancov útvaru vnútornej kontroly zdravotnej poisťovne schvaľuje dozorná rada zdravotnej poisťovne.

(2)

Zdravotná poisťovňa je povinná v stanovách

a)

upraviť vzťahy medzi predstavenstvom zdravotnej poisťovne, dozornou radou zdravotnej poisťovne a útvarom vnútornej kontroly,

b)

rozdeliť a upraviť pôsobnosť a zodpovednosť zdravotnej poisťovne na účely ochrany pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti.5)

(3)

Ak člena predstavenstva zdravotnej poisťovne alebo člena dozornej rady zdravotnej poisťovne odvolá valné zhromaždenie z funkcie z dôvodu straty dôveryhodnosti (§ 33 ods. 3), zaniká mu právo na vyplatenie dohodnutej odmeny alebo odmeny priznanej vnútornými predpismi.

(4)

Dozorná rada zdravotnej poisťovne je oprávnená kedykoľvek požiadať útvar vnútornej kontroly o vykonanie vnútornej kontroly.

(5)

Vnútornou kontrolou zdravotnej poisťovne sa rozumie kontrola dodržiavania zákonov a iných všeobecne záväzných právnych predpisov, vnútorných aktov riadenia a kontrola činnosti zdravotnej poisťovne.

(6)

Útvar vnútornej kontroly

a)

vypracúva správu o činnosti zdravotnej poisťovne za predchádzajúci kalendárny rok [§ 15 ods. 3 písm. c) prvý bod],

b)

vypracúva správu o výsledkoch kontrolnej činnosti za predchádzajúci kalendárny rok a o prijatých opatreniach na nápravu zistených nedostatkov v činnosti zdravotnej poisťovne [§ 15 ods. 3 písm. c) druhý bod],

c)

vypracúva plán kontrolnej činnosti na nasledujúci kalendárny rok [§ 15 ods. 3 písm. c) tretí bod],

d)

vypracúva protokol o správnosti údajov o výpočte minimálnej miery platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne a vysvetľujúcu správu (§ 14 ods. 7),

e)

plní ďalšie úlohy v oblasti vnútornej kontroly určené v stanovách zdravotnej poisťovne.

(7)

Ak útvar vnútornej kontroly zistí nedostatky v hospodárení zdravotnej poisťovne, ktoré súvisia s výkonom jej činnosti podľa tohto zákona, je povinný navrhnúť predstavenstvu zdravotnej poisťovne opatrenia na nápravu zistených nedostatkov. Ak zdravotná poisťovňa opatrenia nevykoná a ďalší vývoj hospodárenia zdravotnej poisťovne ohrozuje jej schopnosť plniť záväzky vyplývajúce z vykonávania verejného zdravotného poistenia, útvar vnútornej kontroly je povinný bez zbytočného odkladu o tejto skutočnosti informovať úrad (§ 17).

§ 4

Konflikt záujmov

Členom predstavenstva zdravotnej poisťovne, členom dozornej rady zdravotnej poisťovne alebo prokuristom zdravotnej poisťovne nesmie byť

a)

poslanec Národnej rady Slovenskej republiky,

b)

člen vlády Slovenskej republiky (ďalej len „vláda“), štátny tajomník ministerstva, vedúci ostatných ústredných orgánov štátnej správy a ich štatutárni zástupcovia a zamestnanec ústredného orgánu štátnej správy; zamestnanec ústredného orgánu štátnej správy môže byť členom dozornej rady zdravotnej poisťovne, ak ide o výkon akcionárskych práv štátu,

c)

člen orgánu alebo zamestnanec Najvyššieho kontrolného úradu,

d)

člen orgánu Národnej banky Slovenska alebo jej zamestnanec,

e)

člen predstavenstva, člen dozornej rady, prokurista alebo zamestnanec inej zdravotnej poisťovne a zahraničnej zdravotnej poisťovne,

f)

zamestnanec útvaru vnútornej kontroly zdravotnej poisťovne (§ 3 ods. 6),

g)

člen orgánu alebo zamestnanec centrálneho depozitára,6) člen orgánu alebo zamestnanec burzy cenných papierov7) alebo tichý spoločník podieľajúci sa na činnosti týchto právnických osôb,

h)

člen predstavenstva, člen dozornej rady, prokurista, konateľ alebo zamestnanec poskytovateľa zdravotnej starostlivosti8) alebo veľkodistribútora liekov a zdravotníckych pomôcok.9)

§ 5

Zodpovednosť za škodu

Členovia predstavenstva zdravotnej poisťovne a členovia dozornej rady zdravotnej poisťovne sú pri výkone svojej funkcie zodpovední za spôsobenú škodu.10) Zdravotná poisťovňa nesmie na svoje náklady poistiť zodpovednosť za škodu spôsobenú pri výkone funkcie člena predstavenstva zdravotnej poisťovne alebo člena dozornej rady zdravotnej poisťovne.

§ 6

Činnosť zdravotnej poisťovne

(1)

Zdravotná poisťovňa

a)

prijíma a potvrdzuje prihlášky na verejné zdravotné poistenie a vydáva preukazy poistencov verejného zdravotného poistenia (ďalej len „poistenec“) podľa osobitného predpisu,11)

b)

prijíma poistné na verejné zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“), prerozdeľuje poistné a uplatňuje na úrade nárok na poistné, nárok na úrok z omeškania, nárok na nedoplatok z ročného zúčtovania poistného, ktorý jej vyplýva z osobitného predpisu,12)

c)

uplatňuje na úrade nárok na úhradu za zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zdravotná starostlivosť“), ktorý jej vyplýva z osobitného predpisu,13)

d)

poskytuje iným zdravotným poisťovniam a poistencom informácie podľa osobitného predpisu,14)

e)

vykonáva poradenskú činnosť pre poistencov a platiteľov poistného,

f)

uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7),

g)

uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti8) úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,

h)

zaraďuje poistencov na dispenzarizáciu na základe návrhu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7, a vedie zoznam takýchto poistencov; návrh na dispenzarizáciu, ktorý vyhotovuje lekár špecialista, obsahuje aj dĺžku dispenzarizácie,

i)

vykonáva kontrolnú činnosť (§ 9),

j)

vykonáva analýzu predpisovania liekov vždy do 60 dní po skončení štvrťroka,

k)

vymáha pohľadávky na poistnom a pohľadávky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť na základe právoplatného rozhodnutia úradu (§ 17),

l)

poskytuje Štatistickému úradu Slovenskej republiky (ďalej len „štatistický úrad“) štatistické údaje podľa osobitného predpisu,15)

m)

poskytuje príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených osobitným predpisom.16)

(2)

Ak zdravotná poisťovňa nie je schopná uhrádzať zdravotnú starostlivosť v čase jej splatnosti, je povinná vytvoriť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Ak zdravotná poisťovňa vytvorí takýto zoznam, je povinná ho viesť podľa jednotlivých chorôb a pri zaradení poistenca do takéhoto zoznamu ho informovať o zaradení bez zbytočného odkladu. Zdravotná poisťovňa je povinná dodržiavať vytvorené poradie poistencov v zozname podľa jednotlivých chorôb.

(3)

Zdravotná poisťovňa nesmie zaradiť do zoznamu podľa odseku 2 poistenca, ktorého zdravotný stav spĺňa kritériá na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti.17)

(4)

V prípade zmeny zdravotného stavu poistenca, ktorá vyžaduje poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, zdravotná poisťovňa je povinná bez zbytočného odkladu poistenca vyradiť zo zoznamu.

(5)

Zdravotná poisťovňa môže vytvoriť ku dňu účtovnej závierky

a)

technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,

b)

technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto termínu nebol zdravotnej poisťovni doručený účtovný doklad.

(6)

Ak je v zozname podľa odseku 2 zaradený najmenej jeden poistenec, zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu účtovnej závierky technickú rezervu na úhradu za zdravotnú starostlivosť poistencom zaradeným v zozname podľa odseku 2.

(7)

Technické rezervy podľa odsekov 5 a 6 sa vytvárajú vo výške dostatočnej na úhradu za zdravotnú starostlivosť a zahŕňajú aj všetky predpokladané náklady spojené s vykonaním úhrady zdravotnej starostlivosti; možno ich použiť výhradne na takýto účel. Výška technickej rezervy podľa odseku 6 musí byť najmenej vo výške súčtu násobkov počtu poistencov na zozname podľa odseku 2 a ceny obvyklej za poskytovanú zdravotnú starostlivosť podľa jednotlivých chorôb.

(8)

Ak je v zozname podľa odseku 2 zaradený najmenej jeden poistenec a zdravotná poisťovňa dosiahla podľa správy uvedenej v § 11 ods. 1 písm. a) a správy uvedenej v § 11 ods. 1 písm. b) v príslušnom kalendárnom roku, v ktorom zaradila poistenca do zoznamu, kladný hospodársky výsledok, je povinná finančné prostriedky vyplývajúce z tohto výsledku najneskôr do 60 dní od predloženia príslušnej správy [§ 11 ods. 1 písm. a) a b)] použiť na zdravotnú starostlivosť poistencov zaradených do zoznamu, a to až do výšky 100 %. Zdravotná poisťovňa môže použiť menej ako 100 % finančných prostriedkov vyplývajúcich z kladného hospodárskeho výsledku na zdravotnú starostlivosť poistencov zaradených do zoznamu len vtedy, ak sumou zodpovedajúcou takejto výške finančných prostriedkov zabezpečí zdravotnú starostlivosť pre všetkých poistencov zaradených do zoznamu.

(9)

Ustanovenie odseku 8 neplatí, ak je poistenec zaradený do zoznamu z dôvodu čakania na vhodný orgán, tkanivo alebo na vhodné bunky na účely transplantácie.

(10)

Zdravotná poisťovňa pri zaradení poistenca na dispenzarizáciu [odsek 1 písm. h)] súčasne rozhodne o dĺžke dispenzarizácie. O zaradení poistenca na dispenzarizáciu zdravotná poisťovňa vydá potvrdenie, ktoré doručí poistencovi a poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

(11)

Zdravotná poisťovňa môže

a)

uzatvárať zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení za podmienok ustanovených osobitným predpisom,18)

b)

na základe žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7), v odôvodnených prípadoch individuálne obstarať pre poistenca uvedeného v žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

1.

u výrobcu liekov lieky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva"); zdravotná poisťovňa je povinná obstaraný liek dodať priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý ho poskytne poistencovi,

2.

u výrobcu zdravotníckych pomôcok zdravotnícke pomôcky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná obstaranú zdravotnícku pomôcku dodať priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý ju vydá poistencovi.

(12)

Zdravotná poisťovňa môže vykonávať nemocenské poistenie za podmienok, ktoré ustanoví osobitný zákon.

(13)

Zdravotná poisťovňa nesmie pri propagácii svojej činnosti poskytovať nepravdivé alebo zavádzajúce informácie, zamlčovať dôležité skutočnosti a ponúkať výhody, ktorých poskytnutie nevie zaručiť.

§ 7

Uzatváranie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

(1)

Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov.19)

(2)

Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti,20) ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti21) najmenej s jedným jej poistencom.

(3)

Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.22)

(4)

Zdravotná poisťovňa je povinná

a)

stanoviť a uverejňovať na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojej internetovej stránke najmenej jedenkrát za deväť mesiacov kritériá na uzatváranie zmlúv podľa odseku 1 vzťahujúce sa na

1.

personálne a materiálno-technické vybavenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,

2.

indikátory kvality (ďalej len „indikátory“), ktoré slúžia na monitoring vybratých oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti,

b)

vytvoriť poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa ich úspešnosti pri plnení kritérií podľa písmena a),

c)

pri uzatváraní zmlúv podľa odseku 1 zohľadniť poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa písmena b).

(5)

Indikátory sa vypracúvajú na hodnotenie týchto oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti:

a)

dostupnosti zdravotnej starostlivosti,

b)

efektívnosti využitia zdrojov,

c)

účinnosti a primeranosti zdravotnej starostlivosti,

d)

vnímania poskytnutej zdravotnej starostlivosti osobou, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytuje,

e)

výsledkov zdravotnej starostlivosti.

(6)

Indikátory vypracúva každoročne k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s

a)

odbornými spoločnosťami,

b)

zdravotnými poisťovňami,

c)

úradom.

(7)

Indikátory vydáva vláda nariadením; nariadenie vlády ustanoví

a)

označenie druhu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý bude indikátorom hodnotený,

b)

označenie oblasti zdravotnej starostlivosti, na ktorej hodnotenie indikátor slúži,

c)

názov indikátora,

d)

popis indikátora,

e)

úroveň indikátora a prípustnú odchýlku,

f)

určenie časového obdobia, za ktoré bude indikátor hodnotený,

g)

označenie zdroja údajov, z ktorých bude indikátor spracovaný.

(8)

Ministerstvo zdravotníctva metodickým pokynom usmerní

a)

formát údajov, ktoré je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť zdravotnej poisťovni pre vyhodnotenie indikátora,

b)

metodiku spôsobu získania výslednej hodnoty indikátora (obsah čitateľa, obsah menovateľa, spôsob výpočtu vrátane štandardizácie, ak je potrebná),

c)

formu prezentácie indikátora,

d)

spôsob interpretácie indikátora.

(9)

Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí obsahovať

a)

kritériá podľa odseku 4 písm. a),

b)

rozsah zdravotnej starostlivosti,

c)

výšku úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorá nesmie byť vyššia ako maximálna cena ustanovená cenovým predpisom,24)

d)

splatnosť úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ak sa dohodla inak, ako je ustanovené v § 8 ods. 2,

(10)

Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí mať písomnú formu; uzatvára sa najmenej na 12 mesiacov.

(11)

Zdravotná poisťovňa je oprávnená vypovedať zmluvu, ak

a)

poskytovateľ zdravotnej starostlivosti porušil podmienky zmluvy,

b)