LegalizeDecret de l'1-08-2018, d’aprovació del Reglament de l’accés a l’Assistència Sanitària Pública
Exposició de motius
La salut és un dels béns fonamentals de les persones i les polítiques de salut són a la base de la justícia social.
La nostra Constitució, així com la Declaració universal dels drets humans, reconeix el dret a la salut, i el Govern té l’obligació de fer tot el que estigui al seu abast per garantir el compliment del dret de tots els ciutadans a gaudir del nivell més alt possible de salut física i mental, i de vetllar per la qualitat, seguretat i eficiència dels serveis de salut.
Pel que fa al sistema de salut, la Llei general de sanitat (LGS) el defineix com “un sistema sanitari mixt, format per estructures públiques i privades”. Aquestes estructures han de configurar, tant pel que fa a la prestació de serveis assistencials com pel que fa a les polítiques de salut pública, un sistema únic amb una visió i objectius compartits.
L’LGS, en l’article 5, estableix que “amb la finalitat d’assolir un sistema de salut global i integral, el Govern regularà les condicions per al desenvolupament de la pràctica mèdica i de les altres professions sanitàries i parasanitàries, i també garantirà la coordinació òptima entre les activitats sanitàries públiques i les privades”. Aquest Reglament pretén avançar, doncs, cap a aquest objectiu de màxima coordinació entre les estructures públiques i privades que formen el sistema públic de salut en benefici de la millor assistència a tots els seus usuaris.
L’augment de l’esperança de vida i, en conseqüència, la necessitat d’atendre una població d’edat més avançada, amb més fragilitat, comorbiditat, cronicitat i complexitat, juntament amb els avenços diagnòstics, terapèutics i tecnològics, ens plantegen el repte de mantenir la sostenibilitat del sistema sanitari augmentant-ne la qualitat i la seguretat. Així mateix, aquests canvis posen de manifest la necessitat d’ampliar l’ús de protocols i guies clíniques, així com de millorar la coordinació i la integració entre serveis sanitaris i entre aquests serveis i els serveis socials.
Tradicionalment, el nostre sistema sanitari no ha restringit l’accés lliure de l’usuari a l’atenció especialitzada. Aquest model pot ser satisfactori per al pacient i resolutiu per als problemes de salut que requereixen tan sols una atenció episòdica, però no és el model òptim en l’atenció a la cronicitat, que es pot millorar en qualitat, eficiència i sostenibilitat amb models alternatius que tinguin una porta d’entrada al sistema a través de l’atenció primària.
D’acord amb l’Organització Mundial de la Salut (OMS), el 90% de les necessitats de salut de les persones al llarg de la seva vida poden ser cobertes per l’atenció primària, i la promoció d’aquest nivell d’atenció és la clau de l’eficiència i la sostenibilitat dels sistemes sanitaris quan esdevé el primer punt de contacte per a l’usuari, consta d’equips multidisciplinaris coordinats, utilitza les noves tecnologies de la informació i la comunicació aplicades a l’entorn sanitari, i es basa en protocols, en guies clíniques i en el seguiment d’indicadors, així com en la formació continuada, que s’estableix en col·laboració amb els col·legis professionals.
D’altra banda, l’evidència científica assenyala que la continuïtat de cures per part d’un mateix metge s’associa a més satisfacció dels usuaris, a una implementació més gran de mesures de promoció de la salut i prevenció de la malaltia, a una adherència més elevada a les recomanacions mèdiques, a la disminució de l’ús de serveis hospitalaris i fins i tot a reducció de mortalitat. Aquest contacte repetit entre metge i pacient dona l’oportunitat de millorar el coneixement mutu i la comprensió dels punts de vista i les prioritats respectius, especialment en atenció primària però també quan cal una atenció especialitzada.
Tenint, doncs, en compte les recomanacions dels organismes internacionals i l’evidència científica, aquest Reglament pretén assolir l’objectiu de convertir l’atenció primària en l’actor clau i la porta d’entrada al sistema sanitari definint les funcions, facilitant l’accés i identificant professionals de referència per a cada usuari.
Aquest és un pas necessari però no suficient per assolir la màxima qualitat del sistema sanitari. Cal també potenciar la coordinació i comunicació entre professionals mitjançant la integració horitzontal (entre els diversos professionals de l’atenció primària) i la integració vertical (entre l’atenció primària i l’especialitzada). Per tal d’afavorir aquesta integració vertical és necessari prioritzar l’atenció a Andorra per a les patologies susceptibles de ser resoltes al país en temps i forma, l’ús de protocols i guies clíniques i la generalització de l’ús de la història clínica compartida.
La regulació de l’accés a l’assistència sanitària pública, amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció, especialment en la cronicitat, i també la sostenibilitat i l’eficiència del sistema, prioritza l’accés a través d’una via d’atenció integrada en què el metge d’atenció primària es converteix en metge referent del pacient, en qui aquest diposita la seva confiança i que actua, conjuntament amb infermeria de primària, com a porta d’entrada principal al sistema i com a coordinador de tota l’atenció sanitària des de la promoció de la salut, la prevenció de la malaltia i l’assistència fins a la rehabilitació. Així mateix, la via d’atenció integrada ha d’afavorir la coordinació entre tots els professionals de la salut, l’elecció de metges especialistes de referència quan són necessaris i l’atenció sanitària dins d’Andorra com l’única que garanteix la integració i sempre que no vagi en detriment de l’accessibilitat o la qualitat assistencial. Quan l’atenció no es pugui proveir des d’Andorra, s’han d’establir els mecanismes perquè hi continuï havent una atenció especialitzada dins el país amb tota la informació necessària per gestionar les possibles complicacions dels processos de salut atesos a l’estranger.
La via d’atenció integrada ha d’incorporar tots els professionals que intervenen en el procés del manteniment de la salut i el tractament de la malaltia al llarg de la vida, garantint la lliure elecció de professional. El requisit indispensable per ser considerat dins aquesta via d’atenció és haver escollit un metge referent que serà el principal responsable de les derivacions a altres professionals, excepte per a situacions d’especial gravetat com hospitalitzacions o urgències. Alguns problemes de salut o especialistes seran d’accés directe sempre que l’usuari tingui un metge referent, i s’estableixen els mecanismes convenients de protecció dels usuaris per tal que el canvi de sistema no generi problemes d’accés a l’atenció especialitzada.
La via d’atenció integrada facilita també la implantació de protocols i guies clíniques basats en l’evidència científica i estableix els mecanismes de relació i compromisos entre els provisors d’assistència i la resta d’actors del sistema de salut, com el Ministeri de Salut i la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
Per al funcionament òptim de la via d’atenció integrada són necessàries altres eines, com la formació dels professionals de la salut i la història clínica compartida. La informació recollida a la història clínica compartida haurà de ser el pilar fonamental per a la comunicació entre diferents nivells assistencials i per a la continuïtat de cures al llarg del temps i del seguiment clínic de l’usuari.
La coordinació amb els serveis socials i sociosanitaris s’estableix d’acord amb el que preveu la Llei 6/2014, del 24 d’abril, de serveis socials i sociosanitaris i seguint les directrius que estableixi la Comissió Interministerial de Serveis Sociosanitaris.
Així doncs, l’assistència sanitària pública a Andorra s’orienta cap a la priorització de l’atenció primària, coordinada amb la resta de professionals, per donar resposta a les necessitats de salut de les persones a partir d’un vincle sòlid entre metges i usuaris, i amb aquest Reglament es dota d’eines necessàries per aconseguir-ho en benefici de la qualitat, la seguretat i l’eficiència de l’atenció prestada.
Considerant els articles 3, 4.a, 5, 9.e, 10, 13, 71.d i 72.a de la Llei general de sanitat del 20 de març de 1989, modificada per la Llei 1/2009 del 23 de gener;
El Reglament de regulació de centres, serveis i establiments sanitaris i sociosanitaris del 17 de juliol del 2013;
L’article 17 de la Llei 6/2014, del 24 d’abril, de serveis socials i sociosanitaris;
L’article 141 de la Llei 18/2014, del 24 de juliol, de modificació de la Llei 17/2008, del 3 d’octubre, de la seguretat social;
L’article 41 de la Llei 20/2017, del 27 d’octubre, de drets i deures dels usuaris i dels professionals del sistema sanitari i sobre la història clínica;
A proposta del ministeri encarregat de la salut (MS), el Govern, en la sessió de l’1 d’agost del 2018, acorda aprovar aquest Decret amb el contingut següent:
Article únic
S’aprova el Reglament d’accés a l’assistència sanitària pública, que entrarà en vigor el dia 17 de setembre del 2018.
Disposició transitòria primera
A partir de l’entrada en vigor d’aquest Reglament, els usuaris que ja seguien controls per especialistes dins d’Andorra podran accedir-hi sense derivació prèvia per metge referent i durant un període de 12 mesos. Si durant aquest període el professional no fa la declaració de metge especialista referent, en visites successives caldrà la derivació per metge referent per accedir-hi dins la via d’atenció integrada.
Disposició transitòria segona
Per a aquells usuaris que en el moment de l’entrada en vigor d’aquest Reglament segueixin controls amb professionals de fora del país per patologies cròniques o que requereixin un seguiment especialitzat periòdic, la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) podrà continuar autoritzant la derivació externa dins la via d’atenció integrada sempre que compleixin la resta de premisses de la via d’atenció integrada i amb derivació formal per part del seu metge referent.
Disposició final primera
A partir de l’entrada en vigor d’aquest Reglament, les derivacions fetes pel metge referent a professionals de fora del país es podran fer sense derivació prèvia al metge especialista i durant un període de 12 mesos dins de la via d’atenció integrada.
Disposició final segona
L’entrada en vigor de tots els aspectes que depenguin de la història clínica compartida (HCC), així com l’assignació del metge referent (MR) en la modalitat delegada i l’assignació del metge especialista referent (MER), es produirà tres mesos després de la publicació d’aquest Reglament al BOPA.
REGLAMENT DE L’ACCÉS A L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA PÚBLICA
Capítol primer. Disposicions generals
Article 1. Definicions
Als efectes d’aquest Reglament, s’entén per:
Assignació delegada de metge referent: és l’assignació de metge referent que fa un tercer autoritzat per l’usuari i en el seu nom
Assistència sanitària: conjunt de serveis, prestats per professionals de la salut d’atenció directa, que es proporcionen a l’individu o a la població amb la finalitat de promoure, protegir o restaurar la seva salut.
Assistència sanitària pública (ASP): assistència sanitària proveïda pel conjunt professionals, estructures i serveis que estan vinculats mitjançant conveni a la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) i en el marc de l’activitat assistencial finançada per la CASS.
Atenció especialitzada: atenció sanitària que tracta problemes de salut de més complexitat o especificitat, prestada en consultes i hospitals. Es divideix en atenció de segon nivell i de tercer nivell, i aquest darrer correspon a una atenció d’alta especialització i/o tecnificació que normalment es presta fora del país.
Atenció primària o de primer nivell: atenció de proximitat, prestada per metges de capçalera (metges de família o generalistes), pediatres i infermeres, juntament amb altres agents de salut com farmacèutics i llevadores, i en col·laboració amb els serveis socials i sociosanitaris. Ofereix diagnòstic i atenció als principals problemes de salut, assistència sanitària i social i serveis de promoció de la salut, d’atenció preventiva, curativa i rehabilitadora, servei d’atenció a domicili i atenció urgent.
Consulta ordinària: visita o consulta mèdica que pot ser atesa sense criteris de priorització temporal.
Consulta preferent: visita o consulta mèdica que per criteris clínics, de forma general establerts en protocols o guies clíniques, no es pot demorar més enllà de 7 dies.
Consulta urgent: visita o consulta mèdica condicionada per una patologia susceptible de ser atesa el mateix dia que apareix.
Continuïtat assistencial: es considera continuïtat assistencial la permanència en l’atenció als diferents nivells assistencials, tant per les situacions d’urgència i emergència com per les situacions agudes no urgents i les que requereixen atenció continuada a la cronicitat.
Derivació interna: demanda de valoració, seguiment o intervenció a un professional de segon nivell d’atenció dins d’Andorra. Aquesta demanda, que mai no és nominal, es vehicula a través d’una interconsulta mitjançant la història clínica compartida.
Derivació externa: demanda de valoració, seguiment o intervenció a un professional de segon o tercer nivell d’atenció fora del Principat d’Andorra.
Equip de primària (EP): equip de professionals de l’atenció primària que de forma conjunta té cura de la salut d’un usuari des de les mesures de promoció de la salut i prevenció de la malaltia fins al guariment i la recuperació. Compost sempre per un metge capçalera (metges de família o generalistes) o un pediatre i infermer del Centre de Salut amb la participació dels serveis socials i sociosanitaris d’atenció primària.
Història clínica compartida: és l’eina que permet fer un ús compartit de la informació disponible sobre la situació i l’evolució d’un usuari del sistema sanitari al llarg de la continuïtat assistencial, de manera que proporciona informació actualitzada per facilitar la presa de decisions i les tasques dels professionals de la salut al llarg d’aquest procés.
Itinerari clínic: pas seqüencial d’un professional sanitari a un altre per part de l’usuari durant el procés d’assistència sanitària. Pot estar definit en un protocol o un programa d’atenció a la cronicitat.
Lliure elecció: possibilitat de l’usuari de triar lliurement i voluntària un professional de la salut entre dos o més prestadors de serveis sanitaris que ofereixen el mateix servei amb el mateix grau d’especialització.
Metge referent (MR): metge d’atenció primària, ja sigui metge de capçalera o pediatre, escollit per l’usuari com a principal metge tractant i interlocutor dins el sistema de salut. Actua des de la proximitat com a porta d’entrada al sistema sanitari i com a coordinador juntament amb infermeria de primària de tota l’atenció sanitària des de la promoció de la salut, prevenció de la malaltia i assistència fins a la rehabilitació. Cada usuari tindrà només un metge referent.
Metge reemplaçant: metge que en reemplaça un altre de la mateixa especialitat i nivell assistencial per a consultes urgents o per períodes d’absència programada o no. En el cas de l’atenció primària, un metge de capçalera pot actuar com a reemplaçant d’un pediatre per a consultes urgents.
Metge especialista referent (MER): metge especialista de segon o tercer nivell escollit per l’usuari com a tractant habitual d’una patologia crònica que ho requereixi. Treballarà de manera coordinada i integrada amb el primer nivell d’atenció. Els usuaris podran tenir un metge especialista referent per cada patologia crònica que ho faci necessari.
Metge tractant: metge responsable en un moment determinat d’un determinat problema de salut que presenta un pacient. Pot tractar-se d’un metge referent o no.
Pla d’intervenció individual (PII): pla d’atenció personalitzat que estableix i actualitza el metge referent per a un usuari amb un o més problemes de salut crònics, i que té en compte les seves necessitats físiques, psíquiques i socials. Aquest document, que incorpora les recomanacions dels plans d’intervenció individuals especialitzats que pugui tenir l’usuari, es comparteix amb els diferents professionals sanitaris i socials i el pacient o la seva família. Els seus objectius són millorar la qualitat de l’atenció a l’usuari, facilitar la seva participació i fomentar el treball en equip dels professionals, per esdevenir una eina bàsica de coordinació i comunicació entre els diferents professionals.
Pla d’intervenció individual especialitzat (PIIE): pla d’atenció personalitzat que realitza i actualitza el metge especialista referent per a un usuari amb un problema de salut crònic que abasta la seva especialitat. Aquest document estableix el diagnòstic, el pla terapèutic i de seguiment i les intervencions que corresponen als diferents recursos sanitaris segons el moment i la complexitat i la gravetat de l’usuari. Un usuari pot tenir diversos PIIE segons les malalties cròniques que presenti. Aquest document es compartirà amb els altres professionals sanitaris i socials i el pacient o la seva família, i en especial amb l’MR del pacient. Els seus objectius són millorar la qualitat de l’atenció a l’usuari, facilitar la seva participació i fomentar el treball en equip dels professionals, per esdevenir una de les eines de coordinació i comunicació entre els diferents nivells assistencials i professionals.
La consulta d'aquest document no substitueix la lectura del Butlletí Oficial del Principat d'Andorra (BOPA) corresponent. No assumim cap responsabilitat per eventuals inexactituds derivades de la transcripció de l'original a aquest format.