LegalizeLlei de modificació del Reglament d'Aplicació núm. 20 de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, de 12-10-89
Llei de modificació del Reglament d'Aplicació núm. 20 de la Caixa Andorrana de Seguretat Social aprovada pel M.I. Consell General en la seva sessió ordinària del dia 12 d'octubre de 1989
Article primer
El Reglament d'Aplicació núm. 20 del Reglament de la Seguretat Social Andorrana queda redactat de la manera següent:
Vist el Reglament General, Vist el Reglament Tècnic, especialment els articles 9, 12 i 19,
Capítol I. Disposicions generals
Article 1
Mitjançant aquest Reglament d'Aplicació s'aprova la Nomenclatura dels actes professionals, procediments i aparells de pròtesi que la Caixa Andorrana de Seguretat Social reconeix com a actes que es pagaran quan siguin efectuats pels metges, pels titulars dels laboratoris d'anàlisis clíniques, pels dentistes, pels diplomats en infermeria i per altres tècnics sanitaris de grau mig, cadascun d'ells dins el límit de les seves competències professionals.
En la Nomenclatura es fa una relació de tots els actes i per a cadascun d'ells s'estableix el número d'identificació, la lletra-clau i el coeficient.
És imprescindible que es faci servir aquesta Nomenclatura per comunicar a la Caixa Andorrana de Seguretat Social l'activitat que cada professional realitza en cada pacient i cal respectar sempre el valor econòmic dels actes efectuats. Per altra part, la informació obtinguda en l'ús de la Nomenclatura tindrà caràcter confidencial.
Article 2
Número d'identificació, lletra-clau i coeficient Tot acte inclòs en la Nomenclatura es designa per un número d'identificació, una lletra-clau i un coeficient.
1) Número d'identificació:
És un codi alfanumèric que designa individualment cada acte professional.
2) Lletra-clau:
És un signe el valor monetari del qual s'estableix en les
disposicions legislatives i reglamentàries relatives a la
determinació de les tarifes per a l'assistència sanitària que es presta als assegurats.
Les lletres-claus que s'han d'utilitzar varien segons el tipus d'acte:
C : Consulta feta al despatx del metge de capçalera.
CS : Consulta feta al despatx del metge especialista.
NPS: Consulta feta per un metge neuropsiquiatra o psiquiatra.
CD : Consulta feta al despatx del dentista.
V : Visita feta al domicili del malalt per un metge de capçalera.
VS : Visita feta al domicili del malalt per un metge especialista.
Q : Actes per procediments quirúrgics.
K : Actes per procediments diagnòstics.
R : Actes de radiologia.
B : Actes d'anàlisis clíniques.
D : Actes relatius a extraccions dentàries efectuats per dentistes.
DQ : Actes relatius a extraccions dentàries efectuats per metges especialistes en estomatologia.
DO : Altres actes d'odontologia (efectuats per dentistes o per metges especialistes en estomatologia).
P : Actes relatius a pròtesis dentàries (efectuats per dentistes o per metges especialistes en estomatologia).
AMM: Actes efectuats per fisioterapeutes o rehabilitadors.
AMI: Actes efectuats pels diplomats en infermeria i infermeres.
AMO: Actes efectuats pels ortofonistes.
AMP: Actes efectuats pels podòlegs.
AMU: Actes efectuats pels ortoptistes.
UD : Unitat de desplaçament.
3) Coeficient:
El coeficient és un número que indica el valor relatiu de cada acte professional.
Els actes amb lletres-clau C, CS, NPS, CD, UD, V, VS no tenen assignat un número d'identificació.
Article 3
Tots els professionals sanitaris han d'indicar sobre el full de malaltia la notació de cada acte, la qual comportarà el número d'identificació, la lletra-clau corresponent al tipus de l'acte, la identificació de la persona que l'executa, el preu total de l'acte i, finalment, el coeficient establert en la Nomenclatura.
Article 4
Definició dels actes per assimilació Si un acte no figura en la Nomenclatura pot assimilar-se a un acte de la mateixa importància que hi estigui inclòs, utilitzant, en conseqüència, el mateix coeficient. En aquest cas, el metge ha de mencionar sobre el full de malaltia l'expressió "acte assimilat a ..." seguida del número d'identificació, la lletra-clau i el coeficient de l'acte de referència.
En tots els casos en què s'utilitzi aquest procediment, obligatòriament s'haurà de sol.licitar l'acord previ de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, tal com s'indica en l'article 7.
Article 5
Actes acceptats per a la presa a càrrec o reembossament Solament poden ésser presos a càrrec o reembossats per la Caixa els actes realitzats pels professionals que estiguin degudament autoritzats i totalment en regla en relació a les disposicions legislatives, reglamentàries i disciplinàries relatives a l'exercici de la seva professió.
Així mateix, els professionals només poden realitzar els actes reservats a la seva professió i inclosos dins l'àmbit de la seva competència.
Excepte els casos que aquesta Nomenclatura preveu expressament, un acte efectuat sobre un malalt només pot ser anotat per un professional i ser reembossat, si durant el temps de la seva execució el professional només es dedica a l'assistència d'aquest malalt.
Article 6
Actes efectuats per professionals de grau mitjà, sota vigilància i responsabilitat del metge En tots els casos en què un professional de grau mitjà exerceixi la seva activitat professional sota la responsabilitat i la vigilància directa d'un metge, que pugui controlar i intervenir en tot moment, l'acotament i el reembossament s'efectuen sobre la base de la lletra- clau corresponent a la qualitat del professional de grau mitjà. En el cas que els honoraris els percebi el metge, el full de malaltia el firmaran conjuntament el professional de grau mitjà, per certificar l'execució de l'acte, i el metge, per a la percepció dels honoraris.
Article 7
Entesa prèvia La Caixa Andorrana de Seguretat Social ha d'expressar l'acord previ per reembossar els actes que no constin en la Nomenclatura i d'altres actes que s'indiquin expressament.
A. Independentment dels casos indicats en altres textos reglamentaris, s'han de sotmetre a la formalitat de l'entesa prèvia:
Els actes que no figuren a la Nomenclatura i són reembossats per assimilació, conformement a les
disposicions de l'article 4.
Els actes o tractaments per als quals l'obligació d'entesa prèvia s'indica a la Nomenclatura mitjançant una menció particular o per la lletra E.
Els procediments de laboratori que figuren en el
Capítol I del Títol XV de la Nomenclatura.
B. Quan l'acte s'hagi de sotmetre a aquesta formalitat, el malalt s'obliga, prèviament a l'execució d'aquest acte, a dirigir una demanda d'entesa prèvia al Control Mèdic -omplerta i firmada pel metge que ha de prestar aquest acte- fins i tot en els casos d'honoraris pagats directament al metge.
Quan l'acte sigui un o diversos procediments de laboratori esmentats en el paràgraf A3 d'aquest article, la demanda d'entesa prèvia ha de ser omplerta i signada pel titular del laboratori que ha d'efectuar aquest acte.
Quan l'acte ha de ser efectuat per un professional de grau mitjà, la demanda d'entesa prèvia ha d'anar acompanyada de la recepta mèdica que l'ha prescrit o de la còpia d'aquesta recepta.
Quan els honoraris són pagats per la Caixa directament al prestador dels serveis, especialment en cas d'accident de treball, la demanda d'entesa prèvia és tramesa a la Caixa pel prestador i no pel pacient.
C. La data de tramesa de la demanda d'entesa prèvia es certifica pel segell i per la data de correus o per la data de lliurament a l'assessoria mèdica.
La resposta de la Caixa s'ha d'adreçar al malalt o al professional sanitari, segons correspongui, en el termini dels 10 dies que segueixen la recepció de la demanda.
En cas que el malalt o el professional sanitari no rebin cap resposta en aquest període, l'acord es considera atorgat. En aquest últim cas, el Control Mèdic sempre pot intervenir per donar el seu parer a la Caixa sobre la presa a càrrec de la continuació del tractament o dels actes.
Quan hi ha una urgència manifesta, el metge efectua l'acte però tanmateix ha d'omplir la formalitat indicada més amunt inscrivint-hi la menció: "acte d'urgència". En cas que el metge prescrigui l'execució d'un acte de forma urgent per un altre professional sanitari, el primer ha de fer constar en la seva prescripció que es tracta d'un acte urgent, i el segon anotarà en la demanda d'entesa prèvia feta "a posteriori" la menció "Acte Urgent".
D. Quan la demanda d'entesa prèvia es refereix a la realització d'aparells de pròtesi dentària o a actes d'ortopèdia dentifacial, l'absència de resposta per part de la Caixa durant un període de tres setmanes (per excepció a la regla general prevista al paràgraf C) equival al refús de la demanda i permet a l'assegurat d'iniciar el procediment previst per la legislació vigent.
Les demandes d'entesa prèvia s'efectuen en els impresos establerts a l'efecte per la Caixa.
Article 8
Acte global i acte simple A) Acte Global:
Els procediments quirúrgics que tenen un coeficient igual o superior a 15 són actes globals. Això comporta que el preu de l'acte inclogui, a més de l'acte pròpiament dit, les cures preoperatòries, l'ajuda operatòria eventual, en cas d'hospitalització, les cures postoperatòries durant el període dels 20 dies posteriors al dia de la intervenció. No obstant això, en cas que l'assegurat surti de l'hospital abans del 20è dia, si el metge que ha efectuat la intervenció creu que pot confiar la vigilància postoperatòria a un altre metge, aquest podrà percebre honoraris per aquest concepte, en cas d'intervenció sense hospitalització, les cures postoperatòries durant un període de 10 dies. Tanmateix, si el metge que ha efectuat la intervenció creu que pot confiar el seguiment de la vigilància postoperatòria a un altre metge, aquest podrà percebre honoraris per aquest concepte.
Per contra, el preu d'aquests actes no comprèn:
Els actes de radiologia i les anàlisis clíniques necessàries en funció de l'estat del malalt.
Les despeses de desplaçament del malalt, quan aquest desplaçament és necessari per a les cures posteriors a la intervenció.
El subministrament d'articles de cura.
Els honoraris de cada metge han de ser inscrits sobre fulls de malaltia diferents, sobretot els del metge ajudant que assisteix a la intervenció i els del metge anestesista-reanimador.
B) Acte Simple:
Els procediments quirúrgics amb un coeficient inferior a 15 són considerats actes simples. De fet, els actes (cures, per exemple) posteriors a les intervencions amb un coeficient inferior a 15 es facturen a part de l'acte inicial.
El metge només facturarà una consulta o una visita si les sessions de cures posteriors a les intervencions s'acompanyen d'un examen del malalt.
Quan es tracta d'actes múltiples efectuats en el decurs de la mateixa sessió (article 11 B), les cures posteriors s'abonen a part, encara que el coeficient total corresponent al conjunt dels actes passi de 15, a condició que el coeficient simple de cada un dels actes sigui, com a màxim, igual a 14.
Article 9
Acotament d'un segon acte en el terme de 10 a 20 dies Si, durant els 10 dies o 20 dies fixats a l'article 8 A) més amunt citat, cal una segona intervenció motivada per una modificació de l'estat del malalt o per una afecció intercurrent, el segon acte obre un nou període, que anul.la el temps que manca per cobrir els 20 dies si hi ha hagut hospitalització o bé 10 dies, si no n'hi ha hagut.
Article 10
Intervenció d'un segon metge en el període de 10 o 20 dies Si, durant els 10 o 20 dies fixats en l'article 8 A) més amunt citat, es presenta una afecció mèdica intercurrent que necessita la intervenció d'un metge diferent del que efectuà la intervenció, les cures dispensades són motiu de facturació d'honoraris, independentment d'aquells que són relatius a la intervenció quirúrgica.
Article 11
Actes múltiples en el decurs de la mateixa sessió A) Actes efectuats en la mateixa sessió d'una consulta.
Els honoraris de la consulta i de la visita no es poden acumular amb els d'altres actes executats durant la mateixa sessió, salvat de les excepcions previstes seguidament.
Al full de malaltia, només cal anotar-hi l'acte que té els honoraris més elevats.
Excepcions:
S'autoritza als metges de capçalera l'acumulació dels honoraris previstos per a les exploracions radiològiques bàsiques, sense mitjans de contrast, de l'esquelet, el tòrax i l'abdomen.
La consulta feta per un cirurgià o un especialista que examina un malalt per la primera vegada en un establiment sanitari, només pot ésser anotada sobre el full de malaltia, a més de la intervenció que tot seguit s'efectua, quan aquesta intervenció es fa amb caràcter d'urgència i comporta l'hospitalització del malalt.
B) Actes amb les lletres-clau K, Q, AMM, AMI, efectuats en el decurs d'una mateixa sessió.
Quan, en una sola sessió, un mateix metge efectua diversos actes inscrits en la Nomenclatura, al full de malaltia, s'hi inscriu l'acte amb el coeficient més elevat.
El segon acte s'inscriu seguidament al 50% del seu coeficient. No obstant això, el segon acte s'anotarà al 75% del seu coeficient en cas d'intervenció quirúrgica.
Els actes que segueixen al segon no motiven honoraris i no s'han d'anotar en el full de malaltia. De totes maneres, en cas de lesions traumàtiques múltiples i recents, el tercer acte operatori eventual, excepcionalment, s'anota al 50% del seu coeficient.
En cas d'actes múltiples en el curs de la mateixa sessió, el metge no anotarà el coeficient global, sinó els coeficients corresponents a cada un dels actes efectuats, especificant, per a cada acte mèdic, el número d'identificació.
Quan a la mateixa sessió es fan diversos actes sobre el mateix malalt, només poden motivar honoraris per a diversos metges si aquests són especialistes o competents en exclusiva, o auxiliars mèdics, de diferents disciplines.
Els actes fets per cada metge s'anoten conformement als apartats 1 i 2 indicats més amunt.
Les disposicions d'aquest apartat B) no s'apliquen en els següents casos:
Per als actes que necessiten la utilització de radiacions ionitzades en sessions de radioteràpia.
Per a l'electrodiagnòstic d'estimulació i per a l'electromiograma que figuren al Títol III, Capítol 1,
article 1r de la Nomenclatura General dels Actes Mèdics.
En l'exercici dels metges especialistes en odontoestomatologia, quan un acte aïllat diferent s'acompleix en el moment d'una de les sessions d'un tractament global.
Article 12
Actes efectuats en diversos temps A) Quan un acte inscrit a la Nomenclatura en forma global comprèn en realitat diverses intervencions successives (actes en diversos temps), el metge no firma el full de malaltia fins que s'acaben els diferents temps de la intervenció. En cas que s'interrompin aquestes intervencions parcials, el metge indica la quota parcial de les sessions efectuades (exemple: Q-50 x 1/3).
Si es tracta de la interrupció d'una sèrie de sessions amb un nombre establert d'antuvi, el professional indica la quantitat de sessions realment efectuades.
B) Quan un tractament que comporta una sèrie d'actes repetits figura a la Nomenclatura com un acte global, ha de ser inscrit al full de malaltia únicament en aquesta forma i no es pot descompondre en diversos actes simples.
C) Quan l'execució d'un acte previst per la Nomenclatura en un sol temps s'ha efectuat en diversos temps, el coeficient global no experimentarà cap augment, si no hi ha cap indicació contrària a la Nomenclatura.
Article 13
Despeses de desplaçament per actes efectuats al domicili del malalt Quan el professional sanitari ha d'efectuar un acte al domicili del malalt, pot cobrar un suplement a preu-fet en concepte de despeses de desplaçament, si el domicili del malalt i el consultori del professional o el laboratori d'anàlisis no estan situats en la mateixa aglomeració o conjunt de pobles.
Per poder fixar aquest suplement a preu-fet per desplaçament, es delimita el territori andorrà en les 11 aglomeracions o conjunts de pobles següents:
Aglomeració d'Andorra la Vella, Sta. Coloma i Escaldes-Engordany.
Aglomeració d'Encamp, Vila i Les Bons.
Aglomeració de Canillo, Prats, l'Aldosa, Els Plans i Ransol.
Soldeu i El Tarter.
Pas de la Casa.
Aglomeració de La Massana, l'Aldosa, Anyós i Sispony.
Arinsal, Erts i Pal.
Aglomeració d'Ordino, Segudet i Sornàs.
Ansalonga, La Cortinada, Arans, Llorts, El Serrat i Arcalís.
Aglomeració de Sant Julià de Lòria.
Bixessarri, Fontaneda, Juberri, Aubinyà, Aixirivall, Nagol, Llumeneres i Certers.
Les diverses aglomeracions o conjunts de pobles són separats per unitats de distància, com es defineix al croquis següent:
Croquis El suplement a preu-fet aplicable serà el producte de:
La suma de les unitats que separen el domicili del malalt del consultori del professional sanitari o del laboratori d'anàlisis, menys una unitat.
⋯
La consulta d'aquest document no substitueix la lectura del Butlletí Oficial del Principat d'Andorra (BOPA) corresponent. No assumim cap responsabilitat per eventuals inexactituds derivades de la transcripció de l'original a aquest format.