Llei de modificació del Reglament d'Aplicació núm. 20 de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, d'1-6-90

Llei de modificació del Reglament d'aplicació núm. 20 de la Caixa Andorrana de Seguretat Social aprovada pel M.I. Consell General en la seva sessió tradicional de Sancogesma del dia 1 de juny de 1990

Article únic

El Reglament d'aplicació núm. 20 de la Caixa Andorrana de Seguretat Social queda modificat de la manera següent:

Reglament d'aplicació núm. 20 Vist el Reglament General, Vist el Reglament Tècnic, especialment els articles 9è, 12è i 19è.

Capítol I. Disposicions generals

Article 1

Les nomenclatures que figuren en l'annex del present Reglament d'aplicació estableixen la relació amb el número d'identificació, la lletra-clau i el coeficient dels actes professionals que poden efectuar els metges i els titulars de laboratoris d'anàlisis clíniques i, en el límit de les seves competències, els dentistes i els auxiliars mèdics.

Aquestes nomenclatures s'imposen als metges, als titulars de laboratoris d'anàlisis clíniques, als dentistes i als auxiliars mèdics, per comunicar a la Caixa Andorrana de Seguretat Social, tot respectant el secret professional, i en l'interès del malalt, el tipus i el valor dels actes tècnics efectuats, en vista del càlcul per part de la Caixa de la seva participació.

Article 2

Número d'identificació, lletra-clau i coeficient Tot acte inclòs en la Nomenclatura es designa per un número d'identificació, una lletra-clau i un coeficient.

1) Número d'identificació:

És un codi alfanumèric que designa individualment cada acte professional.

2) Lletra-clau:

És un signe el valor monetari del qual s'estableix en les

disposicions legislatives i reglamentàries relatives a la

determinació de les tarifes per a l'assistència sanitària que es presta als assegurats.

Les lletres-clau que s'han d'utilitzar varien segons el tipus d'acte:

C: Consulta feta al despatx del metge de capçalera CS: Consulta feta al despatx del metge especialista NPS: Consulta feta per un metge neuropsiquiatre o psiquiatre CD: Consulta feta al despatx del dentista V: Visita feta al domicili del malalt per un metge de capçalera VS: Visita feta al domicili del malalt per un metge especialista Q: Actes per procediments quirúrgics K: Actes per procediments diagnòstics R: Actes de radiologia B: Actes d'anàlisis clíniques D: Actes relatius a extraccions dentàries efectuats per dentistes DQ: Actes relatius a extraccions dentàries efectuats per metges especialistes en estomatologia DO: Altres actes d'odontologia (efectuats per dentistes o per metges especialistes en estomatologia) P: Actes relatius a pròtesis dentàries (efectuats per dentistes o per metges especialistes en estomatologia) AMM: Actes efectuats per fisioterapeutes i rehabilitadors AMI: Actes efectuats pels diplomats en infermeria i infermeres AMO: Actes efectuats pels ortofonistes AMP: Actes efectuats pels podòlegs AMU: Actes efectuats pels ortoptistes UD: Unitat de desplaçament 3) Coeficient:

El coeficient és un número que indica el valor relatiu de cada acte professional.

Els actes amb lletres clau C, CS, NPS, CD, UD, V, VS no tenen assignat un número d'identificació.

Article 3

Tots els professionals sanitaris han d'indicar sobre el full de malaltia la notació de cada acte, la qual comportarà el número d'identificació, la lletra-clau corresponent al tipus d'acte i a la qualitat del qui l'executa, la identificació de la persona que l'executa, el preu total de l'acte i, finalment, el coeficient establert en la Nomenclatura.

Article 4

Definició dels actes per assimilació Si un acte no figura en la Nomenclatura pot assimilar-se a un acte de la mateixa importància que hi estigui inclòs, utilitzant, en conseqüència, el mateix coeficient. En aquest cas, el metge ha de mencionar sobre el full de malaltia l'expressió "acte assimilat a..." seguida del número d'identificació, la lletra-clau i el coeficient de l'acte de referència.

En tots els casos en què s'utilitzi aquest procediment, obligatòriament s'haurà de sol.licitar l'acord previ de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, tal com s'indica en l'article 7.

Article 5

Actes acceptats per a la presa a càrrec o reembossament La Caixa solament pot fer-se càrrec o reembossar, sempre que les persones que els executin estiguin en regla en relació a les disposicions legislatives reglamentàries i disciplinàries que fan referència a l'exercici de la seva professió, els següents actes:

Article 6

Actes efectuats per professionals de grau mitjà, sota vigilància i responsabilitat del metge En tots els casos en què un professional de grau mitjà exerceixi la seva activitat professional sota la responsabilitat i la vigilància directa d'un metge, que pugui controlar i intervenir en tot moment, l'acotament i el reembossament s'efectuen sobre la base de la lletra- clau corresponent a la qualitat del professional de grau mitjà. En el cas que els honoraris els percebi el metge, el full de malaltia el firmaran conjuntament el professional de grau mitjà, per certificar l'execució de l'acte, i el metge, per a la percepció dels honoraris.

Article 7

Entesa prèvia La Caixa Andorrana de Seguretat Social ha d'expressar l'acord previ per reembossar els actes que no constin en la Nomenclatura i d'altres actes que s'indiquin expressament.

A. Independentment dels casos indicats en altres textos reglamentaris, s'han de sotmetre a la formalitat de l'entesa prèvia:

disposicions de l'article 4.

Capítol I del Títol XV de la Nomenclatura.

B. Quan l'acte s'hagi de sotmetre a aquesta formalitat, el malalt s'obliga, prèviament a l'execució d'aquest acte, a dirigir una demanda d'entesa prèvia al Control Mèdic -omplerta i firmada pel metge que ha de prestar aquest acte- fins i tot en els casos d'honoraris pagats directament al metge.

Quan l'acte sigui un o diversos procediments de laboratori esmentats en el paràgraf A3 d'aquest article, la demanda d'entesa prèvia ha de ser omplerta i signada pel titular del laboratori que ha d'efectuar aquest acte.

Quan l'acte ha de ser efectuat per un professional de grau mitjà, la demanda d'entesa prèvia ha d'anar acompanyada de la recepta mèdica que l'ha prescrit o de la còpia d'aquesta recepta.

Quan els honoraris són pagats per la Caixa directament al prestador dels serveis, especialment en cas d'accident de treball, la demanda d'entesa prèvia és tramesa a la Caixa pel prestador i no pel pacient.

C. La data de tramesa de la demanda d'entesa prèvia se certifica pel segell i per la data de correus o per la data de lliurament a l'assessoria mèdica.

La resposta de la Caixa s'ha d'adreçar al malalt o al professional sanitari, segons correspongui, en el termini dels 10 dies que segueixen la recepció de la demanda.

En cas que el malalt o el professional sanitari no rebin cap resposta en aquest període, l'acord es considera atorgat. En aquest últim cas, el Control Mèdic sempre pot intervenir per donar el seu parer a la Caixa sobre la presa a càrrec de la continuació del tractament o dels actes.

Quan hi ha una urgència manifesta, el metge efectua l'acte però tanmateix ha d'omplir la formalitat indicada més amunt inscrivint-hi la menció: "acte d'urgència". En cas que el metge prescrigui l'execució d'un acte de forma urgent per un altre professional sanitari, el primer ha de fer constar en la seva prescripció que es tracta d'un acte urgent, i el segon anotarà en la demanda d'entesa prèvia feta "a posteriori" la menció "acte urgent".

D. Quan la demanda d'entesa prèvia es refereixi a la realització d'aparells de pròtesi dentària o a actes d'ortopèdia dentifacial, l'absència de resposta per part de la Caixa durant un període de tres setmanes (per excepció a la regla general prevista al paràgraf C) equival al refús de la demanda i permet a l'assegurat d'iniciar el procediment previst per la legislació vigent.

Les demandes d'entesa prèvia s'efectuen en els impresos establerts a l'efecte per la Caixa.

Article 8

Acte global i acte simple A) Acte global:

Els actes i, en particular, els procediments quirúrgics que tenen un coeficient igual o superior a 15 són actes globals. Això comporta que el preu de l'acte inclogui, a més de l'acte pròpiament dit, - les cures preoperatòries;

• l'ajuda operatòria eventual;

• en cas d'hospitalització, les cures postoperatòries durant el període dels 20 dies posteriors al dia de la intervenció. No obstant això, en cas que l'assegurat surti de l'hospital abans del 20è dia, si el metge que ha efectuat la intervenció creu que pot confiar la vigilància postoperatòria a un altre metge, aquest podrà percebre honoraris per aquest concepte;

• en cas d'intervenció sense hospitalització, les cures postoperatòries durant un període de 10 dies. Tanmateix, si el metge que ha efectuat la intervenció creu que pot confiar el seguiment de la vigilància postoperatòria a un altre metge, aquest podrà percebre honoraris per aquest concepte;

Per contra, el preu d'aquests actes no comprèn:

• els actes de radiologia i les anàlisis clíniques necessàries en funció de l'estat del malalt;

• les despeses de desplaçament del malalt, quan aquest desplaçament és necessari per a les cures posteriors a la intervenció;

• el subministrament d'articles de cura.

Els honoraris de cada metge han de ser inscrits sobre fulls de malaltia diferents, sobretot els del metge ajudant que assisteix a la intervenció i els del metge anestesista reanimador.

B) Acte simple:

1) Els actes i, en particular, els procediments quirúrgics amb un coeficient inferior a 15 són considerats actes simples. De fet, els actes (cures, per exemple) posteriors a les intervencions amb un coeficient inferior a 15 es facturen a part de l'acte inicial.

El metge només facturarà una consulta o una visita si les sessions de cures posteriors a les intervencions s'acompanyen d'un examen del malalt.

2) Quan es tracta d'actes múltiples efectuats en el decurs de la mateixa sessió (article 11B), les cures posteriors s'abonen a part, encara que el coeficient total corresponent al conjunt dels actes passi de 15, a condició que el coeficient simple de cada un dels actes sigui, com a màxim, igual a 14.

Article 9

Acotament d'un segon acte en el terme de 10 a 20 dies Si, durant els 10 dies o 20 dies fixats a l'article 8A més amunt citat, cal una segona intervenció motivada per una modificació de l'estat del malalt o per una afecció intercurrent, el segon acte obre un nou període, que anul.la el temps que manca per cobrir els 20 dies si hi ha hagut hospitalització o bé 10 dies, si no n'hi ha hagut.

Article 10

Intervenció d'un segon metge en el període de 10 o 20 dies Si, durant els 10 o 20 dies fixats en l'article 8A més amunt citat, es presenta una afecció mèdica intercurrent que necessita la intervenció d'un metge diferent del que efectuà la intervenció, les cures dispensades són motiu de facturació d'honoraris, independentment d'aquells que són relatius a la intervenció quirúrgica.

Article 11

Actes múltiples en el decurs de la mateixa sessió A) Actes efectuats en la mateixa sessió d'una consulta.

Els honoraris de la consulta i de la visita no es poden acumular amb els d'altres actes executats durant la mateixa sessió, salvat de les excepcions previstes seguidament.

Al full de malaltia, només cal anotar-hi l'acte que té els honoraris més elevats.

Excepcions:

B) Actes amb les lletres-clau K, Q, AMM i AMI, efectuats en el decurs d'una mateixa sessió.

1) Quan, en una sola sessió, un mateix metge efectua diversos actes inscrits en la Nomenclatura, al full de malaltia, s'hi inscriu l'acte amb el coeficient més elevat.

El segon acte s'inscriu seguidament al 50% del seu coeficient. No obstant això, el segon acte s'anotarà al 75% del seu coeficient en cas d'intervenció quirúrgica idèntica sobre dos òrgans o parts simètriques del cos.

Els actes que segueixen al segon no motiven honoraris i no s'han d'anotar en el full de malaltia. De totes maneres, en cas de lesions traumàtiques múltiples i recents, el tercer acte operatori eventual, excepcionalment, s'anota al 50% del seu coeficient.

2) En cas d'actes múltiples en el curs de la mateixa sessió, el metge no anotarà el coeficient global, sinó els coeficients corresponents a cada un dels actes efectuats, especificant, per a cada acte mèdic, el número d'identificació.

3) Quan a la mateixa sessió es fan diversos actes sobre el mateix malalt, només poden motivar honoraris per a diversos metges si aquests són especialistes o competents en exclusiva, o auxiliars mèdics, de diferents disciplines.

Els actes fets per cada metge s'anoten conformement als apartats 1 i 2 indicats més amunt.

4) Les disposicions d'aquest apartat B) no s'apliquen en els següents casos:

article 1r de la Nomenclatura General dels Actes Mèdics.

Article 12

Actes efectuats en diversos temps A) Quan un acte inscrit a la Nomenclatura en forma global comprèn en realitat diverses intervencions successives (actes en diversos temps), el metge no firma el full de malaltia fins que s'acaben els diferents temps de la intervenció. En cas que s'interrompin aquestes intervencions parcials, el metge indica la quota parcial de les sessions efectuades (exemple: Q-50 x 1/3).

Si es tracta de la interrupció d'una sèrie de sessions amb un nombre establert d'antuvi, el professional indica la quantitat de sessions realment efectuades.

B) Quan un tractament que comporta una sèrie d'actes repetits figura a la Nomenclatura com un acte global, ha de ser inscrit al full de malaltia únicament en aquesta forma i no es pot descompondre en diversos actes simples.

C) Quan l'execució d'un acte previst per la Nomenclatura en un sol temps s'ha efectuat en diversos temps, el coeficient global no experimentarà cap augment, si no hi ha cap indicació contrària a la Nomenclatura.

Article 13

Despeses de desplaçament per actes efectuats al domicili del malalt Quan el professional sanitari ha d'efectuar un acte al domicili del malalt, pot cobrar un suplement a preu-fet en concepte de despeses de desplaçament, si el domicili del malalt i el consultori del professional o el laboratori d'anàlisis no estan situats en la mateixa aglomeració o conjunt de pobles.

Per poder fixar aquest suplement a preu-fet per desplaçament, es delimita el territori andorrà en les 11 aglomeracions o conjunts de pobles següents:

1) Aglomeració d'Andorra la Vella, Sta. Coloma i Escaldes- Engordany.

2) Aglomeració d'Encamp, Vila i Les Bons.

3) Aglomeració de Canillo, Prats, l'Aldosa, Els Plans i Ransol.

4) Soldeu i El Tarter.

5) Pas de la Casa.

6) Aglomeració de La Massana, l'Aldosa, Anyós i Sispony.

7) Arinsal, Erts i Pal.

8) Aglomeració d'Ordino, Segudet i Sornàs.

9) Ansalonga, La Cortinada, Arans, Llorts, El Serrat i Arcalís.

10) Aglomeració de Sant Julià de Lòria.

11) Bixessari, Fontaneda, Juberri, Auvinyà, Aixirivall, Nagol, Llumeneres i Certers.

Les diverses aglomeracions o conjunts de pobles són separats per unitats de distància, com es defineix al croquis següent:

Croquis AQUI HI VA UN CROQUIS El suplement a preu-fet aplicable serà el producte de:

El resultat d'aquest producte s'afegirà al valor de la V, VS, o al valor de l'acte efectuat, definit per la Nomenclatura General dels Actes Mèdics.

El suplement per desplaçament s'anotarà al full de malaltia amb la lletra-clau UD i un coeficient equivalent al resultat de l'operació descrita en el paràgraf a) precedent.

Article 14