LegalizeLlei de modificació dels articles 9, 19 i 27 del reglament tècnic de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, de 13-7-92
Llei de modificació dels articles 9, 19 i 27 del reglament tècnic de la Caixa Andorrana de Seguretat Social aprovada pel M.I. Consell General en la sessió ordinària del dia 13 de juliol de 1992 Exposició de motius Les propostes de modificació dels articles 9 i 19 del Reglament Tècnic reprodueixen exactament el text de l'antic article 17 del Reglament d'Aplicació Núm. 20.
Atès que el Reglament d'Aplicació Núm. 20 ha sofert una posterior reestructuració, s'ha encaixat el text de l'antic article 17 en els articles del Reglament Tècnic que semblaven més adients, en aquest cas el 9 i el 19.
El text de l'antic article 17 del Reglament d'Aplicació Núm. 20 va ser omès involuntàriament en el Projecte de modificació del Reglament d'Aplicació Núm. 20 que es va discutir amb els metges l'any 1988, ja que es va partir d'una traducció del reglament francès que no el contemplava. Es tracta d'esmenar aquest error en no haver cap voluntat per part de la Caixa Andorrana de Seguretat Social de suprimir el text en qüestió.
Quant a l'article 27, l'aprovació d'aquesta proposta de nova redacció d'aquest article del Reglament Tècnic, no significa cap canvi sobre la forma actual de determinació de les tarifes de responsabilitat de la CASS sinó simplement una sistematització de totes les possibilitats que existeixen en l'actualitat per determinar aquestes tarifes.
Durant els darrers vint anys, han aparegut altres tipus de tarifes de responsabilitat que les previstes en els Convenis amb els prestadors sanitaris d'Andorra:
Les tarifes aplicades pels centres d'assistència sanitària que pertanyen als organismes de seguretat social espanyols o francesos o que tenen Convenis o Concerts amb aquests organismes (vegi's les tarifes per als centres de la seguretat social espanyola o per a les clíniques privades i públiques franceses). Aquestes tarifes han estat considerades de sempre com a tarifes de responsabilitat de la CASS.
Les tarifes de responsabilitat derivades dels Convenis de la CASS amb centres estrangers d'assistència sanitària, privats o públics (vegi's les tarifes amb Assistència Sanitària Col.legial o el CHRU de Tolosa).
La proposta de nova redacció de l'article 27 sistematitza totes aquestes possibilitats i incorpora al text legal la pràctica sistemàtica dels darrers vint anys en relació a la determinació de les tarifes de responsabilitat.
Així mateix, aquesta proposta permet regular a nivell reglamentari la pràctica establerta en els Convenis amb els professionals sanitaris d'Andorra de reembossar les prestacions dels professionals que no hagin signat aquests Convenis a un terç de les tarifes establertes.
Aquesta pràctica suposava regular en el Conveni entre la CASS i els professionals sanitaris els drets de tercers (assegurats) que no intervenien en el Conveni. La proposta de modificació de l'article 27 eleva a nivell reglamentari aquesta pràctica. Cal dir també que, en la negociació del Conveni amb els metges de 1991, la CASS s'havia compromès, a petició dels metges, a presentar durant l'any 1991 una proposta de modificació reglamentària en aquest sentit per poder retirar del Conveni la clàusula del reembossament al terç.
Pels motius abans esmentats, el Consell General ha aprovat la següent llei:
Article únic
Es modifiquen els articles 9, 19 i 27 del Reglament Tècnic de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, que queden redactats de la següent manera:
Article 9
Les prestacions de reembossament comprenen:
La cobertura de les despeses de medicina general i especial, dins el límit de les tarifes de responsabilitat de la CASS.
La cobertura de les despeses de farmàcia, en funció dels preus practicats en la venda al públic.
La cobertura de les despeses d'hospitalització, és a dir, les despeses de sojorn i les derivades dels actes mèdics efectuats en un establiment hospitalari i durant l'hospitalització. La presa a càrrec de les despeses d'hospitalització efectuades en establiments hospitalaris que no tenen conveni amb la CASS s'efectuarà sobre la base de les tarifes de responsabilitat de la CASS. La presa a càrrec de les despeses d'hospitalització efectuades en establiments hospitalaris que hagin establert un conveni amb la CASS s'efectuarà en les condicions definides en aquest Conveni.
La cobertura de les despeses d'odonto-estomatologia, òptica, ortopèdia i pròtesi, en les condicions que s'estableixin en textos particulars.
La cobertura de les despeses de protecció maternal.
La cobertura de les despeses per trasllat en ambulància, dins i fora del territori andorrà. Els trasllats fora d'Andorra només seran coberts quan l'especialitat del metge tractant no sigui exercida a les Valls. Els trasllats entre punts de l'interior d'altres països o entre d'altres països no seran coberts en cap cas.
La cobertura de les despeses anteriorment definides es podrà efectuar mitjançant el sistema de pagament a l'acte, en els límits definits en els paràgrafs anteriors, o mitjançant el sistema de pagament global.
El pagament global es referirà a les despeses globals ocasionades pels beneficiaris de la CASS en una entitat d'atenció sanitària i haurà de tenir en compte els percentatges de reembossament definits en els articles 10, 12 i 15 del Reglament Tècnic i en el Reglament d'Aplicació Núm. 22. El sistema es desenvoluparà en el marc del conveni entre la CASS i cada una de les entitats d'atenció sanitària afectades. Les directrius bàsiques d'aquests Convenis seran definides en un text d'aplicació.
Article 19
Per obtenir les prestacions de les assegurances malaltia, maternitat i accident de treball, el beneficiari haurà de:
Ser matriculat a la CASS com a cotitzant o bé ser inscrit com a drethavent o persona a càrrec d'un assegurat cotitzant.
Presentar, a cada demanda de prestació, el seu carnet d'assegurat així com totes les peces justificatives, la relació de les quals es publicarà en un text particular.
Exhibir un full de malaltia on constin els segells del metge, del farmacèutic i eventualment de l'establiment hospitalari, i el preu dels medicaments i les etiquetes corresponents.
Exhibir una recepta on figuri obligatòriament la data i el nom del malalt. Dita recepta serà retornada al seu interessat.
Presentar una fitxa de salari segons el model que serà fixat en un text particular.
Enviar a la CASS un avís d'atur de treball, en el cas què l'assegurat cessi en el treball, i sempre dintre de les quaranta-vuit hores en què s'hagi iniciat la cessació.
En cas de trasllat en ambulància, exhibir una recepta del metge tractant on figuri la data i el nom del malalt i s'indiqui la necessitat de desplaçament del malalt en ambulància. Si el trasllat s'efectua a fora d'Andorra, caldrà que el metge tractant d'Andorra indiqui en la recepta la necessitat d'acudir a un especialista de fora d'Andorra.
Sotmetre's a tot examen o control que sigui decidit per la CASS.
Article 27
A efectes de cobertura de les prestacions de reembossament definides en el present Reglament, les tarifes de responsabilitat són establertes pel Consell d'Administració de la CASS, segons les disposicions que segueixen:
1) Com a norma general, aquestes tarifes seran les fixades en els Convenis vigents entre els professionals sanitaris exercint a Andorra i la CASS i en els Convenis vigents entre els centres d'assistència sanitària d'Andorra i la CASS. De no existir aquests Convenis, les tarifes de responsabilitat seran lliurement fixades pel Consell d'Administració.
2) No obstant, s'estableixen les següents excepcions a la norma legal:
En cas que algun professional sanitari exercint a Andorra tingui en vigor un Conveni signat amb la CASS, les tarifes de responsabilitat per a les prestacions dels membres de la mateixa professió sanitària que exerceixen a Andorra i que no hagin signat aquest Conveni seran equivalents al terç de les tarifes de responsabilitat fixades en el paràgraf 1) del present article, és a dir, seran equivalents a un terç de les tarifes fixades en el Conveni.
Les tarifes de responsabilitat per a les prestacions dels prestadors d'assistència sanitària espanyols, francesos i portuguesos que tinguin Convenis i Concerts vigents amb els organismes de seguretat socials de llurs països, així com les tarifes de responsabilitat per a les prestacions dels professionals sanitaris no exercint a Andorra, i dels centres d'assistència sanitària de l'estranger, que tinguin vigent un Conveni amb la CASS, seran fixades conformement a les disposicions d'aquests Convenis o Concerts.
En tots els altres casos, les tarifes de responsabilitat vigents seran fixades segons el que disposa el paràgraf 1) del present article.
Els Convenis signats entre la CASS i el prestadors d'assistència sanitària esmentats en els paràgrafs precedents podran incloure la clàusula del "Tercer Pagador", particularment pel que es refereix a les despeses d'hospitalització. Aquesta clàusula esdevindrà general en matèria d'assegurança d'accident de treball.
Casa de la Vall, 13 de juliol de 1992 Jordi Farràs Forné Síndic General
La consulta d'aquest document no substitueix la lectura del Butlletí Oficial del Principat d'Andorra (BOPA) corresponent. No assumim cap responsabilitat per eventuals inexactituds derivades de la transcripció de l'original a aquest format.