LegalizeMEDICINA PREPAGA
MEDICINA PREPAGA
Ley 26.682
Marco Regulatorio de Medicina Prepaga.
Sancionada: Mayo 4 de 2011
Promulgada: Mayo 16 de 2011
El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:
MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA
CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 1º — Objeto.
La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de
las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y
los planes superadores o complementarios por mayores servicios que
comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las
Leyes Nros. 23.660 y 23.661.
Quedan también incluidas en la
presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y
fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar
prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de
la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación
voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores
propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea
por contratación individual o corporativa. En todas aquellas
actividades que resulten ajenas a dicho objeto continuarán rigiéndose
por los respectivos regímenes que las regulan.
(Artículo sustituido por art. 1° delDecreto N° 1991/2011B.O. 01/12/2011. Vigencia: a partir de su publicación en el Boletín Oficial)
(Nota Infoleg: por art. 1° de laResolución N° 232/2024*de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 4/3/2024 se modifica la denominación del REGISTRO NACIONAL DE OBRAS
SOCIALES (RNOS) por la de REGISTRO NACIONAL DE AGENTES DEL SEGURO
(RNAS). Por art. 2° de la misma norma se establece que las entidades comprendidas en el artículo 1° de la Ley N°
26.682 que decidan aplicar los fondos percibidos con destino a las
prestaciones de salud, deberán solicitar su inscripción en el REGISTRO
NACIONAL DE AGENTES DEL SEGURO (RNAS) con encuadre en el inciso i) del
ARTICULO 1.—
“
CAPITULO II
DE LA AUTORIDAD DE APLICACION
ARTICULO 4º — Autoridad de Aplicación.Es
Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la
Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de
la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las
leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.
ARTICULO 5º — Objetivos y Funciones.Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:
Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y
sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de
cada jurisdicción;
Crear y mantener actualizado el Registro Nacional
de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el
Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el
sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la
presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan
afectar el derecho a la intimidad;
Determinar las condiciones técnicas, de solvencia
financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los
recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el
Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre
competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios
para el interés económico general;
Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las
prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra
que se hubiere incorporado al contrato suscripto;
Otorgar la autorización para funcionar a los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando
las características de los programas de salud, los antecedentes y
responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de
administración y los requisitos previstos en el inciso c);
Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos
que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes,
en los términos del artículo 8º de la presente ley;
(Inciso derogado por art. 267 del Decreto N° 70/2023 B.O. 21/12/2023)
Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas
y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector
público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores
establecidos por la normativa vigente;
Implementar los mecanismos necesarios en cada
jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información
actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y
decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones
y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así
también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
Disponer de los mecanismos necesarios en cada
jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y
prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención,
funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
Establecer un sistema de categorización y
acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o
contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;
Requerir periódicamente con carácter de
declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y
económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley
19.550;
(Inciso derogado por art. 267 del Decreto N° 70/2023 B.O. 21/12/2023)
ARTICULO 6º — (Artículo derogado por art. 267 del Decreto N° 70/2023 B.O. 21/12/2023)
CAPITULO III
DE LAS PRESTACIONES
ARTICULO 7º — Obligación.Los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir,
como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa
Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de
la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
Servicios odontológicos exclusivamente;
Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos
planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente
prevista en el artículo 6º de la presente ley.
Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médicoasistencial y
en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe
explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no
están incluidas.
En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
CAPITULO IV
DE LOS CONTRATOS
ARTICULO 8º — Modelos.Los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden
utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad
de Aplicación.
ARTICULO 9º — Rescisión.Los
usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado,
sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar
fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de
anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra,
como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o
cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta
de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la
rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en
mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada.Los
contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o
espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en
el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y
los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben
estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la
Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente
pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no
pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La
Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente
justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades
preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
ARTICULO 11. — Admisión Adversa.La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años.En
el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la
Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de
costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años
que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede
aplicar el aumento en razón de su edad.
ARTICULO 13. — Fallecimiento del Titular.El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
ARTICULO 14. — Cobertura del Grupo Familiar.
Se entiende por grupo familiar primario el
integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta
los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o
ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos
solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25)
años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que
cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad
pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular,
mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya
guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o
administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
La persona que conviva con el afiliado titular en
unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la
acreditación que determine la reglamentación.
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso
por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden
dar lugar a cuotas diferenciadas.
ARTICULO 15. — Contratación Corporativa.El
usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese
cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el
contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad
reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos
en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de
sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la
empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto
comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la
prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
ARTICULO 16. — Contratos Vigentes.La
entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de
menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
ARTICULO 17. — Cuotas de Planes. Los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales
para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según
franjas etarias con una variación máxima de TRES (3) veces entre el
precio de la primera y la última franja etaria.
(Artículo sustituido por art. 269 del Decreto N° 70/2023 B.O. 21/12/2023)
CAPITULO V
DE LOS PRESTADORES
ARTICULO 18. — (Artículo derogado por art. 267 del Decreto N° 70/2023 B.O. 21/12/2023)
ARTICULO 19. — (Artículo derogado por art. 267 del Decreto N° 70/2023 B.O. 21/12/2023)
CAPITULO VI
DE LAS OBLIGACIONES
ARTICULO 20. — Hospitales Públicos.
Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros
efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de
la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de
acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios
de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o
validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de
los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo
un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
En caso de rechazo controvertido de una prestación
efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la
intervención de la Autoridad de Aplicación.
ARTICULO 21. — Capital Mínimo.Las
Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura
para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital
Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.
Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el
artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las
resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.
ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable.Los
Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión
voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios
deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y
contable de registros con fines de fiscalización y control de las
contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las
leyes 23.660 y 23.661.
ARTICULO 23. — *Planes de Adhesión Voluntarios y Fondo Solidario de
Redistribución.* Los planes de adhesión voluntaria comercializados por
las Entidades de Medicina Prepaga y todas las entidades comprendidas en
el artículo 1° de esta ley no realizarán aportes al Fondo Solidario de
Redistribución ni participarán del mismo. Para el caso de que estas
entidades incluidas en el inciso i) del artículo 1° de la Ley N° 23.660
reciban aportes y contribuciones deberán realizar la correspondiente
integración al Fondo Solidario de Redistribución y en consecuencia
participarán de su operatoria.
(Artículo sustituido por art. 5° delDecreto N° 600/2024B.O. 10/7/2024. Vigencia: comenzará a regir el primer día del mes siguiente al de su publicación en el BOLETÍN OFICIAL.)
CAPITULO VII
DE LAS SANCIONES
ARTICULO 24. — Sanciones.Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:
Apercibimiento;
Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor
⋯
La consulta de este documento no sustituye la lectura del Boletín Oficial de la República Argentina correspondiente. No asumimos responsabilidad por eventuales inexactitudes derivadas de la transcripción del original a este formato.