Bundesgesetz vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG)

¹ , gestützt auf Artikel 117 Absatz ¹ der Bundesverfassung

² nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 15. Februar 2012 , beschliesst:

1. Kapitel: Allgemeine Bestimmungen

Art. 1 Gegenstand und Zweck

¹ Dieses Gesetz regelt die Aufsicht des Bundes im Bereich der sozialen Krankenversicherung über:

• a. Krankenkassen;

• b. private Versicherungsunternehmen, die dem Versicherungsaufsichtsgesetz

³ vom 17. Dezember 2004 (VAG) unterstehen;

• c. Rückversicherer;

• d. die gemeinsame Einrichtung nach Artikel 18 des Bundesgesetzes vom

⁴ 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG).

² Es bezweckt namentlich die Interessen der Versicherten nach dem KVG zu schützen, indem insbesondere die Transparenz in der sozialen Krankenversicherung und die Solvenz der Krankenkassen gewährleistet werden.

Art. 2 Krankenkassen

¹ Krankenkassen sind juristische Personen des privaten oder öffentlichen Rechts, die keinen Erwerbszweck verfolgen und die soziale Krankenversicherung nach dem

⁵ KVG durchführen.

² Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach dem KVG auch Zusatzversicherungen anzubieten; ebenso können sie im Rahmen der vom Bundesrat festgesetzten Bedingungen und Höchstgrenzen weitere Versicherungsarten betreiben. Diese Versicherungen unterliegen dem Versicherungsvertrags-

⁶ gesetz vom 2. April 1908 .

³ Die Krankenkassen können zudem die Unfallversicherung mit der Einschränkung

⁷ nach Artikel 70 Absatz 2 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung betreiben.

Art. 3 Private Versicherungsunternehmen, die dem VAG unterstehen

⁸ Die privaten Versicherungsunternehmen, die dem VAG unterstehen, können die soziale Krankenversicherung durchführen, soweit sie im Besitz einer Bewilligung im Sinne von Artikel 4–11 sind. 2. Kapitel: Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung

Art. 4 Bewilligung

¹ Die Aufsichtsbehörde bewilligt den Versicherern im Sinne der Artikel 2 und 3 (Versicherer), welche die Anforderungen dieses Gesetzes erfüllen und die Interessen der Versicherten gewährleisten, die Durchführung der sozialen Krankenversicherung.

² Sie veröffentlicht eine Liste der zugelassenen Versicherer.

Art. 5 Bewilligungsvoraussetzungen

Die Versicherer müssen:

• a. die Rechtsform der Aktiengesellschaft, der Genossenschaft, des Vereins o- der der Stiftung aufweisen;

• b. ihren Sitz in der Schweiz haben;

• c. über eine Organisation und eine Geschäftsführung verfügen, die die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften gewährleisten;

• d. über ein ausreichendes Startkapital verfügen und jederzeit in der Lage sein, ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen und insbesondere über die erforderlichen Reserven zu verfügen;

• e. über eine zugelassene externe Revisionsstelle verfügen;

• f. die soziale Krankenversicherung nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; sie dürfen die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken verwenden;

• g. die soziale Krankenversicherung auch versicherungspflichtigen Personen anbieten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen; auf Gesuch hin und in besonderen Fällen kann die Aufsichtsbehörde Versicherer von dieser Verpflichtung befreien;

⁹ h. die freiwillige Taggeldversicherung nach dem KVG durchführen;

• i. in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person und jede Person, die berechtigt ist, einen Taggeldversicherungsvertrag abzuschliessen, aufnehmen;

• j. in der Lage sein, alle anderen Anforderungen dieses Gesetzes und des KVG zu erfüllen.

Art. 6 Übertragung von Aufgaben

¹ Die Versicherer dürfen einem anderen Unternehmen der Versicherungsgruppe, einem Verband der Versicherer oder Dritten Aufgaben übertragen.

² Nicht übertragen werden dürfen:

• a. die Oberleitung und die Kontrolle durch den Verwaltungsrat;

• b. sonstige zentrale Führungsaufgaben, einschliesslich des Erlasses von Verfü-

¹⁰ gungen im Sinne von Artikel 49 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).

³ Die Versicherer müssen sicherstellen, dass die Aufsicht über übertragene Aufgaben uneingeschränkt wahrgenommen werden kann.

Art. 7 Bewilligungsgesuch

¹ Das Bewilligungsgesuch muss der Aufsichtsbehörde eingereicht werden.

² Dem Gesuch ist der Geschäftsplan beizulegen. Dieser muss folgende Angaben und Unterlagen enthalten:

• a. die Statuten des Versicherers, die Gründungsurkunde und den Handelsregisterauszug (Eintragung);

• b. die Organisation des Versicherers und gegebenenfalls der Versicherungsgruppe, zu der der Versicherer gehört;

• c. die namentliche Bezeichnung und die Lebensläufe der Mitglieder der Verwaltungsund Leitungsorgane;

• d. die namentliche Bezeichnung der externen Revisionsstelle und des leitenden Revisors oder der leitenden Revisorin;

• e. Angaben über Personen, die direkt oder indirekt mit mindestens 10 Prozent des Kapitals oder der Stimmen am Versicherer beteiligt sind oder dessen Geschäftstätigkeit auf andere Weise massgebend beeinflussen können;

• f. Angaben zur finanziellen Ausstattung der obligatorischen Krankenpflege-

¹¹ versicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung nach dem KVG ;

• g. die Eröffnungsbilanz der Krankenkasse;

• h. die Planbilanzen und Planerfolgsrechnungen für die ersten drei Geschäftsjahre der Krankenkasse;

• i. falls vorhanden, den Rückversicherungsplan und die Rückversicherungsverträge;

• j. Angaben über die Erfassung, Begrenzung und Überwachung der Risiken;

• k. Angaben über den örtlichen Tätigkeitsbereich des Versicherers;

• l. falls vorhanden, die Verträge oder sonstige Absprachen, durch die wesentliche Aufgaben des Versicherers an Dritte übertragen werden sollen;

• m. die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung;

• n. die Bestimmungen über die besonderen Versicherungsformen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 62 KVG) und über die freiwillige Taggeldversicherung (Art. 67 77 KVG) sowie die allgemeinen Versiche-  rungsbedingungen;

• o. falls die Krankenkasse Zusatzversicherungen und weitere Versicherungsarten zu betreiben beabsichtigt, die Mitteilung, dass sie bei der Eidgenössischen Finanzmarktaufsicht (FINMA) ein entsprechendes Gesuch gestellt hat;

• p. falls der Versicherer die Krankenversicherung im Fürstentum Liechtenstein durchführen will, die Mitteilung, dass er dort ein entsprechendes Gesuch gestellt hat.

³ Die Aufsichtsbehörde kann weitere Angaben und Unterlagen verlangen, sofern diese für die Beurteilung des Gesuchs erforderlich sind.

Art. 8 Änderungen des Geschäftsplans

¹ Änderungen, welche die Elemente des Geschäftsplans nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a, i und k–n betreffen, bedürfen einer Bewilligung der Aufsichtsbehörde.

² Änderungen, welche die Elemente des Geschäftsplans nach Artikel 7 Absatz ² Buchstaben b–f, j, o und p betreffen, sind der Aufsichtsbehörde vorgängig mitzuteilen. Sie gelten als bewilligt, sofern die Aufsichtsbehörde nicht innert acht Wochen nach der Mitteilung eine Prüfung einleitet.

Art. 9 Änderung der rechtlichen Struktur, Vermögensübertragung und

Versichertenbestandübertragung

¹ Beabsichtigt ein Versicherer eine Änderung seiner rechtlichen Struktur oder eine

¹² Vermögensübertragung nach dem Fusionsgesetz vom 3. Oktober 2003 , so hat er dies der Aufsichtsbehörde mitzuteilen.

² Die Aufsichtsbehörde kann eine Änderung innert acht Wochen nach deren Mitteilung untersagen oder an Bedingungen knüpfen, wenn die Änderung nach Art und Umfang den Versicherer oder die Interessen der Versicherten gefährden kann.

³ Beabsichtigt ein Versicherer seinen Versichertenbestand gestützt auf eine vertragliche Vereinbarung ganz oder teilweise auf einen anderen Versicherer zu übertragen, so bedarf dies der Bewilligung durch die Aufsichtsbehörde. Die Aufsichtsbehörde bewilligt die Übertragung, wenn die Interessen der Versicherten insgesamt gewahrt werden.

Art. 10 Beteiligungen

¹ Ein Versicherer, der beabsichtigt, sich an einem anderen Unternehmen zu beteiligen, hat dies der Aufsichtsbehörde mitzuteilen, wenn die Beteiligung 10, 20, 33 oder

⁵⁰ Prozent des Kapitals oder der Stimmrechte des anderen Unternehmens erreicht oder überschreitet.

² Wer beabsichtigt, sich direkt oder indirekt an einem Versicherer zu beteiligen, hat dies der Aufsichtsbehörde mitzuteilen, wenn die Beteiligung 10, 20, 33 oder 50 Prozent des Kapitals oder der Stimmrechte des Versicherers erreicht oder überschreitet.

³ Wer beabsichtigt, seine Beteiligung an einem Versicherer unter die Schwellen von 10, 20, 33 oder 50 Prozent des Kapitals oder der Stimmrechte herabzusetzen oder die Beteiligung so zu verändern, dass ein Versicherer nicht mehr Tochtergesellschaft ist, hat dies der Aufsichtsbehörde mitzuteilen.

⁴ Die Aufsichtsbehörde kann eine Beteiligung untersagen oder an Bedingungen knüpfen, wenn die Beteiligung nach Art und Umfang den Versicherer oder die Interessen der Versicherten gefährden kann.

Art. 11 Vorbehalt anderer Erlasse

¹³ Die Bestimmungen des Kartellgesetzes vom 6. Oktober 1995 betreffend die Beurteilung von Unternehmenszusammenschlüssen sowie des Fusionsgesetzes vom

¹⁴ 3. Oktober 2003 bleiben vorbehalten.

3. Kapitel: Ausübung der Versicherungstätigkeit

1. Abschnitt: Finanzierung

Art. 12 Finanzierungsverfahren

Die Versicherer müssen die soziale Krankenversicherung nach dem Bedarfsdeckungsverfahren finanzieren.

Art. 13 Versicherungstechnische Rückstellungen

¹ Die Versicherer sind verpflichtet, angemessene versicherungstechnische Rückstellungen zu bilden.

² Die versicherungstechnischen Rückstellungen umfassen die Leistungsrückstellungen zur Deckung der Kosten von bereits durchgeführten, aber noch nicht abgerechneten Behandlungen, die Rückstellungen von noch nicht abgerechneten Versicherungsfällen in der freiwilligen Taggeldversicherung sowie Alterungsrückstellungen der freiwilligen Taggeldversicherung, falls die Prämien nach dem Eintrittsalter abgestuft werden.

Art. 14 Reserven

¹ Die Versicherer müssen zur Sicherstellung der Solvenz im Bereich der sozialen Krankenversicherung ausreichende Reserven bilden.

² Der Bundesrat bestimmt ein Modell zur Ermittlung der Mindesthöhe der Reserven beziehungsweise der Solvenz. Dieses basiert auf den durch den Versicherer im gesamten Tätigkeitsbereich eingegangenen versicherungstechnischen Risiken, Marktund Kreditrisiken.

Art. 15 Gebundenes Vermögen der sozialen Krankenversicherung

¹ Die Versicherer müssen die Ansprüche aus Versicherungsverhältnissen und Rückversicherungsverträgen durch ein gebundenes Vermögen der sozialen Krankenversicherung sicherstellen. Sie müssen der Aufsichtsbehörde den entsprechenden Nachweis jährlich erbringen; die Aufsichtsbehörde kann den Nachweis jederzeit verlangen.

² Der Sollbetrag des gebundenen Vermögens der sozialen Krankenversicherung entspricht den versicherungstechnischen Rückstellungen.

³ Die Werte des gebundenen Vermögens der sozialen Krankenversicherung müssen gekennzeichnet sein. Sie dürfen ausschliesslich für die durch das gebundene Vermögen der sozialen Krankenversicherung sicherzustellenden Ansprüche verwendet werden.

Art. 16 Genehmigung der Prämientarife

¹ Die Prämientarife für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Einzeltaggeldversicherung bedürfen der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde. Sie dürfen vor ihrer Genehmigung weder veröffentlicht noch angewendet werden.

² Die Aufsichtsbehörde prüft, ob die vorgelegten Prämientarife die Solvenz des

¹⁵ Versicherers und die Interessen der Versicherten nach dem KVG gewährleisten.

³ Die Prämien des Versicherers decken die kantonal unterschiedlichen Kosten. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Der Versicherer berücksichtigt insbesondere den Risikoausgleich, die Veränderungen der Rückstellungen sowie die Grösse und die laufende Veränderung des Versichertenbestandes im entsprechenden Kanton.

⁴ Die Aufsichtsbehörde verweigert die Genehmigung des Prämientarifs, wenn dieser Prämien vorsieht, die:

• a. den gesetzlichen Vorgaben nicht entsprechen;

• b. die Kosten im Sinne von Absatz 3 nicht decken;

• c. unangemessen hoch über den Kosten im Sinne von Absatz 3 liegen;

• d. zu übermässigen Reserven führen.

⁵ Bei Nichtgenehmigung des Prämientarifs verfügt die Aufsichtsbehörde die zu ergreifenden Massnahmen.

⁶ Vor der Genehmigung des Prämientarifs können die Kantone zu den für ihren Kanton geschätzten Kosten gegenüber den Versicherern und der Aufsichtsbehörde Stellung nehmen; das Genehmigungsverfahren darf dadurch nicht verzögert werden. Die Kantone können bei den Versicherern und der Aufsichtsbehörde die dazu benötigten Informationen einholen. Diese Informationen dürfen weder veröffentlicht noch weitergeleitet werden.

⁷ Werden die Prämientarife für weniger als ein Jahr genehmigt, so verlangt die Aufsichtsbehörde, dass der Versicherer mit den Tarifen auch die Dauer der Genehmigung bekannt gibt.

Art. 17 Ausgleich von zu hohen Prämieneinnahmen

¹ Lagen die Prämieneinnahmen eines Versicherers in einem Kanton in einem Jahr deutlich über den kumulierten Kosten in diesem Kanton, so kann der Versicherer im betreffenden Kanton im Folgejahr einen Prämienausgleich machen. Die Höhe des entsprechenden Ausgleichs ist durch den Versicherer im Genehmigungsantrag klar auszuweisen und zu begründen. Der Antrag ist bis Ende Juni des Folgejahres bei der Aufsichtsbehörde einzureichen.

² Der Prämienausgleich hat grundsätzlich das Gleichgewicht zwischen Prämien und Kosten wiederherzustellen.

³ Für die Beurteilung der Angemessenheit des Prämienausgleichs stützt sich die Aufsichtsbehörde auf das Verhältnis zwischen den Kosten und den Prämien des Versicherers. Sie berücksichtigt den Risikoausgleich, die Veränderungen der Rückstellungen sowie die Grösse und die laufende Veränderung des Versichertenbestandes im entsprechenden Kanton. Zusätzlich berücksichtigt sie die gesamte wirtschaftliche Situation des Versicherers.

⁴ Der Bundesrat erlässt die notwendigen Ausführungsbestimmungen zum Prämienausgleich. Er hört dazu die Versicherer an.

Art. 18 Modalitäten der Rückerstattung

Die Rückerstattung erfolgt in der Form einer Rückvergütung des Versicherers an diejenigen Personen, welche am 31. Dezember des Jahres, dessen Prämien rückerstattet werden, versichert waren. Die Rückvergütung muss im Kalenderjahr erfolgen, in dem der Antrag gestellt wurde.

Art. 19 Verwaltungskosten

¹ Die Versicherer müssen die Verwaltungskosten für die soziale Krankenversicherung auf das für eine wirtschaftliche Geschäftsführung erforderliche Mass beschränken. Zu den Verwaltungskosten zählen unter anderem die Kosten für Vermittlertätigkeiten und Werbung.

² Der Versicherer weist in seiner Jahresrechnung den Aufwand für Werbung und Vermittlerprovisionen gesondert aus.

³ Die Versicherer können eine Vereinbarung abschliessen, in welcher die Telefonwerbung, den Verzicht auf Leistungen der Call Centers und die Einschränkung der Entschädigung der Vermittlertätigkeit geregelt wird.

2. Abschnitt: Unternehmensführung und Revision

Art. 20 Gewähr für einwandfreie Geschäftstätigkeit

¹ Personen, die dem Verwaltungsoder Leitungsorgan eines Versicherers oder der gemeinsamen Einrichtung angehören, müssen einen guten Ruf geniessen und Gewähr für eine einwandfreie Geschäftstätigkeit bieten.

² Der Bundesrat legt fest, welche beruflichen Fähigkeiten diese Personen haben müssen.

³ Der oder die Vorsitzende des Verwaltungsorgans darf nicht zugleich dem Leitungsorgan vorsitzen.

⁴ Der Bundesrat erlässt Bestimmungen zur Offenlegung von Interessenbindungen und zur Vermeidung von Interessenkonflikten.

Art. 21 Offenlegung des Entschädigungssystems und der Entschädigung

der leitenden Organe

¹ Die Versicherer legen im Geschäftsbericht ihr Entschädigungssystem offen.

² Sie veröffentlichen im Geschäftsbericht:

• a. für das Verwaltungsorgan: den Gesamtbetrag der Entschädigungen und den höchsten auf ein Mitglied entfallenden Betrag ohne Nennung des Namens des betreffenden Mitglieds;

• b. für das Leitungsorgan: den Gesamtbetrag der Entschädigungen und den höchsten auf ein Mitglied entfallenden Betrag ohne Nennung des Namens des betreffenden Mitglieds.

³ Sie erläutern im Geschäftsbericht die Gründe für Veränderungen der Entschädigungen im Vergleich zum Vorjahr.

⁴ Als Entschädigungen gelten insbesondere:

• a. Honorare, Löhne, Bonifikationen und Gutschriften;

• b. Antrittsund Abgangsentschädigungen;

• c. sämtliche Leistungen für zusätzliche Arbeiten.

Art. 22 Risikomanagement

¹ Die Versicherer müssen so organisiert sein, dass sie insbesondere alle wesentlichen Risiken erfassen, begrenzen und überwachen können.

² Der Bundesrat erlässt Vorschriften zum Ziel, zum Inhalt und zur Dokumentation des Risikomanagements sowie zur Überwachung der Risiken durch die Versicherer.

Art. 23 Interne Kontrolle

¹ Die Versicherer richten ein wirksames internes Kontrollsystem zur Überwachung der Geschäftstätigkeit ein, das der Grösse und der Komplexität des Unternehmens angepasst ist. Sie bestellen eine von der Geschäftsführung unabhängige interne Revisionsstelle.

² Die interne Revisionsstelle erstellt über ihre Tätigkeit mindestens einmal jährlich einen Bericht und reicht ihn der externen Revisionsstelle ein.

Art. 24 Berichterstattung

¹ Die Versicherer erstellen jährlich auf den 31. Dezember einen Geschäftsbericht, der aus der Jahresrechnung, dem Jahresbericht und, wenn das Obligationenrecht