Verordnung vom 19. Oktober 2016 über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA)

gestützt auf die Artikel 16 Absatz 4, 17 Absatz 3 sowie 17 a Absätze 2 und 3 des

¹ über die Krankenversicherung (KVG), Bundesgesetzes vom 18. März 1994 verordnet:

1. Abschnitt: Indikatoren der Morbidität

Art. 1 Indikatoren

Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch folgende Indikatoren der Morbidität abgebildet:

• a. Alter;

• b. Geschlecht;

• c. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim;

• d. pharmazeutische Kostengruppen (PCG).

Art. 2 Indikator Alter

Für die Zuteilung der Versicherten zu einer Altersgruppe ist das Geburtsjahr der Versicherten massgebend. Es gibt folgende Altersgruppen:

• a. Versicherte von 19–25 Jahren;

• b. Versicherte von 26–90 Jahren, eingeteilt in Gruppen von je fünf Jahren;

• c. Versicherte ab 91 Jahren.

Art. 3 Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim

¹ Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person einen Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr aufweist, der mindestens drei aufeinanderfolgende Nächte gedauert hat.

² Für die Bestimmung des Aufenthalts im Vorjahr nach Absatz 1 werden Aufenthalte im Vorjahr in einem der folgenden Spitäler oder Pflegeheime berücksichtigt, sofern für den Aufenthalt Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht wurden:

• a. ein auf der Liste nach Artikel 39 KVG aufgeführtes Spital oder Pflegeheim;

• b. ein Spital, das einen Vertrag nach Artikel 49 a Absatz 4 KVG abgeschlossen hat.

³ Nicht berücksichtigt werden Aufenthalte wegen Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe b KVG.

⁴ Für die Zuteilung auf die Kalenderjahre ist der Zeitraum des Aufenthalts massgebend. Dauert der Aufenthalt über den Jahreswechsel hinaus an, so gilt:

• a. Die Nacht vom 31. Dezember auf den 1. Januar wird dem Eintrittsjahr zugerechnet.

• b. Ein Aufenthalt mit einer Dauer von drei bis fünf Nächten wird dem Jahr zugerechnet, in dem die Mehrzahl der Übernachtungen angefallen ist; bei je zwei Nächten wird der Aufenthalt dem Eintrittsjahr zugerechnet.

• c. Bei einem Aufenthalt mit einer Dauer von mehr als fünf Nächten wird die Aufenthaltsdauer bis Ende des Kalenderjahres angerechnet. Die Fortdauer des Aufenthalts im neuen Kalenderjahr wird diesem zugerechnet.

Art. 4 PCG-Liste

^{1 2} Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der PCG. 1bis Eine PCG umfasst die Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten besonders kostenintensiven Krankheitsbildes

³ eingesetzt werden. 1ter Eine nicht eigenständige PCG umfasst Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines Krankheitsbildes eingesetzt werden, das für sich allein nicht besonders kostenintensiv ist, das aber in Kombination mit einem bestimmten nicht verwandten besonders kostenintensiven Krankheitsbild dazu führen kann, dass dieses Krankheitsbild noch kostenintensiver oder jenes Krankheitsbild besonders kostenintensiv wird. Die nicht eigenständige PCG bildet zusammen mit der PCG für das nicht verwandte besonders kostenintensive Krank-

⁴ heitsbild eine kombinierte PCG.

² In der PCG-Liste werden zu jeder PCG die Arzneimittel aufgeführt, die die Wirkstoffe enthalten, die dieser PCG zugeordnet sind. Zu jedem dieser Arzneimittel wird die weltweit geltende Handelsnummer (Global Trade Item Number, GTIN-Code) und die Anzahl der standardisierten Tagesdosen pro Darreichungsform und pro Packung angegeben.

³ Ein Wirkstoff kann nur einer einzigen PCG zugeordnet werden. Enthält ein

⁵ Arzneimittel mehrere Wirkstoffe, so wird der Hauptwirkstoff der PCG zugeordnet.

⁴ Das EDI kann Hierarchisierungen unter den PCG vorsehen, wenn mehrere PCG das gleiche oder ein verwandtes gesundheitliches Problem betreffen.

⁵ Die Eidgenössische Arzneimittelkommission berät das EDI bei der Zuordnung von Wirkstoffen und Arzneimitteln zu einer PCG und bei der Festlegung der standardisierten Tagesdosen, wenn Arzneimittel neu oder für eine zusätzliche Indikation in die Spezialitätenliste aufgenommen werden.

Art. 5 Indikator PCG

¹ Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person aufgrund ihres Arzneimittelbezugs im Vorjahr die Voraussetzungen für die Einteilung in eine PCG erfüllt.

² Eine versicherte Person erfüllt die Voraussetzungen für die Einteilung in eine PCG, wenn sie im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen von Arzneimitteln bezogen hat:

• a. die auf der PCG-Liste dieser PCG zugeordnet sind;

• b. die im Zeitpunkt der Abgabe auf der Spezialitätenliste waren;

• c. deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; und

• d. die nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind.

³ Massgebend ist die PCG-Liste, die im Zeitpunkt der Berechnung des Risikoausgleichs in Kraft ist.

⁴ Für die Zuteilung der abgegebenen Arzneimittel auf die Kalenderjahre ist das Datum der Abgabe massgebend.

⁵ Das EDI legt die Mindestanzahl der standardisierten Tagesdosen nach Absatz 2 fest.

2. Abschnitt: Datenlieferung und Kontrolle der Daten

Art. 6 Datenlieferung

¹ Für die Gruppierung der Daten und die Berechnung des Risikoausgleichs muss der Versicherer der gemeinsamen Einrichtung nach deren Weisungen pro versicherte Person und für jede Deckungsperiode auf eigene Kosten folgende Daten liefern:

• a. Wohnkanton;

• b. Versichertennummer der AHV nach Artikel 83 KVG in pseudonymisierter Form;

• c. Geburtsjahr;

• d. Geschlecht;

• e. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim;

• f. GTIN-Code und Anzahl Packungen pro Arzneimittel der Spezialitätenliste;

• g. Anzahl Monate, während deren die Person bei ihm versichert ist;

• h. Bruttoleistungen;

• i. Kostenbeteiligungen.

² Er gliedert die Daten in zwei Datensätze. Der erste Datensatz enthält die Daten für das Jahr vor der Datenlieferung, der zweite diejenigen für das vorletzte Jahr vor der Datenlieferung.

³ Die Versicherer müssen die Daten bis zum 30. April liefern.

⁴ Für die Datenlieferung zu berücksichtigen sind die bis zwei Monate vor Ablauf der Frist nach Absatz 3 abgerechneten Leistungen und erfassten Änderungen des Versichertenbestandes, die das für die Datenerhebung massgebliche Kalenderjahr betreffen.

Art. 7 Daten nicht mehr aktiver Versicherer

¹ Versicherer, deren Vermögen und Versichertenbestand durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach den Artikeln 2 und 3 des Krankenversicherungsaufsichts-

⁶ gesetzes vom 26. September 2014 (KVAG) übertragen wurden, müssen keine Daten für den Risikoausgleich liefern. An ihrer Stelle müssen die übernehmenden Versicherer die Daten für den Risikoausgleich liefern.

² Für Versicherer, denen in den letzten beiden Jahren vor dem Ausgleichsjahr die Bewilligung entzogen wurde, deren Vermögen und Versichertenbestand aber nicht durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach den Artikeln 2 und 3 KVAG übertragen wurde, müssen die für die Liquidation des Versicherers zuständigen Dritten die Daten für den Risikoausgleich liefern.

Art. 8 Kontrolle der Daten

¹ Die Revisionsstellen der Versicherer reichen der gemeinsamen Einrichtung bis zum 30. April einen Bericht über die Richtigkeit und Vollständigkeit der nach Artikel 6 gelieferten Daten ein.

² Die gemeinsame Einrichtung überprüft mit den von ihr für diese Aufgabe bezeichneten Revisionsstellen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gelieferten Daten mittels Stichproben.

³ Die Versicherer tragen die bei ihnen durch die Stichproben anfallenden Kosten selber.

⁴ Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kann Weisungen über die durch die Revisionsstellen vorzunehmenden Prüfungen erlassen.

3. Abschnitt: Berechnung des Risikoausgleichs

Art. 9 Versichertenbestände

¹ Für die Festlegung der Versichertenbestände eines Versicherers ist die Versicherungsdauer seiner Versicherten in Monaten massgebend.

² Bei der Festlegung der Versichertenstände nicht berücksichtigt werden:

• a. im Ausland wohnhafte Personen, die auf vertraglicher Basis nach den Arti-

⁷ keln ⁷ a und 132 Absatz 3 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) versichert sind;

• b. Versicherte nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d und e KVV;

• c. Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, die sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe beziehen;

• d. Versicherte nach den Artikeln 4 und 5 KVV, sofern bei ihnen nicht eine Prämie für Versicherte mit Wohnort in der Schweiz erhoben wird;

⁸ e. Versicherte, die gestützt auf das Übereinkommen vom 30. November 1979 über die Soziale Sicherheit der Rheinschiffer der schweizerischen Krankenversicherung unterstellt sind;

• f. Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres unter 19 Jahre alt sind.

Art. 10 Zusammenführen der Datensätze und Gruppierung der Daten

¹ Die gemeinsame Einrichtung führt die Datensätze der Versicherer zusammen. Sie sorgt dafür, dass auch bei Versicherten, die den Versicherer gewechselt haben, die Daten zu den Indikatoren der Morbidität aus dem Vorjahr vollständig in die Berechnung einfliessen.

² Sie verbindet die Daten pro versicherte Person zu Kanton, Alter und Geschlecht, zu den Nettoleistungen und zu den Versicherungsmonaten mit den Daten zu den weiteren Indikatoren der Morbidität aus dem Vorjahr.

Art. 11 Einteilung der Versicherten in Risikogruppen

Die gemeinsame Einrichtung teilt die Versicherten pro Kanton nach Alter und Geschlecht und je nach Vorliegen oder Nichtvorliegen eines erhöhten Krankheitsrisikos aufgrund des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim in Risikogruppen ein.

Art. 12 Einteilung der Versicherten in PCG

¹ Die gemeinsame Einrichtung teilt aufgrund der Daten zu den abgegebenen Arzneimitteln die Versicherten in die entsprechenden PCG ein, wenn sie die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 2 erfüllen.

² Sie teilt Versicherte in eine kombinierte PCG ein, wenn sie in beide PCG, aus

⁹ denen die kombinierte PCG gebildet ist, eingeteilt sind.

Art. 13 Berechnung der Gruppendurchschnitte

¹ Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die durchschnittlichen Nettoleistungen der einzelnen Risikogruppen über alle Versicherer hinweg für das Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet und mit einem Teuerungsfaktor multipliziert (Gruppendurchschnitt). Für die Berechnung sind massgebend:

• a. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Einteilung der Versicherten in Risikogruppen;

• b. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr;

• c. die Nettoleistungen der einzelnen Versicherer in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr;

• d. der Teuerungsfaktor.

² Das EDI legt die Berechnung des Teuerungsfaktors unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in den Risikogruppen fest.

Art. 14 Berechnung der erwarteten Gesamtnettoleistungen und

des Gesamtdurchschnitts

¹ Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die erwarteten Gesamtnettoleistungen der einzelnen Risikogruppen für das Ausgleichsjahr berechnet. Für die Berechnung sind massgebend:

• a. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Einteilung der Versicherten in Risikogruppen;

• b. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Ausgleichsjahr;

• c. die nach Artikel 13 berechneten Gruppendurchschnitte im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

² Aus den erwarteten Gesamtnettoleistungen der einzelnen Risikogruppen nach Absatz 1 werden pro versicherte Person im Kanton für das Ausgleichsjahr die erwarteten durchschnittlichen Nettoleistungen aller Versicherer über alle Risikogruppen hinweg berechnet (Gesamtdurchschnitt).

Art. 15 Zuschläge für PCG

¹ Die Versicherer erhalten für ihre Versicherten mit einem erhöhten Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators PCG Zuschläge für PCG. Für nicht eigenständige PCG

¹⁰ erhalten sie keinen Zuschlag.

² Ist eine versicherte Person in mehrere PCG eingeteilt, unter denen es eine Hierarchisierung gibt, so erhält der Versicherer den Zuschlag nur für die hierarchisch höchste PCG.

³ Ist eine versicherte Person in mehrere PCG eingeteilt, unter denen es keine Hierarchisierung gibt, so erhält der Versicherer den Zuschlag für alle PCG, in die die versicherte Person eingeteilt ist.

⁴ Ist eine versicherte Person in eine kombinierte PCG eingeteilt, so erhält der Versicherer den Zuschlag nur für die kombinierte PCG, nicht aber für die einzelnen PCG,

¹¹ aus denen die kombinierte PCG gebildet ist.

Art. 16 Festlegung der Zuschläge für PCG

¹ Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die Zuschläge für PCG mit einem Regressionsverfahren festgelegt. Das Verfahren minimiert die Summe der quadrierten Residualkosten der einzelnen Versicherten. Die Residualkosten einer versicherten Person entsprechen der Differenz ihrer Nettoleistungen zum Gruppendurchschnitt ihrer Risikogruppe nach Artikel 13 unter Berücksichtigung der Abweichungen vom Gruppendurchschnitt, die aufgrund ihrer Daten zu den abgegebenen Arzneimitteln zu erwarten sind.

² Für die Festlegung der Zuschläge sind massgebend:

• a. die Arzneimittel, die im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr abgegeben wurden, zur Einteilung der Versicherten in PCG;

• b. die Versichertenbestände und die Nettoleistungen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

³ Die Zuschläge für PCG werden in der Berechnung nur berücksichtigt, wenn ihre Werte positiv sind.

Art. 17 Finanzierung der Zuschläge für PCG

Die Zuschläge für PCG werden durch eine Anpassung der Abgabeund Beitragssätze für Risikogruppen finanziert. Die einzelnen Beträge werden für jede Risikogruppe separat berechnet. Massgebend sind für jede Risikogruppe die Zahl der Versicherten, für die Zuschläge für PCG ausgerichtet werden, sowie die Höhe dieser Zuschläge.

Art. 18 Abgabeund Beitragssätze für Risikogruppen

¹ Der nach Artikel 17 für die Risikogruppe berechnete Betrag wird durch die Anzahl der Versicherten in der Risikogruppe geteilt und von dem nach Artikel 13 ermittelten Gruppendurchschnitt abgezogen (modifizierter Gruppendurchschnitt).

² Die Versicherer bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der modifizierte Gruppendurchschnitt unter dem Gesamtdurchschnitt nach Artikel 14 liegt, einen Abgabesatz, welcher der Differenz zwischen dem modifizierten Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

³ Sie erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der modifizierte Gruppendurchschnitt über dem Gesamtdurchschnitt nach Artikel 14 liegt, einen Beitragssatz, welcher der Differenz zwischen dem modifizierten Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

¹² Art. 18 a Berechnung der Entlastung für junge Erwachsene

¹ Die Entlastung nach Artikel 16 a KVG beträgt pro Kanton 50 Prozent der Differenz zwischen der Summe der Risikoabgaben aller Versicherer für die jungen Erwachsenen und der Summe der Ausgleichsbeiträge und Zuschläge für PCG aller Versicherer für die jungen Erwachsenen.

² Sie wird unter den Versicherern proportional zur Anzahl der jungen Erwachsenen, die bei ihnen im betreffenden Kanton versichert sind, aufgeteilt. Massgebend sind die Versichertenbestände der Versicherer nach Artikel 9 im Ausgleichsjahr.

³ Die Versicherer tragen die Entlastung proportional zur Anzahl der bei ihnen im betreffenden Kanton Versicherten, die am 31. Dezember 26 Jahre und älter sind. Massgebend sind die Versichertenbestände der Versicherer nach Artikel 9 im Ausgleichsjahr.

⁴ Die gemeinsame Einrichtung berechnet die Entlastung und die Anteile der Versicherer.

4. Abschnitt: Risikoausgleichszahlungen

Art. 19

¹ Für den Risikoausgleich jedes Ausgleichsjahres leistet beziehungsweise erhält jeder Versicherer:

• a. eine Akontozahlung, die der Hälfte der Risikoabgabe oder des Ausgleichsbeitrags entspricht, die er für den Risikoausgleich des vorletzten Kalenderjahres vor dem Ausgleichsjahr geleistet beziehungsweise erhalten hat;

Fussnoten

[^1]: SR 832.10

[^2]: Fassung gemäss Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^3]: Eingefügt durch Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^4]: Eingefügt durch Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^5]: Fassung gemäss Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^6]: SR 832.12

[^7]: SR 832.102

[^8]: SR 0.831.107

[^9]: Eingefügt durch Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^10]: Fassung gemäss Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^11]: Eingefügt durch Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).

[^12]: Eingefügt durch Ziff. I der V vom 11. April 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2018 1847).