por el cual se expide el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud

El Ministro de Gobierno de la República de Colombia, delegatario de las funciones Presidenciales en desarrollo de, 1 Decreto 1266 del 21 de junio de 1994, en uso de sus facultades constitucionales y, en especial, de las facultades extraordinarias conferidas por el numeral 5º del artículo 248 de la Ley 100 de 1993,

DECRETA:

ESTATUTO ORGANICO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

LIBRO PRIMERO.

PARTE GENERAL

TITULO PRIMERO.

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

CAPITULO I.

Objeto, fundamentos y características.

Artículo 1º OBJETO. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

Forman parte del Sistema de Seguridad Social en salud el conjunto de entidades públicas y privadas directamente involucradas en la prestación del servicio público de salud, así como también, en lo pertinente, las entidades de otros sectores que inciden en los factores de riesgo para la salud, tales como los biológicos, ambientales y de comportamiento.

Artículo 2º. SERVICIO PUBLICO ESENCIAL DE SALUD. La prestación de los servicios de salud, es un servicio público esencial a cargo del Estado, gratuito y obligatorio en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional, administrado en asocio con las entidades territoriales, sus entes descentralizados y las personas privadas autorizadas para el efecto, en los términos que establece el presente Estatuto.

Artículo 3º. PRINCIPIOS. Además de los principios consagrados en la Constitución Política y de los propios del Sistema de Seguridad Social Integral, se aplican al Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes:

• 1. Universalidad. Todos los habitantes en el territorio nacional tendrán acceso a los servicios de salud;

• 1. Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la selección adversa.

• 1. Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes de Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este Sistema y al Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o de capacidad de pago.

• 1. Protección integral. El Sistema General de Seguridad Social en Salud brindará atención integral en salud a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con el Plan Obligatorio de Salud.

• 1. Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en este Estatuto en relación con el Sistema de Seguridad Social en Salud.

• 1. Autonomía de las instituciones. Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en el presente Estatuto.

• 1. Descentralización administrativa. La organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas del orden nacional que participen del sistema adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación descentralizada.

• 1. Subsidiariedad. Las entidades públicas responsables de la prestación de servicios de salud en determinado nivel de atención, pueden prestar, transitoriamente, servicios correspondientes a niveles inferiores, cuando las entidades responsables de estos últimos no estén en capacidad de hacerlo por causas justificadas, debidamente calificadas por el Ministerio de Salud, o la entidad en la cual éste delegue la calificación, conforme a lo previsto en este Estatuto.

• 1. COMPLEMENTARIEDAD. Las entidades públicas responsables de la prestación de servicios de salud en determinado nivel de atención, pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores, siempre y cuando su capacidad científica, tecnológica, financiera y administrativa se lo permita y atiendan debidamente el nivel que les corresponde, previa aprobación del Ministerio de Salud, o la entidad en la cual éste delegue, conforme a lo previsto en este Estatuto.

• 1. PARTICIPACIÓN SOCIAL. El Sistema General de Seguridad Social en Salud estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema.

La comunidad tendrá derecho a participar en los procesos de diagnóstico, formulación y elaboración de planes, programas y proyectos, toma de decisiones, administración y gestión, relacionados con los servicios de salud, en las condiciones establecidas en este Estatuto.

La participación de los representantes de las comunidades de usuarios será obligatoria en las juntas directivas de las entidades de carácter público.

• 1. PARTICIPACIÓN CIUDADANA Es deber de todos los ciudadanos, propender por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria.

• 1. Concertación. El sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los Consejos Nacional, departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en Salud.

• 1. CALIDAD. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.

• 1. INTEGRACIÓN FUNCIONAL. Las entidades públicas o privadas que presten servicios de salud, concurrirán armónicamente a la prestación del servicio público de salud, mediante la integración de sus funciones, acciones y recursos, en los términos previstos en este Estatuto.

Artículo 4º. INTERVENCION DEL ESTADO. El Estado intervendrá en el servicio público de Seguridad Social en Salud, conforme a las reglas de competencia de que trata el presente Estatuto, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines:

• 1. Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución; en el artículo 2º de la Ley 100 de 1993 y en el artículo 3º del presente Estatuto;

• 1. Asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia;

• 1. Determinar los derechos y deberes de los habitantes del territorio Nacional, en relación con el servicio público de salud y, en particular, con las entidades y personas que conforman el Sistema de Seguridad Social en Salud, conforme a los principios señalados en este Estatuto;

• 1. Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud;

• 1. Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria;

• 1. Lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud permitiendo progresivamente el acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país;

• 1. Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad;

• 1. Organizar y establecer el régimen de referencia y contrarreferencia de pacientes, de los niveles de atención inferiores a los superiores y el régimen de apoyo tecnológico y de recursos humanos especializados que los niveles superiores deben prestar a los inferiores;

• 1. Evitar que los recursos destinados a la seguridad social en salud se destinen a fines diferentes;

• 1. Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de Seguridad Social en Salud, como parte fundamental del gasto público social;

• 1. Organizar y establecer las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, en especial, lo relativo a la composición de las juntas directivas de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público;

• 1. Establecer un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento;

• 1. Adoptar el régimen, conforme al cual se debe llevar un registro especial de las personas que presten servicios de salud, y efectuar su control, inspección y vigilancia;

• 1. Regular los procedimientos y requisitos para autorizar a las entidades privadas la prestación de servicios de salud en los diferentes niveles y grados de complejidad;

• 1. Dictar normas sobre la organización y funcionamiento de la medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su régimen tarifario y las normas de calidad de los servicios, así como en relación con el otorgamiento del mismo tipo de servicios por las instituciones de seguridad y previsión social, cuya inspección, vigilancia y control estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud;

• 1. Expedir el régimen de organización y funciones para la fijación y control de tarifas;

Parágrafo. Todas las competencias atribuidas por el presente Estatuto al Presidente de la República y al gobierno nacional, se entenderán asignadas en desarrollo del mandato de intervención estatal de que trata este artículo.

Artículo 5º. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes características:

• a) DIRECCION Y CONTROL. El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

• b) AFILIACION OBLIGATORIA. Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales, salvo las excepciones establecidas en el presente Estatuto;

• c) COBERTURA DE ATENCION. Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán el Plan Obligatorio de Salud;

• d) RECAUDO DE COTIZACION. El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, quien delegará en lo pertinente esta función a las Entidades Promotoras de Salud;

• e) OBLIGACIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS. Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 38 del presente Estatuto, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que reglamente el gobierno;

• f) REMUNERACION DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Por cada persona afiliada, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación UPC que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud;

• g) LIBERTAD DE ELECCION. Los afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones del presente Estatuto. Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas;

• h) ALIANZAS O ASOCIACIONES DE USUARIOS. Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud;

• i) INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD. Las Instituciones Prestadoras de Salud son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y que pueden o no hacer parte de las Entidades Promotoras de Salud. El Estado podrá establecer mecanismos para el fomento de estas organizaciones y abrir líneas de crédito para la organización de grupos de práctica profesional y para las Instituciones Prestadoras de Servicios de tipo comunitario y solidario;

• j) ORGANIZACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO. Las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios a sus afiliados por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud, o contratar con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos;

• k) REGIMEN SUBSIDIADO. Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al Sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables, que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad;

• l) FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA. Existirá un Fondo de Solidaridad y Garantía que tendrá por objeto, dentro del principio del equilibrio financiero, garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito y demás funciones complementarias señaladas en este Estatuto;

• m) CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sus decisiones serán obligatorias, podrán ser revisadas periódicamente por el mismo Consejo y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional;

• n) CONCURRENCIA PARA LA FINANCIACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO. Las entidades territoriales, con cargo a los fondos seccionales, distritales y locales de salud concurrirán, de conformidad con lo previsto en este Estatuto, a la financiación de los subsidios a la demanda;

• o) FINANCIACION Y ADMINISTRACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO. Las entidades territoriales celebrarán convenios con las Entidades Promotoras de Salud para la administración de la prestación de los servicios de salud propios del régimen subsidiado. Se financiarán con cargo a los recursos destinados al sector salud en cada entidad territorial, bien se trate de recursos cedidos, participaciones o propios, o de los recursos previstos para el fondo de solidaridad y garantía en los términos previstos en el presente Estatuto. Corresponde a lo particulares aportar en proporción a su capacidad socioeconómica en los términos y bajo las condiciones previstas en el presente Estatuto;

• p) REGIMEN DE TRANSICION DE COBERTURA. La Nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de atención que tengan contrato de prestación de servicios con él para este efecto, garantizarán el acceso al servicio que ellas prestan a quienes no estén amparados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal.

CAPITULO II. . DERECHOS Y DEBERES

Artículo 6º. PRINCIPIO GENERAL. Todo habitante del territorio nacional tiene el derecho a las prestaciones de salud, en los términos previstos en éste Estatuto, y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al mantenimiento de la salud de la comunidad.

Artículo 7º. DERECHO A LA INFORMACION. Toda persona tiene derecho a obtener de los funcionarios competentes la debida información y las instrucciones adecuadas sobre asuntos, acciones y prácticas conducentes a la promoción y conservación de su salud personal y de la de los miembros de su hogar, particularmente sobre higiene, dieta adecuada, orientación sicológica, higiene mental, educación sexual, enfermedades transmisibles, planificación familiar, diagnóstico precoz de enfermedades y sobre prácticas y el uso de elementos técnicos especiales.

Las Instituciones Prestadoras de Salud deberán garantizar un adecuado sistema de información de sus servicios y atención a los usuarios, mediante, entre otros mecanismos, la implementación de una línea telefónica abierta con atención permanente de 24 horas.

Artículo 8º. GARANTIAS PARA LOS AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Se garantiza a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los

siguientes términos:

• 1. La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud por parte de la Entidad Promotora de Salud respectiva a través de las instituciones Prestadoras de servicios adscritas;

• 1. La atención de urgencias en todo el territorio nacional;