por el cual se expiden normas sobre el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las que le confieren el artículo 189, numeral 11 de la Constitución Política y el parágrafo del artículo 215 de la Ley 100 de 1993,

DECRETA:

CAPITULO I. Régimen subsidiado

Artículo 1º .Entidades habilitadas para administrar recursos del régimen subsidiado. Podrán administrar los recursos del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Empresas Solidarias de Salud, ESS, las Cajas de Compensación Familiar y las Entidades Promotoras de Salud, EPS, de naturaleza pública, privada o mixta, que cumplan con los requisitos exigidos en el presente decreto y sean autorizadas previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 2º .Gasto Prestación de Servicios Régimen Subsidiado. Se entiende que el gasto mínimo de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado con destino a la prestación de servicios se debe realizar dentro de la jurisdicción del ente departamental respectivo, con el cual se suscribió el contrato, sin que sea procedente el subsidio cruzado con otros entes departamentales. Esta disposición comenzará a regir a partir de la siguiente contratación.

Parágrafo.Lo dispuesto en el presente artículo no aplicará cuando en el ente departamental no se disponga de oferta de servicios suficiente en los niveles de complejidad necesarios de acuerdo conlos contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado; cuando la no contratación obedezca a la baja calidad en la prestación de los servicios o cuando por razones geográficas y con el fin de garantizar la atención oportuna a los usuarios deba utilizarse la red prestadora ubicada en otro departamento por ser más cercana.

Cuando se dé alguna de las circunstancias prevista en el presente parágrafo las entidades territoriales y las ARS deberán informar a la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que verifique los hechos y de no encontrarlos ajustados a las normas aplique los correctivos o sanciones correspondientes.

Artículo 3º .Reglas para la Administración del Régimen Subsidiado. Las entidades autorizadas o que pretendan operar la administración del régimen subsidiado se sujetarán a las siguientes reglas:

• 1. Las entidades administradoras del régimen subsidiado no podrán utilizar para gastos administrativos, un monto superior al definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

• 1. Las administradoras del régimen subsidiado deberán cumplir con los mismos requisitos de constitución que se aplican a las entidades promotoras de salud para el ramo del régimen contributivo. Para su permanencia deberán acreditar como mínimo un número de 200.000 personas afiliadas, a menos que sus gastos administrativos sean iguales o inferiores en tres (3) puntos al porcentaje que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud conforme al numeral anterior, evento en el cual podrán tener un número inferior, que en ningún caso podrá ser menor de 50.000 afiliados. De esta exigencia se excluirá a las Cajas de Compensación cuando afilien como límite los usuarios que les corresponda en función a los recursos que administran directamente, cifra que en todo caso no podrá ser inferior a 50 mil afiliados, incluyendo aquellos afiliados financiados con otras fuentes.

Las entidades existentes tendrán un plazo máximo de 2 años para ajustarse a esta disposición, y en todo caso antes de la contratación correspondiente al año 2001. Para efecto del número mínimo de afiliados se computará hasta en un 20% el número de afiliados que se tengan en el ramo del régimen contributivo.

• 1. Cuando la ARS conforme el numeral anterior tenga un número de usuarios inferior a 200 mil afiliados, deberá girar un porcentaje de la UPC destinado a la atención de las enfermedades de alto costo a un Fondo de Aseguramiento de Nivel Nacional para garantizar la financiación de las desviaciones en el gasto de las enfermedades de alto costo o su atención integral, conforme los parámetros técnicos y demás condiciones que fije el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que será administrado por el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, o la entidad de aseguramiento con la cual el Ministerio de Salud celebre contrato. Las entidades que tengan un número mayor al mínimo podrán asumir directamente estas desviaciones a través de reservas efectivas, contratarlas con entidades reaseguradoras o aseguradoras en Colombia o en el exterior, o participar en el Fondo de Aseguramiento.

Esta disposición comenzará a regir a partir de la contratación que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

• 1. Para las entidades que se constituyan a partir de la fecha, la exigencia prevista de los 200.000 usuarios se deberá verificar vencido el segundo año, siendo exigible el 50% de este número para el primer año.

• 1. Para el evento en que se solicite la operación por primera vez a través de programas y ramos y no a través de entidades autónomas de objeto social exclusivo y único, el gasto administrativo no podrá ser superior al porcentaje previsto en el numeral 2º de este artículo y el número de usuarios mínimo será de 200.000 sin lugar a excepción vencido el segundo año de operación, siendo exigible el 50% de este número para el primer año.

Artículo 4º .Obligaciones de las entidades administradoras del régimen subsidiado. Son obligaciones de las entidades administradoras del régimen subsidiado, las siguientes, conforme las disposiciones vigentes:

• 1. Promover la afiliación de la población beneficiaria del régimen subsidiado, garantizando la libre elección por parte del beneficiario.

• 1. Afiliar a la población beneficiaria de subsidios y entregar el carné correspondiente que lo acredita como afiliado, en los términos fijados por las normas vigentes.

• 1. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, como aseguradoras y administradoras que son, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas.

• 1. Informar al beneficiario sobre aquellos aspectos relacionados con el contenido del POS-S, procedimientos para la inscripción, redes de servicios con que cuenta, deberes y derechos dentro del SGSSS, así como el valor de las cuotas moderadoras y copagos que debe pagar.

• 1. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios y con profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.

• 1. Asegurar los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo con las condiciones señaladas en el presente decreto.

• 1. Suministrar oportunamente a las Direcciones de Salud la información relacionada con sus afiliados y verificar en el momento de la afiliación que estas personas se encuentran dentro de la población prioritaria para la asignación de subsidios, conforme los listados entregados por las entidades territoriales.

• 1. Establecer el sistema de administración financiera de los recursos provenientes del subsidio a la demanda.

• 1. Organizar estrategias destinadas a proteger la salud de sus beneficiarios que incluya las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación dentro de los parámetros de calidad y eficiencia.

• 1. Informar a la Superintendencia Nacional de Salud, al Ministerio de Salud, a las entidades territoriales y demás autoridades correspondientes las irregularidades que se presenten en la operación del régimen subsidiado, en especial aquellos aspectos relacionados con los procesos de identificación, afiliación, carnetización de los beneficiarios de subsidios y deficiencia en la red prestadora de servicios, independientemente de las acciones internas que adelante para establecer las responsabilidades personales o institucionales y para la adopción de los correctivos correspondientes.

• 1. Cumplir con las disposiciones legales y las contenidas en el presente decreto.

Artículo 5º .Requisitos para la operación del régimen subsidiado. La Superintendencia Nacional de Salud autorizará la operación del régimen subsidiado a las entidades que reúnan los siguientes requisitos:

• 1. Tener personería jurídica y estar organizadas como entidades promotoras de salud o empresas solidarias de salud. Estas últimas deberán estar constituidas como cooperativas, asociaciones mutuales o asociaciones de cabildos o resguardos indígenas.

• 1. Tener una razón social que la identifique como EPS del Sistema General de Seguridad Social en Salud o ESS.

• 1. Tener como objeto garantizar y organizar la prestación de los servicios incluidos en el POS-S. En consecuencia deberá afiliar y carnetizar a la población beneficiaria de subsidios en salud y administrar el riesgo en salud de esta población.

• 1. Disponer de una organización administrativa y financiera que le permita cumplir con sus funciones y responsabilidades, en especial, un soporte informático que permita operar en forma oportuna una base de datos actualizada de sus afiliados y sus características socioeconómicas y contar con un sistema de evaluación de la calidad de los servicios ofrecidos.

• 1. Acreditar y mantener como mínimo un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes para la operación del régimen subsidiado. Serán procedentes los aportes en especie, los cuales se podrán efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, así como de los bienes necesarios para la organización administrativa y financiera de la entidad. Para efecto del cálculo del capital mínimo a que se refiere el presente decreto, los bienes que se aporten en especie solamente se computarán hasta por un valor que en ningún caso podrá superar al cincuenta por ciento (50%) del capital mínimo exigido, los cuales serán tomados por el valor en libros.

Parágrafo 1º.Cuando la administradora del régimen subsidiado posea red prestadora deberá establecer una separación de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la entidad Administradora del Régimen Subsidiado y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio.

Cuando la entidad opere en el régimen contributivo, deberá administrar los recursos del régimen subsidiado en cuentas independientes.

Parágrafo 2º.Las entidades actualmente autorizadas que no se ajusten a lo dispuesto en el presente artículo, tendrán un plazo no superior a dieciocho (18) meses contados a partir de la vigencia del presente decreto para ajustarse a lo aquí dispuesto. En todo caso, deberán remitir dentro de los dos (2) meses siguientes a la publicación del presente Decreto, un plan de ajuste a la Superintendencia Nacional de Salud, e informar de tal circunstancia a las entidades territoriales conlas que tengan celebrados contratos en donde se evidencie la posibilidad de dar cumplimiento en los plazos señalados. De lo contrario, se revocará la autorización de funcionamiento, conforme lo dispone el artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Artículo 6 º.Reglas para la obtención de la autorización de funcionamiento. Para la obtención de la autorización de funcionamiento se deberán tener en cuenta las siguientes reglas:

• 1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar como administradoras del régimen subsidiado deberán obtener, con una antelación mínima de cuarenta y cinco (45) días a la fecha del respectivo período de contratación, el certificado de funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en la ley y el presente decreto.

Las Entidades de naturaleza cooperativa y demás entidades del sector se regirán por las disposiciones propias de las administradoras del régimen subsidiado, en concordancia con las demás normas que les son aplicables de conformidad con su naturaleza.

La promoción de la creación de las Administradoras de naturaleza comercial se regirá por lo previsto en los artículos 140 y 141 del Código de Comercio.

• 1. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una Administradora del Régimen Subsidiado deberá estar acompañada de la siguiente documentación:

• a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer año de operación;

• b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el presente decreto;

• c) La acreditación de los instrumentos técnicos en materia de software, hardware y recurso humano disponibles con los cuales va a garantizar la correcta operación del régimen subsidiado, especialmente lo relacionado con el sistema de información frente a las autoridades administrativas y de inspección y vigilancia;

• d) El estudio sobre la capacidad de oferta de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de la disponibilidad de profesionales y grupos de práctica de la región en donde proyecta operar, o a través de los cuales garantizará la prestación de los servicios de salud incluidos en el POS-S. Dentro de este estudio debe presentarse el plan de organización de la red para la prestación del POS-S ya sea a través de la infraestructura existente o de la propia en caso de que no exista oferta disponible, cerciorándose de que su organización y capacidad es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados;

• e) El número máximo de afiliados que podrán ser atendidos de acuerdo con su capacidad y el área geográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual alcanzará el respectivo límite mínimo, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorización correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas;

• f) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el régimen previsto en el presente decreto;

• g) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales.

• 1. Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa a que hace alusión el numeral precedente, la Superintendencia Nacional de Salud autorizará la publicación de un aviso sobre la intención de obtener el certificado de funcionamiento por parte de la entidad, en un diario de amplia circulación nacional y regional, en día domingo y en página impar, en el cual se exprese por lo menos, el nombre e identificación de las personas que se asociaron, el nombre de la entidad, dependencia, ramo o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la información suministrada en la solicitud.

Tal aviso será publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) días calendario, con el propósito de que los terceros puedan presentar oposición en relación con dicha intención, a más tardar dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de la última publicación.

De la oposición se dará traslado inmediato al solicitante, dentro del día hábil siguiente al que se reciba.

• 1. Autorización para el funcionamiento. Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, la Superintendencia Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes.

La Superintendencia Nacional de Salud concederá la autorización para el funcionamiento de la entidad cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y verifique el carácter, la responsabilidad, la idoneidad y la solvencia patrimonial, de las personas que participen como socios, aportantes o administradores, en relación con la operación.

Artículo 7 º.Autorización especial. La Superintendencia Nacional de Salud podrá autorizar de manera excepcional a entidades administradoras del régimen subsidiado, cuando sea imposible cumplir con el requisito de afiliados mínimos, siempre y cuando acredite:

• 1. Ser la única ARS autorizada en la región por la Superintendencia Nacional de Salud.

• 1. La debida prestación de los servicios a sus afiliados en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia.

• 1. Una cartera no mayor de treinta (30) días con las instituciones proveedoras de bienes y prestadoras de servicios de salud.

• 1. Un patrimonio técnico saneado.

• 1. Un nivel de endeudamiento inferior al 50% del patrimonio.

Artículo 8 º.Autorización a las Cajas de Compensación Familiar para la administración directa de los recursos de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993. Las Cajas de Compensación Familiar podrán seguir administrando directamente los recursos del régimen subsidiado de conformidad con lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, siempre y cuando tengan autorización de la Superintendencia Nacional de Salud para operar el régimen subsidiado y asuman las funciones establecidas propias del régimen.

Con el fin de obtener la respectiva autorización para la administración directa de los recursos de que trata el artículo 217, estas entidades deberán presentar ante la Superintendencia Nacional de Salud:

• 1. El diseño de un programa especial para la administración de subsidios, en donde acredite su capacidad técnica, científica y administrativa para garantizar el aseguramiento, administración y la organización de los servicios de salud, incluida la acreditación de los instrumentos técnicos en materia de software y hardware, que permitan la correcta operación del régimen subsidiado, especialmente lo relacionado con el sistema de información frente a las autoridades administrativas y de inspección y vigilancia.