por el cual se reglamenta el Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, contenido en el Decreto-ley 1298 de 1994

El Presidente de la República de Colombia, en uso de sus facultades constitucionales, legales, en especial las conferidas por el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política, y previa la aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

DECRETA:

CAPITULO I.

Disposiciones generales

Artículo 1 º.Campo de aplicación. El presente Decreto contiene las disposiciones relativas a la creación, condiciones y forma de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS. Así mismo, determina los criterios para establecer, los beneficiarios del Régimen, el plan de beneficios, los mecanismos de financiación, y las reglas para la administración y gestión de los recursos del Régimen Subsidiado del SGSSS.

Artículo 2 º. Régimen Subsidiado. De conformidad con lo establecido en el Decreto-ley 1298 de 1994, el Régimen Subsidiado es el conjunto de normas que rigen la afiliación de los individuos y sus familiares al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal afiliación se hace a través del pago, total o parcial, de la Unidad de Pago por Capitación financiada con recursos fiscales y de solidaridad según lo dispuesto en el presente Decreto. Así mismo incluye el conjunto de normas que regulan la operación del sistema.

Artículo 3 º. Beneficiarios del Régimen Subsidiado. Son todos aquellos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud que no tienen capacidad de pago para cubrir total o parcialmente su cotización y que reciben subsidio para complementar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, definida en el presente Decreto.

De conformidad con lo preceptuado por el Decreto - ley 1298 de 1994, los beneficiarios del Régimen Subsidiado están conformados por toda la población pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana que se encuentren afiliados al Sistema, de conformidad con los criterios de focalización establecidos en este Decreto.

CAPITULO II.

Beneficiarios del Régimen Subsidiado y su calificación

Artículo 4 º. Requisitos para la afiliación. Podrán solicitar su afiliación al Régimen Subsidiado, aquellas personas definidas en el artículo 3º de este Decreto que se encuentren clasificadas por el Sistema de Información para la Identificación de Beneficiarios de Subsidios, Sisben, como integrantes de los estratos 1 y 2.

Transitoriamente hasta el 1º de enero de 1996, en aquellos municipios que no cuenten con el Sisben, podrán solicitar su afiliación aquellas personas que:

• 1. Residan en áreas definidas oficialmente por las autoridades municipales como de estrato 1 y 2, o como residentes de las zonas rurales.

• 1. Personas cuya área de residencia no esté clasificada oficialmente por el municipio pero residen en municipios clasificados en las categorías 5 y 6 por la Ley 136 de 1994.

• 1. Personas localizadas geográficamente en municipios con NBI superior al 60% o que presenten concentraciones de más de diez mil (10.000) personas pobres.

• 1. Las madres comunitarias.

Parágrafo. Las direcciones seccionales, distritales o locales de salud deberán impulsar el desarrollo del sistema de focalización requerido por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual deberá ser administrado por el departamento, distrito o municipio, según el caso

Artículo 5 º. Pérdida de la calidad de afiliado. La calidad de afiliado al Régimen Subsidiado se pierde por una cualquiera de las siguientes causas:

• 1. Cuando se cumplen los requisitos para pertenecer al Régimen Contributivo, definidos en el Decreto-ley 1298 y sus decretos reglamentarios.

• 1. Por renuncia voluntaria del afiliado que desea trasladarse al Régimen Contributivo.

• 1. Por interrupción del pago de los aportes obligatorios por más de tres (3) meses cuando ello sea aplicable, sin que medie explicación satisfactoria a criterio de la autoridad calificadora de que trata el artículo 7º del presente Decreto.

Artículo 6 º. Prelación para recibir el subsidio. En consideración a su situación y a lo dispuesto en la Constitución Política, tendrán prelación para recibir el subsidio las personas o grupos de personas pertenecientes a la población más pobre y vulnerable, de conformidad con lo establecido en el Decreto-ley 1298 de 1994.

Parágrafo. En todo caso tendrán prelación tanto para recibir el subsidio como para efectos de la expansión gradual del plan en cuanto a número de personas cubiertas y en cuanto a convergencia con el POS del Régimen Contributivo, las mujeres durante el embarazo, parto, posparto y período de lactancia; los niños menores deun año; las madres comunitarias; y las madres cabeza de familia.

Artículo 7 º. Autoridad calificadora Corresponde a las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud de los departamentos, distritos y municipios calificar como beneficiarios del Régimen Subsidiado a aquellas personas que se inscriban para el efecto y que cumplan con los requisitos establecidos en la ley y en el presente Decreto.

Para efectos de calificar a una persona como beneficiario del Régimen Subsidiado, las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud de los departamentos, distritos y municipios, utilizarán el Sistema de Focalización de los Subsidios de que trata el presente Decreto.

En aquellos departamentos, municipios y distritos en que no se hayan conformado las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, la calificación de los beneficiarios del Régimen Subsidiado le corresponderá al jefe de la administración departamental, municipal o distrital .

Para efectos de calificar a una persona como beneficiario del Régimen Subsidiado, los departamentos, municipios y distritos, utilizarán el Sistema de Identificación de Beneficiarios de los Subsidios, Sisben. Las autoridades locales, seccionales o distritales podrán delegar transitoriamente, mientras se organiza el Sisben y se otorga un carnet a los beneficiarios, la facultad de calificar a la población en los directores de las unidades de prestación de servicios del primer nivel de atención, cuando no exista la Dirección local, Seccional o Distrital de Salud.

CAPITULO III.

Planes de beneficios

Artículo 8 º. Etapa inicial y expansión del Régimen Subsidiado. En su etapa inicial el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud prestará dos planes de beneficios: El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS y el Plan de Atención Materno Infantil, PAMI.

Con el objeto de lograr una expansión gradual del POSS, las personas a las cuales se dirige el PAMI podrán afiliar sus grupos familiares al Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, al año siguiente de su afiliación al PAMI.

Artículo 9 º. Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. A partir del año 2001, los afiliados del Régimen Subsidiado tendrán derecho a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo - POS - de que trata el artículo 49 del Decreto - ley 1298 de 1994, con excepción de las prestaciones económicas en él contenidas.

Durante la transición los afiliados subsidiados recibirán el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. En su punto de partida el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado incluirá servicios de salud del primer nivel de atención por un valor equivalente al cincuenta por ciento (50%) de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, del Régimen Contributivo.

El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado se mantendrá en el nivel señalado en su punto de partida durante el término de dos (2) años contados a partir de la vigencia del presente Decreto. A partir del tercer año se incorporarán al POSS en forma integral, el conjunto de intervenciones de mayor costo que sean asegurables en el Régimen Contributivo. Entre los años 1998 y 2001 se incorporarán al POSS las intervenciones asociadas con el segundo y tercer nivel de atención. La inclusión de nuevas intervenciones y servicios al POSS será determinada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con su aporte a los años de vida saludable de la población.

Artículo 10 . Características del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. Son características fundamentales del POSS la cobertura familiar, la atención integral y la prestación de servicios por parte de equipos interdisciplinarios ligados a la actividad comunitaria.

Artículo 11 . Contenido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. La cobertura de riesgos y los servicios a que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado en la etapa inicial de funcionamiento del Sistema son los siguientes:

• 1. Educación y promoción de la salud El POSS aplicará en forma continua, programas de educación y promoción de la salud para todos los afiliados, ligados a la atención, que le den respuestas específicas a los interrogantes de la población, en relación con los principales problemas o eventos de enfermedad.

• 1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Inicialmente el POSS aplicará programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a nivel individual y colectivo, los cuales incluyen lo siguiente:

• Niños menores de diez (10) años. Inmunización con vacunas contra difteria, tosferina, tétanos, poliomielitis, tuberculosis, hepatitis b, rubeola, sarampión, parotiditis y meningitis. Control y crecimiento del desarrollo y complementación alimentaria según el riesgo nutricional y valoración de la agudeza visual y auditiva.

• Adolescentes. Valoración de la agudeza visual y auditiva.

• Mujeres embarazadas. Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación, exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y fomento a lactancia materna.

• Mujeres en edad fértil. Planificación familiar, consejería en salud reproductiva, citología cervicouterina y examen del seno.

• Hombres y mujeres mayores de cuarenta y cinco (45) años. Evaluación de riesgo cardiovascular.

• Familia y comunidad. Control de los factores de riesgo relacionados con el ambiente familiar, la vivienda, la comunidad y el medio ambiente, orientados al mejoramiento de las relaciones interfamiliares y el ambiente físico interdomiciliario, así como la conformación de grupos de apoyo comunitarios para la prevención de problemas de salud de tipo crónico, accidentes y desastres.

• 1. Atenciones ambulatorias del primer nivel para la recuperación de la salud:

• Niños menores de diez (10) años. Infección respiratoria aguda, otitis, amigdalitis, enfermedad diarreica aguda, neumonía, parasitismo intestinal, recuperación nutricional, conjuntivitis, meningitis, enfermedades de la piel, pediculosis. Atención del trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión al segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

• Adolescentes. Infección respiratoria aguda, parasitismo intestinal, enfermedades de la piel, pediculosis. Atención del trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión al segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

• Puerperio. Control de puerperio y complementación nutricional.

• Mujeres entre los veinte (20) y los sesenta (60) años. Atención a mujeres con NICI, hipertensión arterial, enfermedad genitourinaria, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda, enfermedad de la piel , gastritis aguda y crónica y trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, mujeres con NICII-III, colelitiasis, prolapso uterovaginal, trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

• Hombres entre los veinte (20) y los sesenta (60) años. Hipertensión arterial, enfermedades genitourinarias, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda, enfermedades de la piel, gastritis aguda y crónica, diagnóstico y remisión de apendicitis, y trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, enfermedades de próstata y hemorragia digestiva, y trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

Hombres y mujeres mayores de sesenta (60) años. Hipertensión arterial, enfermedades genitourinarias y enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda (bronquitis, enfisema y asma), enfermedades de la piel, gastritis aguda y crónica, artritis y problemas oftalmológicos; y trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los problemas oftalmológicos graves, enfermedades de próstata, neumonía grave y hemorragias digestivas; y trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

• 1. Atenciones en zonas de enfermedades endémicas. En zonas endémicas de paludismo, leishmaniasis, dengue, fiebre amarilla, lepra y tuberculosis se atenderán los casos que se presenten de estas enfermedades, de acuerdo con los lineamientos del Plan de Atención Básica.

• 1. Salud oral:

• Niños de dos (2) a catorce (14) años. Educación sobre técnicas de cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, aplicación de sellantes y fluor, exámenes de diagnóstico, tratamiento de operatoria, endodoncia, exodoncia y atención de urgencias odontológicas.

• Mujeres embarazadas. Exámenes de diagnóstico, educación sobre cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, profilaxis y detartaje, tratamiento de operatoria, endodoncia, exodoncia y atención de urgencias odontológicas.

• Resto de la población. Educación sobre técnica de cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, exámenes de diagnóstico, tratamiento de operatoria, endodoncia, exodoncia y atención de urgencias odontológicas.

• 1. Atenciones hospitalarias de primer nivel

• Niños menores de diez (10) años. Complicación de EDA, IRA y atención básica de accidentes, laceraciones y heridas.

• Adolescentes. Atención inicial de accidentes, laceraciones y heridas.

• Mujeres embarazadas. Atención del parto sin riesgo.

• Hombres y mujeres mayores de 20 años. Neumonía grave, atención de accidentes, laceraciones y heridas, úlcera péptica, hemorragia digestiva.

• 1. Atenciones de recuperación de la Salud Ambulatorias del segundo y tercer nivel (consulta especializada):

• Recién nacido de alto riesgo. Atención de problemas perinatales.

• Menores de un (1) año. Neumonía grave y meningitis.

• Embarazada con riesgo. Atención espeacilizada del parto y puerperio.

• 1. Atenciones hospitalarias del segundo y tercer nivel.

• Atención del parto de alto riesgo y complicaciones del puerperio. Atención del recién nacido de alto riesgo. Complicaciones en EDA y neumonía grave al menor de un (1) año.

Parágrafo 1º. El POSS podrá ser complementado con uno o más servicios de salud incluidos en el Plan de Atención Básica, de que trata el artículo 47 del Decreto - ley 1298 de 1994, que el municipio no esté en capacidad de ofrecer por falta de infraestructura, recursos humanos o dotación. En este caso, el municipio deberá contratar la prestación de dichos servicios con las entidades encargadas de administrar el Régimen Subsidiado en la respectiva localidad.

Parágrafo 2º. Los planes específicos ajustados a la situación de cada municipio que cada entidad encargada de administrar el Régimen Subsidiado preste, deberán ser aprobados por las direcciones seccionales, distritales o municipales de salud; y a falta de éstas, por los jefes de la administración departamental, distrital o municipal.

Artículo 12 . Plan de atención materno infantil PAMI. Como una estrategia de incorporación acelerada de los grupos vulnerables al Régimen Subsidiado, para las mujeres embarazadas y los menores de un año, seleccionados de conformidad con los criterios de focalización de que trata el presente Decreto, se crea el programa de atención materno infantil, PAMI. Dicho programa incluye:

• 1. Servicios prenatales. Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación, exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y fomento a lactancia materna.

• 1. Parto y puerperio. Cuidado prenatal y atención del parto incluyendo el de alto riesgo, control de puerperio, planificación familiar, complementación nutricional y fomento de la lactancia materna.

• 1. Planificación familiar. Planificación familiar tanto quirúrgica como no quirúrgica, consejería en salud reproductiva, citología cervicouterina y examen de seno.

• 1. Niños menores de un (1) año. Inmunizaciones PAI, promoción de la lactancia materna, paquete de complementación nutricional, control y atención del niño enfermo (especialmente tratamientos de EDA e IRA).

Artículo 13 . Criterios para la referencia de pacientes pertenecientes al Régimen Subsidiado. Mientras que se unifican los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, con los que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, POS, del Régimen Contributivo, aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayudas de diagnóstico y tratamiento, requieran de servicios de una complejidad mayor que la brindada por la institución prestadora de servicios que los haya atendido, deberán ser referidos por ésta, de acuerdo con los protocolos vigentes, a los hospitales públicos del subsector oficial de saludo a los privados con los cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios.

Durante la transición y de acuerdo al programa de conversión gradual de susidios a la oferta a subsidios a la demanda que para el efecto se establezca, las direcciones seccionales, distritales y ocales de salud garantizarán la celebración de contratos de compraventa de servicios con los hospitales para atender las patologías no previstas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, según lo previsto en el artículo 87 del Decreto-ley 1298 de 1994.

CAPITULO IV.

Financiación del Régimen Subsidiado