Por el cual se reglamenta parcialmente el Decreto-ley 1298 de 1994

El Presidente de la República, en uso de sus facultades constitucionales y legales, en especial las conferidas en el artículo 189, numeral 11 de la Constitución Política,

DECRETA:

CAPITULO I.

Del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Artículo 1º. Objeto y campo de aplicación. El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, destinado a garantizar a toda la población el servicio público esencial de salud, de conformidad con lo establecido en el Decreto-ley 1298 de 1994, en el presente Decreto y en las demás normas que lo modifiquen, reglamenten o adicionen.

Artículo 2º. Características del Sistema. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene las siguientes características:

• a) La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes del territorio nacional. En consecuencia, todas las personas deberán estar afiliadas al Sistema, bien en el régimen contributivo, previo el pago de la cotización reglamentaria, o en el régimen subsidiado cuando tenga derecho a un subsidio;

• b) Serán afiliados al Sistema bajo las normas del régimen contributivo todas aquellas personas con capacidad de pago y los miembros de su familia. Las personas y en general aquellas familias cuyos ingresos no son suficientes para pagar su acceso a los servicios de salud, se afiliarán al Sistema bajo las normas del régimen subsidiado;

• c) El régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud se financiará exclusivamente con los aportes de los afiliados y de los empleadores. La financiación del régimen subsidiado será con cargo a los recursos fiscales de las entidades territoriales del Fondo de Solidaridad y Garantía y de contribuciones de los usuarios;

• d) La afiliación al Sistema es de cobertura familiar. Salvo lo dispuesto en el artículo 29 del presente Decreto, todos los miembros que componen el grupo familiar deberán estar afiliados en una misma entidad promotora de salud. Cuando varios miembros de un mismo grupo familiar, estén vinculados a la fuerza laboral mediante contrato de trabajo, como servidores públicos o como trabajadores independientes, o tengan la calidad de pensionados, cada uno de ellos deberá cotizar para garantizar la solidaridad de todo el Sistema;

• e) El no pago de la cotización correspondiente produce la suspensión inmediata de la afiliación y por tanto el acceso a los servicios que ofrece el Sistema;

• f) Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán el Plan Obligatorio de Salud, POS, que comprende la protección integral de la salud con atención preventiva, médico-quirúrgica y de rehabilitación así como la provisión de medicamentos esenciales. Dicho Plan será garantizado por las Entidades Promotoras de Salud, EPS. El Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que los afiliados del régimen subsidiado reciban en forma progresiva antes del año 2001 el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, excluyendo las prestaciones económicas en el contenidas;

• g) Por la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, EPS. recibirán del Sistema, por cada uno de los afiliados, un valor fijo anual que se denomina Unidad de Pago por Capitación, UPC, siempre y cuando el grupo familiar haya pagado las cotizaciones correspondientes. Dicho valor se fijará en función de la edad, sexo y localización geográfica de los afiliados y se ajustará anualmente de conformidad con lo que establezca el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud;

• h) Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán a su cargo la afiliación de personas con diferentes tipos de riesgos de salud en uno u otro régimen del Sistema, el recaudo de las cotizaciones, facilitar la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía, hacer un uso eficiente de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, y la organización de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS;

• i) Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, podrán prestar servicios del Plan Obligatorio de Salud, POS, a sus afiliados directamente o por medio de la contratación con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, con profesionales independientes o con grupos de práctica privada debidamente constituidos;

• j) Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, podrán adoptar sistemas de copagos y cuotas moderadoras a cargo de los afiliados, de conformidad con la reglamentación que para el efecto establezca el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, y los profesionales independientes, no podrán cobrar al afiliado, suma adicional alguna por la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS;

• k) Los afiliados al Sistema eligirán libremente la Entidad Promotora de Salud, EPS, así como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, y los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas. Las EPS deberán garantizar en cualquier caso la pluralidad de las IPS para su elección por parte de los usuarios.

• l) Las Entidades Promotoras de Salud, dentro de los límites establecidos en la ley y el reglamento, y siempre y cuando obtengan escalas viables de operación, que les permitan un margen de solvencia y de equilibrio en el Sistema, deberán suministrar el Plan Obligatorio de Salud, POS, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente;

• m) Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de conformidad con la reglamentación que para el electo expida el Gobierno Nacional;

• n) La dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud estará a cargo del Ministerio de Salud en cuyo concurso contará con el apoyo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de carácter permanente encargado de la concertación entre los diferentes integrantes del Sistema. A nivel territorial la dirección y coordinación del Sistema en la respectiva jurisdicción, estarán a cargo del Director de Salud y el Consejo Territorial correspondiente;

ñ) La vigilancia y control del Sistema están a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.

CAPITULO II.

De los regímenes de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud

Artículo 3º. Regímenes de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de los regímenes contributivo y subsidiado.

Ninguna persona podrá estar simultáneamente afiliada a los dos regímenes del Sistema.

Artículo 4º. Participantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Son participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, todos los residentes en Colombia que se encuentren afiliados al régimen contributivo o al régimen subsidiado y los vinculados temporalmente según lo dispuesto en el siguiente artículo.

Artículo 5º. Vinculados al Sistema. Serán vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud las personas que no tienen capacidad de pago mientras ellas se afilian al régimen subsidiado. Durante este período los vinculados tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones.

Artículo 6º. Régimen contributivo. El régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud se aplicará a aquellas personas que se afilien mediante el pago de una cotización o un aporte económico previo, el cual es financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador. Este régimen será financiado exclusivamente por dicha cotización o aporte económico.

Artículo 7º. Afiliados al régimen contributivo. Serán afiliados en el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

• 1. Como cotizantes

• a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país;

• b) Los servidores públicos con vinculación contractual o legal y reglamentaria, incorporados al Sistema General de Seguridad Social en Salud;

• c) Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado;

• d) Los trabajadores independientes, los rentistas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual, legal y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

• 1. Como beneficiarios

Los miembros del grupo familiar del cotizante, de conformidad con lo previsto en el presente Decreto.

Parágrafo. Cuando varios miembros de un mismo grupo familiar, estén vinculados a la fuerza laboral mediante contrato de trabajo, como servidores públicos o como trabajadores independientes, o tengan la calidad de pensionados, cada uno de ellos deberá cotizar para garantizar la solidaridad de todo el Sistema.

Artículo 8º. Prestaciones del régimen contributivo. El régimen contributivo garantiza a sus afiliados cotizantes los siguientes beneficios:

• a) La prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, de que trata el artículo 49 del Decreto-ley 1298 de 1994 y las normas reglamentarias;

• b) El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional.

• c) El subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.

Los miembros del grupo familiar del afiliado cotizante que no estén cotizando al Sistema recibirán únicamente las prestaciones contempladas en el literal a) del presente Decreto.

Las condiciones específicas de acceso de los afiliados a los servicios del Plan Obligatorio de Salud y su financiamiento serán reglamentados por el Gobierno Nacional, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Artículo 9º. Régimen subsidiado. El régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se aplicará a aquellas personas que se afilien a través del pago de una Unidad de Pago por Capitación, UPC, subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o del Fondo de Solidaridad y Garantía.

Artículo 10. Afiliados al régimen subsidiado. Serán afiliados en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

• 1. Todas aquellas personas vinculadas a la fuerza laboral como trabajadores independientes, sin vínculo contractual, legal o reglamentario y cuyos ingresos mensuales sean inferiores a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, así como su grupo familiar.

• 1. Todas aquellas personas sin capacidad de pago, así como su grupo familiar, de conformidad con lo establecido en los artículos 39 y 144 del Decreto-ley 1298 de 1994 y demás disposiciones que los reglamenten.

• 1. Todas las personas sin capacidad de pago, vulnerables por su situación de salud y que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud defina como prioritarios.

Artículo 11. Prestaciones del régimen subsidiado. El régimen subsidiado garantiza a sus afiliados la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en los términos de que trata el artículo 49 del Decreto-ley 1298 de 1994 y demás disposiciones que lo reglamenten.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, diseñará un programa para que los afiliados del régimen subsidiado alcancen en forma progresiva antes del ano 2001, el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, de que trata el literal a) del artículo 8º del presente Decreto, excluyendo las prestaciones económicas en él contenidas.

CAPITULO III.

De la cobertura familiar

Artículo 12. Cobertura familiar. El grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por:

• a) El cónyuge;

• b) A falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años;

• c) Los hijos menores de dieciocho (18) años, o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado;

• d) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado;

• e) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que cumplan los requisitos de que tratan los literales c) y d) del presente artículo;

• f) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que dependan económicamente de éste.

Parágrafo. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia.

Artículo 13. Inscripción del grupo familiar. Los afiliados deberán inscribir ante la Entidad Promotora de Salud, EPS, a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar según lo dispuesto en el artículo anterior. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulario que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud, anexando las pruebas pertinentes de que trata el presente Decreto. Dicho formulario deberá ser suscrito por el afiliado. Tratándose de personas vinculadas mediante contrato de trabajo o como servidores públicos, el formulario deberá suscribirlo también el empleador.

La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestada bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra Entidad Promotora de Salud, EPS.

Para tener derecho a ser incluido en la cobertura familiar en calidad de hijo o de padres dependientes, se deberá acreditar tal calidad, con fotocopia autenticada de la declaración de renta y patrimonio del afiliado, si éste está obligado a declarar renta, o con fotocopia auténtica del certificado de ingresos y retenciones, si no tiene tal obligación.

El afiliado deberá demostrar la convivencia con la compañera o compañero permanente, por medio de una declaración extrajudicial de testigos presentada ante juez o notario, en la que consten nombres y apellidos de la pareja y tiempo de convivencia, que en ningún caso podrá ser inferior a dos (2) años al momento de su inscripción.

Artículo 14. Hijos con incapacidad permanente. Tienen derecho a ser considerados miembros del grupo familiar aquellos hijos que tengan incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables, que impidan su capacidad de trabajo. Dicha incapacidad deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS.

Artículo 15. Hijos adoptivos. Los hijos adoptivos tendrán derecho a ser incluidos en la cobertura familiar desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las casas de adopción debidamente reconocidas por dicho Instituto. Para este efecto el Instituto o las casas de adopción deberán expedir certificación escrita al momento de la entrega.

Artículo 16. Cobertura familiar del pensionado. La afiliación al sistema de los pensionados por jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, será también de cobertura familiar en iguales términos a los descritos en el presente Decreto.

Artículo 17. Cobertura familiar cuando los dos cónyuges cotizan al Sistema. Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el Sistema, deberán estar vinculados a la misma Empresa Promotora de Salud, EPS, y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres que dependan económicamente de alguno de los cónyuges, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de cada uno de los cónyuges sea superior al 50% de las unidades de pago por capitación correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos.

Artículo 18. Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas en el artículo 12 del presente Decreto, que dependan económicamente de él y que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

CAPITULO IV.

Mecanismos de la afiliación al Sistema

Artículo 19. Tipos de afiliación. La afiliación a cualquiera de las Entidades Promotoras de Salud podrá ser individual o colectiva. La afiliación individual es la forma de afiliación que cubre a un solo grupo familiar o a una sola persona cuando Ésta carezca de cónyuge o compañero o compañera permanente, hijos o padres con derecho a ser inscritos.

La afiliación colectiva es aquella que se realiza a través de agremiaciones o asociaciones de cualquier naturaleza que agrupen diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos y que tengan personería jurídica. Dichas asociaciones o alianzas de usuarios podrán vincular masivamente a sus asociados a una Entidad Promotora de Salud, EPS. En todo caso el afiliado será responsable por el pago de sus cotizaciones, y podrá cambiar de Empresa Promotora de Salud, de manera individual, aunque la selección inicial se haya efectuado a través de una asociación.

Artículo 20. Carné de afiliación. Las Entidades Promotoras de Salud están en la obligación de expedir un carné a cada uno de sus afiliados que será el documento con el cual estos tendrán derecho a exigir los servicios por ella suministrados. El Ministerio de Salud definirá mediante resolución las características e información que deberá contener dicho carné.

El carné de afiliación tendrá validez mientras los afiliados conserven tal calidad.

Artículo 21. Controles a la afiliación. A partir de la entrada en operación de las Empresas Promotoras de Salud, el Gobierno Nacional exigirá la presentación del carné de afiliación en cualquiera de los siguientes eventos: