Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, contenidas en el Acuerdo número 008 de 1994

El Presidente de la República de Colombia, en uso de las facultades otorgadas por el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política y los artículos 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55 y 56 del Decreto-ley 1298 de 1994,

DECRETA:

TITULO PRIMERO. DEL PLAN DE BENEFICIOS

CAPITULO PRIMERO. GENERALIDADES

Artículo 1 º.Ámbito de aplicación. El presente Decreto tiene por objeto regular la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud, en todo el territorio nacional. Obliga a todas las entidades públicas, privadas, mixtas o de economía solidaria debidamente autorizadas para participar en el Sistema prestando uno o varios de los componentes del Plan de Beneficios de que trata el presente Decreto.

Artículo 2 º.Definición. El Plan de Beneficios es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional. El plan de Beneficios se compone de 6 subconjuntos diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es como Afiliado cotizante, como Afiliado beneficiario o familiar, como Afiliado subsidiado, o como vinculado al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 3 º.De los tipos de planes. Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis subconjuntos o planes de atención en salud que son los siguientes:

• a) Plan de Atención Básica en Salud. P.A.B. Es un plan de carácter gratuito prestado directamente por el Estado o por particulares mediante contrato con el Estado que contiene acciones en Salud Pública tales como acciones de información y educación para la salud, algunas acciones de prevención primaria y diagnóstico precoz sobre las personas en patologías y riesgos con altas externalidades o sobre las comunidades en el caso de enfermedades endémicas o epidémicas. Del P.A.B. se deberán beneficiar desde el inicio del Sistema General de Seguridad Social en Salud todos los habitantes del territorio nacional.

• b) Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. Es el conjunto de servicios de atención en salud y reconocimientos económicos al que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que está obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema. Sus contenidos están definidos en el presente Decreto y su forma de prestación normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que expida el Ministerio de Salud.

• c) Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado. P.O. S.S.. Es una categoría transitoria que identifica el conjunto de servicios que constituye a la vez el derecho de los afiliados al régimen subsidiado y la obligación de las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y demás entidades que administren los recursos del subsidio a la demanda de servicios de salud. Durante el período 1994-2001 este Plan se ampliará progresivamente hasta igualar los contenidos del POS. El contenido del Plan subsidiado y su forma de prestación estará regida por el Decreto reglamentario del régimen de subsidios y por los mismos manuales de procedimientos y guías de atención integral a que hace referencia el literal b) del presente artículo. El Plan Subsidiado ofrecerá también transicionalmente cobertura integral a la maternidad y al niño durante el primer año de vida, para aquellas personas de más escasos recursos, programa que se denominará el Programa de Asistencia Materno Infantil P.A.M.I.

• d) Planes de Atención complementaria en Salud P.A.C.S. Son conjuntos de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud o que garantizan condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la prestación de un servicio incluido en el P.O.S. y descrito en el Manual de actividades, Intervenciones y Procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las E.P.S., o por las entidades que sin convertirse en E.P.S. deseen hacerlo siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada.

• e) Atención en Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional A.T.E.P. El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará la atención en salud derivada o requerida en eventos de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional a través de las Entidades Administradoras de Riesgos Profesionales. La atención en salud para los eventos derivados de este riesgo serán prestados por la E.P.S. a la que se encuentre afiliado el trabajador, la que repetirá contra la Entidad Administradora en la forma y condiciones establecidas en el Decreto reglamentario 1295 de junio de 1994. Las incapacidades, indemnizaciones y demás reconocimientos económicos correrán a cargo de la entidad administradora del seguro de A.T.E.P.

• f) Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. El Sistema General de Seguridad Social en Salud con cargo a la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con base en las normas que rigen el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito y con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o al Fonsat según sea el caso. Además garantizará el pago a las I.P.S. por la atención en salud a las personas, derivada de catástrofes naturales, actos terroristas con bombas u otros artefactos explosivos y otros eventos aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; y el pago de las indemnizaciones de acuerdo con su reglamento. Los beneficios requeridos y no cubiertos por el Soat-Fonsat correrán a cargo de la E.P.S. correspondiente, si están incluidos en el POS o en un Plan Complementario de Salud que haya adquirido el afiliado. Sin embargo, no podrá disfrutarse al mismo tiempo y por la misma causa el reconocimiento de indemnización e incapacidad.

Artículo 4 º.Glosario. Para efecto del presente Decreto se adoptan las siguientes definiciones:

• 1. Actividad: Es la utilización de un recurso particular bien sea físico, humano o tecnológico dentro del proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

• 1. Procedimiento: Es la secuencia lógica de un conjunto de actividades utilizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

• 1. Intervención. Es un conjunto de actividades y procedimientos acordes con un diagnóstico, dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

• 1. Guía de atención integral. Es el conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de estos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo.

• 1. Promoción y fomento de la salud. Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención de carácter educativo e informativo, individual o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables, y a modificar o suprimir aquellos que no lo sean; a informar sobre riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, derechos y deberes de los ciudadanos en salud, como también a promover, estimular, incentivar y concretar la participación social en el manejo y solución de sus problemas.

• 1. Prevención de la enfermedad: Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención, cuya finalidad es actuar sobre los factores de riesgo o condiciones específicas presentes en el individuo, la comunidad o el medio ambiente, que determinan la aparición de la enfermedad.

• 1. Prevención primaria. Son actividades dirigidas al individuo que buscan reducir el riesgo de un evento de enfermedad, mediante la disminución del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia.

• 1. Prevención secundaria: Actividades que van orientadas a una detección temprana, oportuna y efectiva de la enfermedad, o a reducir su duración.

• 1. Prevención terciaria: Actividades que van orientadas a reducir y minimizar el sufrimiento, la duración, la incapacidad y las secuelas de la enfermedad, lo mismo que a promover la adaptación a condiciones irremediables.

• 1. Diagnóstico: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad.

• 1. Tratamiento: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar, individual y social del individuo.

• 1. Rehabilitación: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral.

• 1. Atención ambulatoria: Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza sin necesidad de internar el paciente por un período mayor de 24 horas.

• 1. Atención con internación: Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza con alojamiento del paciente por un período superior a 24 horas.

• 1. Períodos mínimos de cotización: Es el tiempo que transcurre entre el momento de la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud y el inicio de la atención para ciertas enfermedades de alto costo en su manejo, que sean demostrables por algún medio diagnóstico, que el afiliado conozca de su existencia, o que se demuestre su existencia por la historia clínica, la anamnesis o el examen del paciente.

• 1. Copago: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte de su valor total definido en las tarifas para el sector público, y cuya finalidad es contribuir a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• 1. Cuota moderadora: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, en el que su intensidad de uso está relacionada en gran parte con su decisión voluntaria, equivalente a una parte de su valor total definido en las tarifas para el sector público, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio, promover en el paciente el seguimiento de las actividades, intervenciones y procedimientos descritos en las guías de atención que lo conduzcan a mantenerse en condiciones saludables, a recuperar efectivamente su salud y a disminuir o minimizar sus consecuencias.

CAPITULO SEGUNDO. DEL PLAN DE ATENCION BASICA EN SALUD.

Artículo 5 º.Contenido del plan: Es un Plan de salud que incluye acciones colectivas e individuales, descritas a continuación:

• Información y educación masiva para el control del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas; sobre los derechos y deberes del usuario en el sistema de seguridad social en salud, sobre sus servicios, sobre los riesgos para la salud presentes en el medio o derivados de su conducta, factores protectores, como promover y estimular la participación social en el manejo y solución de sus problemas de salud, y de cómo llevar una vida saludable.

• Actividades para la prevención y el control de los accidentes, violencia y desastres.

• Control de vectores.

En las acciones individuales se incluyen:

• Actividades de prevención, detección precoz, control y vigilancia epidemiológica de enfermedades sujetas a control estricto, como el Sida y otras de transmisión sexual, tuberculosis, lepra, leishmaniasis, cólera, malaria, fiebre amarilla y dengue, las inmunoprevenibles contenidas en el P.A.I., rabia y otras zoonosis y en general todas aquellas enfermedades que a juicio del Ministerio de Salud puedan convertirse en un riesgo para la salud pública.

• Las actividades de vacunación contenidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones P.A.I.

• Actividades de prevención, diagnóstico precoz y control de enfermedades relacionadas con el riesgo originado en el proceso reproductivo, tales como cáncer de cérvix y las relacionadas con la morbimortalidad materna y perinatal.

Parágrafo. Para los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del régimen contributivo, las acciones individuales de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedadessujetas a vigilancia epidemiológica, tales como Sida, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, lepra, cólera, enfermedades tropicales como la malaria, leishmaniasis y dengue, serán responsabilidad de la E.P.S. y se financiarán con cargo a la Unidad de Pago por Captación.

La vacunación contenida en el P.A.I. seguirá siendo de responsabilidad del Ministerio de Salud.

Artículo 6 º.Obligatoriedad de los entes territoriales. Es responsabilidad y obligación del Gobierno a través del Ministerio de Salud y los entes territoriales del orden departamental, distrital y municipal, la planeación, ejecución y control del Plan de atención Basica en Salud, en cuya prestación podrán concurrir las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Salud, las comunidades, los Copacos y las empresas solidarias de salud, mediante el establecimiento de contratos de prestación de servicios.

El Plan de Atención Básica deberá ser adoptado y adecuado por las entidades territoriales en el Plan Local de Salud.

Artículo 7 º.Gratuidad. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos definidas en el Plan de Atención Básica en Salud será de carácter gratuito y no podrá estar sujeta a períodos mínimos de cotización, copagos o cuotas moderadoras salvo lo dispuesto en el parágrafo del artículo 5º del presente Decreto para los afiliados a una E.P.S.

Artículo 8 º.Financiación. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos definidos en el Plan de Atención Básica en Salud, será financiada con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y prevención de la enfermedad, con los recursos fiscales derivados de los programas nacionales del Ministerio de Salud o de la subcuenta de Promoción del Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos que para el efecto destinen los departamentos, distritos y municipios.

Artículo 9 º.Criterios de inclusión. Se incluirán dentro del Plan de Atención Básica en Salud el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo a lo definido en el artículo 3º del presente Decreto, para lo que deberá tenerse en cuenta su focalización en los grupos poblacionales de mayor riesgo, en las enfermedades cuyo manejo sea el de mayor costo efectividad, en aquellas que representen el mayor número de años de vida saludables perdidos (Avisa) y enfermedades que generen altas externalidades y representen un alto riesgo para la salud pública.

Artículo 10 . Reglamentación del P.A.B. Los contenidos y la forma de operación del Plan de Atención Basica serán definidos por el Gobierno Nacional en el decreto reglamentario respectivo y en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan de Atención Básica.

CAPITULO TERCERO. DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Artículo 11 . De la integralidad. El Plan Obligatorio de Salud brindará atención integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica, en los diferentes niveles de complejidad establecidos en el presente Decreto. Igualmente incluirá el reconocimiento de un subsidio económico por incapacidad temporal, por enfermedad general y maternidad en la forma como lo determine el Ministerio de Salud.

Artículo 12 . De la factibilidad financiera. La aplicación del Plan Obligatorio de Salud en sus diferentes fases y niveles de complejidad se desarrollará de acuerdo al equilibrio financiero del sistema y las condiciones de la economía del país, en las que se garantice la concordancia entre el costo de las actividades propuestas con su respectiva disponibilidad de recursos que aseguren su ejecución.

Artículo 13 . De los criterios para la elaboración del plan. En el Plan Obligatorio de Salud, se privilegian el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención de mayor costo efectividad, orientados a la solución de las enfermedades de mayor importancia para las comunidades de acuerdo al perfil de morbimortalidad y a las condiciones de tecnología existentes en el país.

Artículo 14 . De la responsabilidad del afiliado al sistema. Es obligación del afiliado y sus beneficiarios procurar el cuidado integral de su salud y el de su comunidad, cumpliendo las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que prestan la atención en salud, de acuerdo a las definiciones hechas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos y en las guías de atención integral del Plan Obligatorio de Salud.