por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud

El Presidente de la República de Colombia, en uso de sus facultades conferidas por el artículo 189 numeral 11 de la Constitución Política y en concordancia con lo dispuesto en la Ley 10/90 los artículos 153 numeral 9; 154 literal c); 178 numerales 4 y 6; 186;190; 199; 227; y 232 de la Ley 100 de 1993.

DECRETA:

Artículo 1º.Campo de aplicación. Las disposiciones del presente Decreto se aplicarán a todas las Personas Naturales y Jurídicas, que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Parágrafo 1º. Para efectos del presente decreto se asimilan a las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades de Medicina Prepagada, las Entidades Adaptadas, las entidades a las cuales se refiere el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y todas las organizaciones que actúen como tales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Parágrafo 2º. Defínanse como Prestadores de Servicios de Salud a las Instituciones Prestadorasde Servicios de Salud, a los Grupos de Práctica Profesional, a los Profesionales Independientes y a todas las personas, organizaciones y establecimientos que prestan servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación en Salud.

Artículo 2º.De la atención en salud. La atención en Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se refiere tanto a los servicios propios del aseguramiento y administración de los recursos que desarrollan las entidades promotoras de salud, como a los de prestación de servicios de salud en sus fases de promoción y fomento, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Artículo 3º.Características de la calidad de la atención en salud. La calidad de la atención en salud está dada por el conjunto de características técnico científicas, humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios.

Las características principales de la calidad de la atención en salud son: la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnica. La calidad integra características adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida.

Artículo 4º.Organización del sistema. El sistema obligatorio de Garantía de Calidad es el conjunto de instituciones, normas, requisitos y procedimientos indispensables que deben cumplir los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio, a un costo razonable y con el mínimo riesgo posible. Estos requisitos y procedimientos establecen los estándares esenciales para el cumplimiento de las responsabilidades de todos los integrantes del Sistema y las condiciones para su mejoramiento continuo.

El Ministerio de Salud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario y velará por su permanente actualización; expedirá la reglamentación necesaria para la aplicación del Presente Decreto y prestará asistencia técnica a los integrantes del sistema con el propósito de orientarlos en el cumplimiento de sus responsabilidades.

La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá las funciones de Inspección, Vigilancia y Control dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y aplicará las sanciones de su competencia. En desarrollo de estas funciones, realizará el seguimiento de los planes de mejoramiento de la calidad que presenten las Entidades Promotoras de Salud y las entidades que se le asimilen, conforme a lo dispuesto en el artículo 12 del presente decreto.

A las Direcciones Territoriales de Salud, les corresponde: cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción las disposiciones establecidas en este decreto y en la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de Salud adaptar las Políticas de Calidad a la situación y necesidades particulares de sus regiones, asesorar a las Entidades Promotoras de Salud y las entidades que se le asimilen y a los Prestadores de Servicios de Salud en el desarrollo de sus Sistemas de Garantía de Calidad y cumplir con las tareas de Inspección, Vigilancia y Control en su jurisdicción, en los términos previstos en la ley y en el presente decreto.

Las Entidades Promotoras de Salud y las entidades que se le asimilen, y los Prestadores de Servicios de Salud, desarrollarán Sistemas de Garantía de Calidad, bajo las condiciones previstas en el presente Decreto, de conformidad con la normatividad que para el efecto expida el Ministerio de Salud. Adicionalmente podrán adelantar acciones autorreguladas de evaluación y mejoramiento de la calidad de manera autónoma y por voluntad propia.

Corresponde a los usuarios procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad, utilizar racionalmente los servicios de salud, ejercer la función de veeduría sobre la conformación y desarrollo de los Sistemas de Garantía de Calidad y cumplir con los demás deberes y obligaciones que les señala la Ley.

Artículo 5º.Objetivos del Sistema de Garantía de Calidad.

• 1. Garantizar parámetros mínimos de Calidad de la Atención en salud, como punto de partida en el proceso de mejoramiento continuo de los Servicios de Salud.

• 1. Promover el desarrollo de una Cultura de la Calidad entre las personas y entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• 1. Fomentar la sana competencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen y entre los Prestadores de Servicios de Salud, sobre la base de la Calidad en beneficio de los Usuarios del Sistema.

• 1. Estimular el desarrollo de un Sistema de Información sobre la Calidad, que facilite la realización de las labores de auditoría, vigilancia y control y contribuya a una mayor información de los usuarios.

• 1. Crear condiciones propicias para el fortalecimiento de la participación de los usuarios en el mejoramiento de los servicios de salud.

Artículo 6º.Responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud y de los Prestadores de Servicios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen, y los prestadores de servicios de salud son responsables de la Calidad de la atención en salud de su población afiliada y usuaria, en el marco de las obligaciones que les asigna la Ley; sin perjuicio de las responsabilidades propias de los demás integrantes del sistema.

Artículo 7º.Del Sistema de Garantía de Calidad en las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen. Las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen expedirán la reglamentación interna, crearán o ajustarán dependencias y cargos e incorporarán al Sistema de Información General un Subsistema de Información sobre la Calidad, con el propósito de garantizar el desarrollo e implantación del Sistema de Garantía de Calidad en los términos previstos en el artículo 17 del presente decreto.

Parágrafo 1. Son componentes mínimos del Sistema de Garantía de Calidad en las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen.

• 1. La verificación permanente del cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, de los requisitos esenciales como condición indispensable para que las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen puedan contratarlos e incluirlos en su red de prestadores.

• 1. La evaluación y mejoramiento de la Red de Servicios y del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, con el propósito de garantizar el acceso de los afiliados y de sus beneficiarios a todos los grados de complejidad de los servicios de salud en los términos que establece la ley.

• 1. Los procesos de Auditoría Médica, desarrollados de conformidad con lo establecido, en el artículo 14 del presente decreto.

• 1. El desarrollo de un Subsistema de Información que permita conocer, en forma continua y oportuna, los niveles de calidad a partir de los indicadores definidos por la entidad; facilitar a los usuarios la selección de los Prestadores de Servicios de Salud y difundir las condiciones de acceso a los servicios de salud. Este Subsistema debe incluir, como mínimo, definición de indicadores y estándares para la monitoría y el mejoramiento de la calidad, Características de la Red de Prestadores, resultados de los estudios de la calidad de la atención en salud, incluyendo la satisfacción de los usuarios con los servicios prestados; acciones de mejoramiento desarrolladas por la entidad y tendencias de los indicadores a partir de tales acciones; resultados de las investigaciones realizadas a raíz de los casos en los cuales se presuman fallas en el proceso de atención y de las quejas y reclamaciones presentadas por los usuarios. Salvo en los casos previstos por la ley, la información producida debe ser accesible a los usuarios y a los Organismos de dirección, vigilancia y control.

• 1. La definición de mecanismos para garantizar la oportunidad en el pago a los Prestadores de Servicios de Salud.

Parágrafo 2º. Las entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen podrán contratar los servicios de asesoría, control y mejoramiento de la calidad con instituciones de consultoría legalmente constituidas. La Superintendencia Nacional de Salud realizará los estudios de idoneidad de los auditores médicos y de quienes presten servicios para el desarrollo y cumplimiento del Sistema de Garantía de Calidad.

Parágrafo 3º. Las entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen tendrán autonomía para definir y ajustar los estándares objetivo y la forma de lograrlos, sin perjuicio de las verificaciones que sobre el particular ejercerán el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y demás organismos de Dirección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 8º.Del soporte documental básico de la calidad en las entidades promotoras de salud y las que se asimilen.

La puesta en marcha del Sistema de Garantía de Calidad en las entidades promotoras de Salud y las que se asimilen, implica la elaboración de un plan de desarrollo institucional del cual hacen parte los siguientes elementos documentales básicos:

• 1. Manual de calidad. Consiste en una descripción general de la organización, de su estructura orgánica, de los elementos que conforman su Sistema de Evaluación y Mejoramiento de la Calidad y de las normas internas que respaldan su adecuado funcionamiento. Contiene además una declaración general de la filosofía de la organización y de sus principios, políticas y estrategias en materia de calidad.

• 1. Manual de procedimientos. Describe los procedimientos administrativos en los cuales intervienen los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cada descripción de procedimiento debe incluir los estándares de calidad definidos por la entidad para garantizar la accesibilidad, oportunidad y seguridad del servicio.

• 1. Planes de mejoramiento. Conjunto de proyectos y programas mediante los cuales la entidad promotora de Salud, se compromete en un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de sí misma y de las instituciones prestadoras de servicios de su propiedad.

• 1. Informes de calidad. Conjunto de documentos que se generan como resultado de las actividades de evaluación, seguimiento y control de la calidad.

Artículo 9º.Del sistema de garantía de calidad de los prestadores de servicios de salud.

Los prestadores de Servicios de Salud deberán desarrollar obligatoriamente un Sistema de Garantía de Calidad, el cual deberá incluir los siguientes componentes:

• 1. El cumplimiento de los requisitos esenciales para la prestación de Servicios de Salud.

• 1. El diseño y ejecución de un plan para el mejoramiento de la Calidad.

• 1. El desarrollo de un sistema de información que incluya componentes de oferta de servicios, uso por parte de los usuarios, perfil epidemiológico y situación de salud de los usuarios atendidos.

• 1. Los procesos de Auditoría Médica, desarrollados de conformidad con lo establecido en el artículo 14 del presente decreto.

• 1. El desarrollo de procesos que permitan conocer el nivel de satisfacción de los usuarios y atender las reclamaciones y sugerencias que se presenten.

Artículo 10.De la declaración de requisitos esenciales. Se establece el procedimiento de Declaración de Requisitos Esenciales para la prestación de Servicios de Salud, según el cual todos los Prestadores de Servicios de Salud, cada dos años y en forma obligatoria, deben presentar ante las Direcciones Seccionales o Distritales de Salud y las Municipales certificadas y autorizadas, un documento en el cual declaran cumplir con los requisitos esenciales para la prestación de cada uno de los servicios de salud que ofrezcan y se comprometen a cumplirlos por el tiempo que dure la prestación de servicios. Igualmente, deberá informarse cualquier modificación respecto de la declaración prestada.

Dicho documento servirá para acreditarse ante las entidades de vigilancia, de acuerdo con lo establecido en le numeral 9º del artículo 153 de la Ley 100 de 1993.

El Ministerio de Salud establecerá de manera general las normas técnicas, científicas y administrativas que contengan los requisitos esenciales para la prestación de cada uno de los servicios de salud según sus características y fijará el procedimiento de registro de la declaración.

Los requisitos esenciales serán revisados y actualizados cada dos años para establecer estándares superiores, en consonancia con el Plan de Mejoramiento de la Calidad de que trata el artículo 12 del presente decreto.

Las entidades Promotoras de Salud y entidades que se asimilen sólo podrán prestar directamente o contratar los servicios, con Prestadores de Servicios de Salud que cumplan con los requisitos esenciales.

Artículo 11.De la acreditación de prestadores de servicios de salud. La acreditación es un procedimiento sistemático voluntario y periódico, orientado a demostrar el cumplimiento de estándares de calidad superiores a los requisitos esenciales establecidos para la prestación de servicios de salud.

Mediante la acreditación los prestadores de servicios de salud podrán solicitar, ante las instancias competentes, la verificación y certificación de los servicios que han superado los requisitos esenciales para la prestación de servicios de salud.

Las instituciones o servicios de salud que obtengan la acreditación, disfrutarán de las prerrogativas que para ellas establezca la ley, especialmente la divulgación sobre el cumplimiento de estándares superiores de calidad. El procedimiento de acreditación se realizarán bajo parámetros únicos de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud.

Artículo 12.Plan Nacional de mejoramiento de la calidad. Para propiciar el mejoramiento continuo de la calidad, el Ministerio de Salud diseñará, con la participación de las Direcciones Territoriales de Salud. Un Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad, en el cual se establecerán prioridades, metas y responsabilidades en materia de Calidad en Salud.

El Plan incorporará la revisión y actualización sucesiva de los requisitos esenciales para la prestación de Servicios de Salud.

A su vez, las entidades a las cuales se aplica el presente decreto serán responsables de definir sus respectivos ámbitos, programas y metas de mejoramiento de la calidad, que harán parte del plan de desarrollo institucional y deberán ser presentados con la respectiva evaluación anual ante las Direcciones Seccionales y Distritales de Salud para el caso de los Prestadores de Servicios de Salud y ante la Superintendencia Nacional de Salud en el caso de las entidades Promotoras de Salud y entidades que se asimilen.

Las Direcciones Territoriales de Salud deberán desarrollar un régimen de estímulos orientados al mejoramiento de la calidad.

El Ministerio de Salud ejecutará un programa de asistencia técnica con las Direcciones Territoriales de Salud para el Desarrollo del Plan.

Artículo 13.Del sistema de información. El Sistema de Información del Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá desarrollar e incorporar el componente de información a los usuarios, sobre la calidad de la prestación de los servicios de tal forma que éstos puedan elegir entre las entidades Promotoras de Salud y entidades que se asimilen y su Red de Prestadores de Servicios, aquellas opciones que más favorezcan la satisfacción de sus necesidades en salud.

El Sistema de Información deberá difundir cuáles son las instituciones que cumplen con los requisitos esenciales, las instituciones acreditadas y el cumplimiento de los indicadores de Calidad de los servicios prestados que previamente se definan. Así mismo, incorporará el componente de cuantificación de la oferta institucional de servicios de salud.

Para el efecto, las Direcciones Seccionales y Distritales de Salud Municipales autorizadas y certificada, de acuerdo con la reglamentación que será expedida por el Ministerio de Salud, deberán adecuar el Registro Especial de Instituciones a las características de la información contenida en la declaración de requisitos esenciales para la prestación de servicios de Salud, en los aspectos relacionados con instituciones, oferta de servicios y recursos disponibles en las IPS de su jurisdicción. Esta información será uno de los insumos para elaborar el Mapa Nacional de Salud.

El Sistema de Información de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberá contener el portafolio de servicios de la entidad y permitir la implantación de mecanismos de autoevaluación, así como la información que permita conocer el estado de salud, el perfil epidemiológico de la población de usuarios y los costos de utilización de los servicios. De igual manera, las IPS deberán diligenciar y fijar en sitio visible al público, el reporte periódico de la gestión institucional, de acuerdo con las especificaciones que determine el Ministerio de Salud.

Artículo 14.De la auditoría médica. Las entidades Promotoras de Salud y entidades que se asimilen y los prestadores de Servicios de Salud deberán establecer procesos de Auditoría Médica de conformidad con las pautas indicativas que al respecto elaboren el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.