por el cual se definen los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud a la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y fortalecer el aseguramiento en el departamento de Guainía y se dictan otras disposiciones

El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial las conferidas por el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política y el artículo 154 de la Ley 100 de 1993, y en desarrollo de lo previsto en los artículos 14 y 26 de la Ley 1122 de 2007, 15, 30 y 79 de la Ley 1438 de 2011, y

CONSIDERANDO:

Que la Ley 100 de 1993 determina que el aseguramiento en salud es el instrumento para alcanzar la cobertura de los servicios de la población a partir de principios como universalidad, equidad, solidaridad, libre elección, calidad y eficiencia, con participación de diversos agentes (aseguradores y prestadores tanto de carácter público como privado) con el propósito de mejorar el acceso, la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios de salud;

Que la distribución desigual de la población en el territorio con dispersión en ciertas zonas, determina limitaciones en el acceso a las personas afiliadas de tipo geográfico, económico y sociocultural, en razón a que el funcionamiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) en términos de viabilidad y eficiencia, no responde a las condiciones de un mercado como el de servicios de salud, caracterizado por su complejidad;

Que el Congreso de la República, conocedor de esta problemática y su efecto para la población afiliada residente en estas zonas, en las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 aborda la solución, a través de diferentes mecanismos que apuntan a modular el modelo de aseguramiento y de prestación de servicios de salud;

Que para el caso de la población residente en zonas con alta dispersión geográfica, es deber del Estado garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población, para lo cual debe proveer para estas zonas prestadores de servicios de salud que, aun cuando no generen las condiciones de mercado para su funcionamiento, garanticen la prestación de servicios de salud básicos en esas zonas, al margen de los costos de entrada y gastos fijos de funcionamiento para su sostenibilidad, (infraestructura, instrumentos, personal y demás) que no dependen de la demanda de servicios de salud;

Que el Ministerio de Salud y Protección Social, atendiendo lo ordenado en la Ley 1438 de 2011 y en el marco de la salud como un derecho fundamental de la población que debe ser garantizado por el Estado en condiciones de equidad, de los propósitos de universalidad del aseguramiento y unificación de los planes de beneficios de salud, la prestación de los servicios de salud mediante redes integradas, la Estrategia de Atención Primaria de Salud y el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC), promovió los estudios necesarios que permitan la formulación de un modelo de administración del aseguramiento y de prestación de servicios de salud en condiciones de viabilidad y eficiencia;

Que en la mayoría de estas zonas, la población pertenece a grupos étnicos, añadiendo así retos culturales al ya difícil acceso y adicionalmente varias de estas zonas fueron epicentro del conflicto armado, por lo que se hace más difícil y costoso garantizar el acceso a los servicios de salud y mantener a la población sana pues en estas condiciones la oferta de personal de salud y prestadores de servicios es muy reducida, hace aún más difícil y costoso establecer entidades prestadoras de servicios;

Que, por otra parte, la salud que debe prestarse a la población residente en las zonas apartadas presenta retos epidemiológicos y de salud particulares que requieren una integración muy estrecha entre las intervenciones de salud colectivas y de salud pública y prestación de servicios de salud pues las intervenciones colectivas y las de salud pública están a cargo de los entes territoriales y las actividades de promoción y prevención, tanto las individuales como las colectivas, están a cargo del asegurador;

Que de conformidad con los estudios realizados, se entiende por zona dispersa para efectos de la atención en salud y la administración del aseguramiento, aquellas zonas en las cuales por su dispersión poblacional, el tamaño de su población, las condiciones difíciles de trasporte en el territorio y los costos de prestación y administración del aseguramiento, no se logra garantizar la demanda ni la escala de operación mínima requerida para que sea eficiente mantener varias redes de provisión y varios aseguradores compitiendo en esos mercados, lo cual hace inoperante el modelo de competencia regulada, situación en la que se enmarca el departamento del Guainía;

Que se ha avanzado en el proceso de análisis del modelo de salud para el departamento de Guainía, territorio que cuenta con una extensión de 72.238 km2 y una población de 40.203 habitantes, es decir, 0,56 habitantes por km2, con el 85% de su población indígena, con unos indicadores que reflejan una cobertura en afiliación a la seguridad social del 100%, con tan solo una consulta médica al año en el 17% de la población, con una tasa de mortalidad cruda por 100.000 habitantes de 266.12, una tasa de mortalidad en menores de 5 años de 47.46, comparada con 15.69 a Nivel Nacional, una tasa de mortalidad por IRA de 140.11, comparada con 15.69 del país, tasa de mortalidad por TBC, de 5.13, comparado con 1.96 del país, una prevalencia de desnutrición global de 23.4, comparado con 13.2 del país;

Que la Constitución Política, en el artículo 7°, establece que el Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la nación colombiana entendiendo que en materia de salud y de prestación de servicios se debe considerar las particularidades étnicas y culturales de la población al momento de diseñar e implementar políticas, programas y acciones en territorios con estas características;

Que de conformidad con la Constitución Política de Colombia y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, todas las normas, los programas y proyectos que se pretendan implementar en los territorios indígenas y que tengan impactos directos sobre ellas, deberán ser consultados y concertados con las autoridades indígenas y sus instancias representativas;

Que el Convenio número 169 de la OIT, ratificado mediante la Ley 21 de 1991 establece en el artículo 25, entre otros aspectos, lo siguiente: “1. Los Gobiernos deberán velar porque se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental. 2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales.

• 3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, mantenimiento al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria. 4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país”;

Que se requiere garantizar la igualdad de trato y, en consecuencia, el derecho al acceso a los servicios de salud de la población que se encuentra en dicho departamento, en condiciones de equidad, calidad y oportunidad;

Que considerando las particularidades locales, geográficas y culturales propias de la diversidad étnica que caracteriza la región se hace necesario asegurar un modelo de prestación de servicios de salud suficiente, eficiente y de calidad en el departamento del Guainía que reconozca las prioridades y la calidad de los servicios prestados en dicho territorio con gran dispersión poblacional;

Que con el propósito de mejorar el acceso a los servicios de salud, los indicadores de salud e impactar en el perfil epidemiológico, se requiere definir un modelo de atención integral que fortalezca tanto la prestación de servicios de salud como el aseguramiento y permita la coordinación de las acciones en salud contenidas en el plan de beneficios con las de salud pública que se encuentran a cargo de las entidades territoriales, para el logro de mejores resultados en salud;

Que el artículo 79 de la Ley 1438 de 2011 establece que: “… se garantizarán los recursos necesarios para financiar la prestación de servicios de salud a través de instituciones públicas en aquellos lugares alejados, con poblaciones dispersas o de difícil acceso, en donde estas sean la única opción de prestación de servicios, y los ingresos por venta de servicios sean insuficientes para garantizar su sostenibilidad en condiciones de eficiencia”;

Que las instituciones públicas del departamento de Guainía cumplen con los términos señalados en el artículo 79 de la Ley 1438 de 2011, por lo que se requieren los recursos para financiar la prestación de servicios de salud;

Que las comunidades indígenas, a través de sus instancias representativas, han demostrado interés en participar real y efectivamente en el diseño, formulación e implementación del modelo de salud del departamento de Guainía, generando acciones positivas en pro del mejoramiento de la salud de la población y participando en la construcción del mismo en los espacios concertados con el Gobierno Departamental, Ministerio de Salud y Protección Social y Ministerio del Interior;

Que el artículo 214 de la Ley 100 de 1993, modificado por los artículos 11 de la Ley 1122 de 2007, 34 de la Ley 1393 de 2010 y 44 de la Ley 1438 de 2011, establece que los recursos restantes del Sistema General de Participaciones, luego de financiar según los porcentajes allí previstos, el Régimen Subsidiado en Salud y las acciones de salud pública, se destinarán a financiar prioritariamente la prestación de servicios en aquellos lugares donde solo el Estado se encuentre en capacidad de prestar el servicio de salud en condiciones de eficiencia y/o como subsidios a la demanda , de acuerdo con los planes financieros y de transformación de recursos que presenten las entidades territoriales, los cuales, según lo allí establecido, deberán ser avalados de manera conjunta por los Ministerios de Salud y Protección Social y de Hacienda y Crédito Público;

Que para fortalecer la prestación de servicios de salud, deberán implementarse mecanismos que permitan cumplir con lo previsto en el parágrafo 2° del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007;

Que con el fin de fortalecer el aseguramiento enfocado en la administración y gestión del riesgo en salud en ese departamento, debe permitirse la organización efectiva de la oferta de servicios de salud y la coordinación entre el asegurador y la entidad territorial para efectos de mejorar las condiciones de salud de la población y el acceso al aseguramiento en los términos previstos en la legislación indígena, especialmente en la Ley 691 de 2001;

Que uno de los mecanismos para fortalecer el aseguramiento debe contemplar que las Entidades Promotoras de Salud autorizadas para operar y administrar el aseguramiento se adecúen, de un modelo de competencia regulada entre estas entidades, a un modelo en el que la competencia se dé para la entrada en operación en las zonas dispersas;

Que en consecuencia, se hace necesario adoptar el modelo de atención en salud resultante del proceso de consulta previa adelantado con las comunidades, a través de sus organizaciones e instancias representativas indígenas del departamento del Guainía, fortaleciendo así la prestación pública de servicios de salud en el mismo, en los términos señalados en el artículo 79 de la Ley 1438 de 2011 y la Ley 21 de 1991, toda vez que se trata de una zona alejada en donde no es suficiente la venta de servicios para su financiación y además su población es mayoritariamente indígena;

En mérito de lo expuesto,

DECRETA:

CAPÍTULO I

Objeto y campo de aplicación

Artículo 1°.Objeto. El presente decreto tiene por objeto definir los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud a través de un modelo de atención en salud y prestación de servicios de salud para la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y fortalecer el aseguramiento en el departamento de Guainía.

Artículo 2°.Campo de aplicación. El modelo de atención en salud y prestación de los servicios de salud, así como el modelo de aseguramiento que se adopta mediante el presente decreto, se aplicará a la población del departamento de Guainía y a los integrantes del SGSSS.

Artículo 3°.Definiciones. Para efectos de aplicación del presente decreto, se definen los siguientes términos:

• 3.1. Institucionalidad Indígena en Salud: Es la instancia de los pueblos indígenas para la gestión y prestación de los servicios de salud en los territorios indígenas del departamento de Guainía.

• 3.2. Agentes Médicos Tradicionales Indígenas en Salud: Son las personas portadoras de los conocimientos y saberes ancestrales en salud de los pueblos indígenas del departamento de Guainía, representados en payés, sanadores, sobanderos, parteras y médicos tradicionales, entre otros.

CAPÍTULO II

Modelo de atención en salud y de prestación de servicios en salud

Artículo 4°.Del modelo de atención en salud y prestación de servicios de salud. Por medio del presente decreto se adoptará un modelo de atención en salud y prestación de salud para el departamento de Guainía, con un enfoque fundado en el principio de diversidad étnica y cultural, con la familia y la comunidad como ejes fundamentales del proceso que articule los actores del SGSSS de manera que se garantice real y efectivamente el acceso de la población a los servicios de salud.

La formulación del modelo responderá a lo previsto en el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) y en el Plan Territorial de Salud, teniendo en cuenta la estrategia de Atención Primaria en Salud y su implementación se realizará de manera gradual en los términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento. La implementación se realizará en concertación con los pueblos indígenas, a través de sus instancias representativas.

El modelo estará conformado por los siguientes componentes:

• 4.1. Identificación y focalización del riesgo de la población en el contexto de la diversidad étnica y sociocultural del departamento de Guainía.

• 4.2. Planeación, seguimiento y evaluación de las acciones para la atención a la población según el riesgo en salud, con la participación del asegurador, los Prestadores de Servicios de Salud, el departamento de Guainía y la Institucionalidad Indígena en Salud.

• 4.3. Gestión de la integración interadministrativa y técnica de la red de servicios existente y su complementariedad con redes externas de tercero y cuarto nivel, para lo cual podrá incluir un hospital universitario, para garantizar la integralidad y continuidad en la atención.

• 4.4. Definición de esquemas de contratación que incluya la totalidad de los prestadores que hagan parte de la red que para el efecto se establezca, los cuales deberán contener mecanismos de pago concertados que incentiven la calidad, asociados a la atención integral de la población y a su condición étnica y cultural diversa.

• 4.5. Registro de información que contenga las particularidades étnicas y culturales que involucre la morbilidad y mortalidad propias de los pueblos indígenas, que refleje el perfil epidemiológico de los diferentes grupos étnicos del departamento.

Artículo 5°.De la estrategia de Atención Primaria en Salud en el modelo de atención en salud y prestación de servicios de salud. El modelo de atención en salud y prestación de servicios de salud se fundamentará en la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), la cual deberá contener, para el departamento de Guainía, los siguientes elementos:

• 5.1. Organizar la población a cargo de grupos integrados de cuidado, de acuerdo con las áreas definidas por el departamento y la Institucionalidad Indígena en Salud. Estos grupos serán responsables del cuidado y seguimiento de las condiciones de salud de la población asignada.

• 5.2. Garantizar la participación comunitaria efectiva en la construcción y adecuación constante del modelo, mediante el Análisis de Situación de Salud (ASIS), según las dimensiones del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP), así como la definición de prioridades, articulación de saberes y tradiciones según la especificidad etnocultural, los planes de vida construidos autónomamente por los pueblos indígenas y en la evaluación permanente del modelo, con la participación de los pueblos indígenas a través de sus instancias representativas, constituyendo los Comités de Participación Indígena (COPIA).

• 5.3. Garantizar la articulación inter e intrasectorial para la intervención en los determinantes de la salud de la población.

• 5.4. Garantizar la resolutividad en la prestación de servicios de salud, con políticas de talento humano, infraestructura y tecnología en salud, en todos los niveles, desde lo preventivo individual y comunitario, hasta lo curativo, garantizando la conformación de una red de prestadores primarios y complementarios, mediante contrato con un Hospital Universitario, o de alta complejidad, que resuelva las situaciones de salud desde la atención de lo preventivo individual y comunitario hasta lo reparativo y curativo de alta complejidad, en concertación con la instancia representativa de los pueblos indígenas.

• 5.5. Diseñar e implementar un sistema que permita monitorear y hacer seguimiento a las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a su cargo. Este sistema debe permitir la evaluación de cumplimiento de metas y de resultados en salud acorde con la realidad sociocultural del departamento.

Artículo 6°.Desarrollo del modelo de atención en salud y prestación de servicios de salud. La Entidad Promotora de Salud (EPS) autorizada habilitada para operar el aseguramiento en el departamento de Guainía, de acuerdo con los componentes que integran el modelo de atención en salud y prestación de servicios en salud, desarrollarán las siguientes acciones:

• 6.1. Visitas a las viviendas y a comunidades del área de influencia de los puestos y centros de salud: Incluye actividades de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), saneamiento básico, historia familiar e individual con enfoque etnocultural y educación en salud, entre otras.

• 6.2. Equipos extramurales: Organización de equipos extramurales de la Institucionalidad Indígena en Salud que apoyen permanentemente en las intervenciones individuales y colectivas, desde el hospital hacia los centros, y desde los centros a los puestos de salud, con el recurso humano que garantice las intervenciones a la población de sus áreas de influencia. Adicionalmente, contarán con agentes médicos tradicionales indígenas y personal indígena con formación en salud.