por el cual se adopta el Manual Unico para la Calificación de la Invalidez

Desprecio por la verdad, indicado por mentiras, uso de nombres falsos y engaños a los demás en provecho personal.

Imprudencia. Ejemplo, el hecho de conducir en estado de embriaguez o de ir a velocidad inadecuada.

• iv. Pauta de conducta antisocial continuada, en la que los derechos de los demás son violados, sin que exista un período libre de síntomas por lo menos de 5 años entre los 15 y la edad actual.

La conducta antisocial descrita no puede derivarse de un retraso mental profundo, esquizofrenia o episodios maníacos.

Deficiencia global derivada de trastornos psicopáticos de la personalidad (antisocial)

• i. Clase I: Deficiencia global: 0 9.9%

Incluye personas con poco discernimiento, alguna diferencia de juicio y dificultad en el control del comportamiento personal, pero con habilidad para evitar serias perturbaciones en sus relaciones con la comunidad, o significativo daño personal.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 20.0%

Incluye personas que muestran considerable pérdida de autocontrol e incapacidad para aprender de la experiencia, al extremo de causar daño a la comunidad o así mismo en forma continua.

Ejemplo: Una mujer de 29 años fue examinada cuando su familia intentaba recluirla en un hospital psiquiátrico. Era la cuarta de 5 hermanos, egresó del colegio con excelentes notas, saludable en apariencia, bien vestida y muy encantadora. El padre había muerto y sus hermanos reclamaban que ella había chantajeado y en muchas ocasiones había amenazado a su madre de muerte. Había una historia de tres embarazos ilegítimos, dos de ellos de diferentes ex convictos y con uno sólo vivo. Frecuentemente no hablaba con su madre o hermanos durante semanas, excepto para pedir dinero. Otras veces, se presentaba ante su madre con regalos y una larga y dramática cuenta de su trabajo y afanes para ganar lo suficiente como para comprarlos. Después se supo que algunos de los artículos habían sido robados. Había hecho repetidas promesas de pagar préstamos, elegir mejores amistades y ayudar en los que haceres domésticos, pero nunca cumplió ninguna de las promesas. Daba una larga y racionalizada cuenta de su incapacidad para cumplir con sus obligaciones. A veces ella conseguía trabajo, generalmente como mesera o cajera de restaurante, pero pronto era despedida y no había más que repetidos robos. Con la ayuda de la familia había evadido varios arrestos o encarcelamiento.

Diagnóstico: Personalidad psicopática.

Deficiencia global: 20.0%

12.7.4 Otros trastornos funcionales no psicóticos

Se incluyen trastornos y desviaciones sexuales, dependencia al alcohol y otras sustancias psicoactivas, reacción aguda entre gran tensión, reacción de adaptación y síndromes especiales como el tartamudeo, tics, enuresis, encopresis, anorexia, etc.

Los aspectos de la reacción psiconeurótica son: ansiedad, depresión, fobia, psicofisiología obsesivo compulsiva y conversión.

Estos trastornos se clasifican en:

• i. Trastornos y desviaciones sexuales.

• ii. Síndrome de dependencia al alcohol.

• iii. Síndrome de dependencia de las drogas.

• iv. Consumo de sustancias psicoactivas sin dependencia.

• v. Alteración de funciones corporales originada por factores mentales.

• vi. Síndromes especiales.

• vii. Reacción aguda ante gran tensión.

• viii. Reacción de adaptación.

• ix. Trastornos mentales específicos no psicóticos, secundarios a lesión orgánica del encéfalo.

• x. Trastorno depresivo no clasificado en otra parte.

• xi. Perturbación de la conducta no clasificada en otra parte.

• xii. Perturbaciones emocionales de la niñez y la adolescencia.

• xiii. Síndrome hiperquinético de la niñez.

• xiv. Retardo selectivo de desarrollo.

• xv. Factores psíquicos asociados con enfermedades clasificadas en otra parte.

Deficiencia global de la persona derivada de trastornos neuróticos y psicofisiológicos

• i. Clase I: Deficiencia global: 0 4.9%

Las técnicas de ego protección son regresivas a un nivel psiconeurótico en la adaptación personal a las tensiones del diario vivir, pero no a un grado que resulta una pérdida sustancial de eficiencia personal o social. No ocurren períodos de regresión continua ni instancias de patologías estructuradas en los órganos o miembros. Una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas son posibles de demostrar:

Reacciones de ansiedad: Estas varían desde leves episodios de ansiedad que son predominantemente respuestas a situaciones de tensión, requieren poco o nada de tratamiento y rara vez están asociadas con sufrimientos subjetivos definidos. Por ejemplo: nerviosismo, hasta episodios moderados de ansiedad que son predominantemente el resultado de una situación de tensión y también pueden no requerir de tratamiento.

Reacciones depresivas: Las actividades usuales del diario vivir pueden ser efectuadas pero son asociadas en ocasiones con síntomas de carencia de ambición, energía y entusiasmo por la situación normal del día o semana. Puede haber desórdenes psicofisiológicos tales como leve anorexia y malestar.

Reacciones fóbicas: Estas pueden ser puramente subjetivas y no asociadas con ningún desorden demostrable a disturbios de modelos menores de adaptación bajo condiciones especiales. Por ejemplo: leve claustrofobia o miedo a las culebras.

Reacciones psicofisiológicas: Esto incluye reacciones autolimitantes a tensiones pasajeras. Por ejemplo, trastornos gastrointestinales. El tratamiento de síntomas o de otros componentes de la enfermedad es de corta duración. El período de tratamiento no está asociado con ninguna interferencia persistente con el modelo usual de adaptación personal y social y no hay patología irreversible de órganos y sistemas del cuerpo.

Reacciones obsesivas compulsivas: Estas pueden variar desde experiencias iterativas no asociadas con desórdenes demostrables de adaptación, hasta reacciones peculiares individualizadas de adaptación rígida, tales como trabajo excesivo, dogmático o excesivo descontento, lo que solamente desordena levemente la adaptación personal y social de la persona.

Conversión o reacciones histéricas: Estas se manifiestan por cortas o infrecuentes pérdidas episódicas de función fisiológica, tal vez una o dos veces al año. Por ejemplo: debilidad o ronquera, las que responden prontamente al tratamiento.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 9.9%

Hay demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

Reacciones de ansiedad: Se presenta aprehensión y ansiedad severa a moderada y puede requerir tratamiento extenso. Reacciones de sobresalto, presentimiento que lleva a la indecisión, miedo a la soledad e insomnio que también puede estar presente. Sin embargo, no se encuentran desórdenes asociados de pensamiento, concentración o memoria.

Reacciones depresivas: Estas reacciones duran varias semanas o aún más, con desórdenes en el ciclo de sueño y en los hábitos de comida, pérdida del interés en actividades sociales y personales usuales, y moderado retardo psicomotor o preocupación suicida, pero permanece una continua habilidad para preocuparse de la higiene personal y otras actividades del cuidado de sí mismo.

Reacciones fóbicas: La persona muestra comportamiento motivado por el miedo que interfiere en una leve y moderada forma con las actividades del diario vivir. Puede estar confinado en la casa parcialmente, rehusar el uso de ascensores o entrar en piezas cerradas, y ser incapaz de aceptar cambios en programas de trabajo y juego con otros. El comportamiento puede ser abiertamente modificado en respuesta a necesidades supersticiosas.

Reacciones psicofisiológicas: Son frecuentes y recurrentes las disfunciones que perturban el diario vivir y requieren tratamiento. Estas reacciones pueden incluir diarrea tensional, dolores funcionales de pecho, espasmos de los músculos vertebrales de tronco, miembros y cuello o hiperventilación. Las emociones no muestran estructuración de patologías, en órganos o miembros.

Reacciones obsesivas compulsivas: Debido a pensamientos y acciones rígidas las actividades personales y sociales están restringidas. Se demuestra egoísmo, dogmatismo, exigencias intolerables e inhabilidad para trabajar bien con otras personas. El individuo está colocado en su propio terreno y puede ser incapaz de aceptar cambios en programas en el trabajo.

Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica. Por ejemplo: afonía, ceguera o debilidad de un miembro con una frecuencia de dos o más veces al año, durante varias semanas, y requieren de tratamiento.

Ejemplo de Clase II: Una mujer de 20 años, estudiante novata, se quejaba de tener necesidad de "tocar todo dos veces y en el mismo orden". Ella mostraba una considerable facilidad para esconder esta preocupación, no obstante esto limitaba sus contactos sociales. La historia mostró que ella había tomado pocos cursos a pesar de haber registrado un CI alto normal, y por ello estaba dos años bajo su nivel en el sistema escolar. Debido a su psiconeurosis, se retiró del colegio y regresó a un aislamiento parcial en un pequeño pueblo donde vive en un regresivo y menos maduro nivel de adaptación.

Diagnóstico: Psiconeurosis, tipo obsesivo compulsivo.

Deficiencia global: 9.9%

• iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 25.0%

Hay una demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

Reacciones de ansiedad: Se presentan severos estados de presentimiento, tensión y expectación. Hay interferencia con las funciones de memoria y concentración. Períodos recurrentes y persistencias de ansiedad causan desórdenes profundos en las relaciones interpersonales y la persona requiere de una continua reafirmación y apoyo de sus parientes.

Las crisis de angustia se definen por la aparición repentina de una aprehensión intensa, miedo o temor, a menudo asociados con sentimientos de catástrofe inminente. Los síntomas más comunes durante uno de estos ataques son disnea, palpitaciones, dolor o malestar precordial, apnea transitoria o sensaciones de ahogo, mareo, vértigo, inestabilidad, sentimientos de irrealidad, despersonalización, pérdida de la realidad, parestesias, oleadas de calor y de frío, sudoración, debilidad, temblor y estremecimiento, miedo de morir, de volverse loco o de hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis. Por lo general, las crisis duran minutos y más raramente horas.

Reacciones depresivas: Estas tienden a persistir y hay una marcada pérdida de interés en actividades del diario vivir, tales como alimentación y cuidado personal. Como resultado se presenta una pérdida de peso o apariencia desgreñada. Puede haber marcado retardo de actividad psicomotora con fantasías e intentos suicidas o agitación tanto como depresión.

Reacciones fóbicas: Ocurren modelos de adaptación fóbica tan severos que el comportamiento se transforma en bizarro y desadaptado. En los más severos grados de deficiencia, la mayoría de las actividades diarias son tan desordenadas que el paciente se encierra en su casa o incluso en su dormitorio. Sus extraños rituales pueden requerir aislamiento o bien protección.

Reacciones psicofisiológicas: Estas reacciones con modificaciones de los tejidos en uno o más de los sistemas u órganos del cuerpo, pueden no ser reversibles, tales comos los cambios en las paredes del intestino en colitis ulcerosa.

Reacciones obsesivo compulsivas: Estas reacciones son tan marcadas que las actividades personales y sociales del paciente están imposibilitadas debido a un pensamiento inflexible y comportamiento ritualista, por lo que hay necesidad de cuidado o asistencia supervisada. El paciente, si no es dirigido, puede demorarse horas en vestirse o comer.

Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica ocurren frecuentemente y duran varias semanas, y una persistente evidencia de cambios fisiológicos después de cada episodio, o un prolongado episodio, 18 meses o más, de pérdida de función fisiológica está asociada con cambios fisiológicos regresivos avanzados en miembros y órganos, tales como atrofia de músculo de las piernas o debilidad generalizada.

Nota: La mayoría de los casos Clase III deben calificarse en los rangos menores (10.0%) y excepcionalmente en los mayores (25.0%), en regresivos neuróticos totalmente dependientes.

12.8 Retardo mental

El retardo o retraso mental es una enfermedad y representa la imposibilidad de una persona para desarrollar un nivel adecuado de capacidad intelectual desde su nacimiento o una temprana edad.

El nivel de deficiencia en el retardo mental es relativamente estable o permanente, y debería haber poca dificultad para su reconocimiento y clasificación y un poco más con la estimación de su clase y rango de porcentaje de deficiencia, dentro del cual se ubica el individuo en particular.

El grado de deficiencia varía desde un temprano nivel de pensamiento infantil a la capaciad pueril de un defecto limítrofe individual.

Denota una condición de por vida, caracterizada por capacidad intelectual bajo con relación al promedio, al medirlo con una prueba de inteligencia (CI) bien estandarizado o asociado a daño en una o más de las siguientes áreas: aprendizaje, madurez y ajuste social. Debería determinarse el grado del daño basándose principalmente en el nivel de inteligencia y el informe médico. Se deberá indagar cuidadosamente que los resultados obtenidos sean compatibles con las actividades y la conducta del individuo. Una prueba de inteligencia global y bien estandarizada como el Test de Wais debería ser aplicada e interpretada por un psicólogo o psiquiatra calificado, con capacitación y experiencia para efectuar dicha evaluación. En circunstancias especiales, otras medidas no verbales tales como las matrices progresivas de Raven o la Arthur Scale, pueden servir de sustituto.

Cuando se infiere más de un CI de la prueba aplicada, es decir, cuando se proporcionan CI verbal, manual y total, como es el Wais, se usa el más bajo.

En los casos en que el daño, dependiendo de su naturaleza, es tal que la prueba descrita anteriormente se excluye, se deberán obtener informes médicos que describan específicamente el nivel intelectual, social y la función física del individuo. Se consideraran como evidencia adicional los informes de instituciones educacionales, de bienestar y de otras fuentes objetivas y confiables.

12 8.1 Clase I: Deficiencia global: 0 9.9%

Retraso mental discreto o leve, CI entre 50 y 70. Hay un grado de deficiencia mental, pero hay habilidad para realizar muchas actividades de la vida diaria sin supervisión, tales como el cuidado propio, comunicación, posturas ante la vida normal, de ambulación, viajes y actividades manuales no especializadas.

12.8.2 Clase II: Deficiencia global: 10.0 24.9%

Retardo mental moderado, CI entre 35 y 49. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere alguna supervisión y dirección para realizar la mayoría de las actividades del diario vivir.

12.8.3 Clase III: Deficiencia global: 25.0 45.0%

Retardo mental grave, CI entre 20 y 34. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere supervisión y dirección en un ambiente de confinamiento, hogar u otro lugar, para llevar a cabo sus actividades del diario vivir.

12.8.4 Clase IV: Deficiencia global: > 45%

Retraso mental profundo, CI menor de 20%. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluso cuidado personal.

Tabla resumen

CAPITULO XIII.

Organos de los sentidos:

Visión, audición y equilibrio, habla, olfato, gusto

13.1 Sistema visual

13.1.1 Introducción

Estas normas proporcionan criterios para evaluar el grado de deficiencia producido por alteraciones en la visión. Las deficiencias de la visión ocurren por alteraciones de una o más funciones de los ojos. La detección o tamizaje de la deficiencia visual se basa en tres funciones:

• a) Agudeza visual;

• b) Visión periférica, y

• c) Motilidad ocular. Por tanto, las pruebas tamices para el estudio de la función visual deben incluir la evaluación de la agudeza visual lejana y cercana, con y sin corrección, campimetría visual y motilidad ocular. Se considerarán otras alteraciones, siermpre y cuando comprometan una o más de las funciones mencionadas anteriormente. No se consideran en estas nornas las deficiencias debidas a deformidades de la órbita y a defectos estéticos, ya que no alteran la función visual. Al final del capítulo hay un anexo donde se asignan las deficiencias por otras patologías oculares.

En este sistema cualquier valor de deficiencia del aparato visual equivale a la deficiencia global de la persona.

13.1.2 Daño ocular

Las enfermedades o lesiones de los ojos pueden producir pérdida de la visión central o periférica. El daño producido en la visión central se manifiesta en la incapacidad para distinguir detalles y realizar trabajos cuidadosos, como la dificultad parcial o total para leer. La pérdida de la visión periférica restringe la habilidad del individuo para moverse libremente, pues pierde la capacidad de ubicarse dentro del entorno.

La deficiencia determinada de conformidad con las presentes normas, ya sea por alteración de la agudeza o del campo visual, debe considerarse como deficiencia global.

La extensión del daño visual deberá determinarse mediante los exámenes oftalmológicos que se describen a continuación:

13.1.2.1 Agudeza visual central

La pérdida de la agudeza visual central puede manifestarse con alteraciones de la visión lejana, cercana o de ambas. En todos los casos es necesario evaluar la corrección obtenida con aparatos visuales especiales (ej: lentes de contacto).

La detección de trastornos de la agudeza visual, puede realizarse empleando el sistema inglés o el métrico, y debe comprender agudeza visual sin y con corrección adecuada. El oftalmólogo hará uso de los equipos y aditamentos biomédicos especializados para determinar el diagnóstico de las alteraciones detectadas, de acuerdo con el desarrollo tecnológico del país. Para una mayor comprensión de los informes oftalmológicos, en la Tabla No. 13.1 se muestran las equivalencias según el sistema empleado por el especialista.

TABLA No.13.1Cifras de agudeza visual central

En la Tabla No. 13.2 se muestra el porcentaje de deficiencia del aparato visual según la disminución de la agudeza visual.

TABLA No. 13.2Agudeza visual

(Deficiencia aparato visual %)

Explicación de la Tabla no. 13.2

• i. En caso de pérdida o disminución de la agudeza visual de un solo ojo, estando el otro sano, la deficiencia se determina según el porcentaje de la agudeza visual que figura en la primera línea horizontal del cuadro.

• ii. En los casos de pérdida o disminución bilateral de la agudeza visual, la deficiencia se determina en la intersección de la columna horizontal con la vertical de las visiones correspondientes al ojo derecho e izquierdo.

• iii. En caso de un ojo único, la deficiencia se determinará en la intersección de la vertical de los niveles de la agudeza visual de la primera línea del cuadro con la columna horizontal del ojo ciego.

• iv. Si existe enucleación de un ojo, el porcentaje de deficiencia se determinará en la intersección de la columna vertical con la horizontal que dice enucleación.

• v. En situaciones especiales, como la afaquia, la deficiencia está dada por un impedimento visual adicional, que se debe sumar a la pérdida de la agudeza visual central. Cuando la persona presenta una afaquia unilateral corregible con lentes, se deberá agregar un 5.0% al porcentaje obtenido por la disminución de la agudeza visual. Cuando la persona presenta una afaquia bilateral corregible con lentes, se agrega 12.5% al porcentaje que le corresponde por disminución de la agudeza visual.

Sin embargo, si la afaquia está corregida con lente intraocular, no se agrega deficiencia por ésta.

13.1.2.2 Campo visual

En el daño de la visión periférica se presenta reducción del campo visual. Se determinará la extensión del campo visual periférico remanente, usando los métodos perimétricos habituales, a una distancia de 33 cm. con una iluminación determinada (7 footcandles) o relación índice/intensidad de I/4 ó II/3 ó III/2 (que sumen 5).

Deberán obtenerse, por los menos, 2 campos visuales, con máxima corrección, que coincidan dentro de un límite de 15 grados en cada meridiano se representará gráficamente punteando, en un diagrama normal de campo visual, cada uno de los ocho meridianos principales de 45 grados cada uno, ver figura No.13.1.

La extensión mínima normal del campo visual, desde el punto de fijación, se indica en la Tabla No. 13.3, y en la figura No. 13.1, correspondiente al ojo derecho.

Las cifras de la Tabla No. 13.3 son algo inferiores al término medio normal, dejando margen para respuestas retardadas o pobres, o la presencia de una prominencia muy marcada de las cejas o la nariz.

El aumento de la mancha ciega y escotomas puede calcularse aproximadamente, reduciendo el campo visual.

TABLA No. 13.3 Extensión mínima normal del campo visual periferico desde el punto de fijación

Determinación de la pérdida del campo visual:

Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere un estudio que comprenda campimetría central y periférica, las cuales se deben realizar con una corrección óptima de la agudeza visual.

La decisión de valorar la deficiencia por la campimetría central o por la periférica dependerá del tipo de actividad que desarrolle la persona. Para definir el tipo de evaluación campimétrica, se deben tener en cuenta los requerimientos fisiológicos predominantes de la persona, de manera que donde predomine el uso de la visión cercana, debe calcularse la deficiencía con base en la información entregada por la campimetría central; y para quienes desarrollan labores que no requieren lo descrito anteriormente, debe utilizarse la perimetría.

• i. Campimetría periférica

La deficiencia por compromiso del campo visual, debe definirse por la perimetría o campimetría periférica (intensidad/índice I/4, II/3 ó III/2). Por este defecto, se producen accidentes, al no ver un escalón, o no ver el canto de una puerta, etc.

El porcentaje de eficiencia del campo visual se obtiene sumando el número de grados de los 8 meridianos principales del campo visual y luego dividiendo por 500. El diagrama del ojo izquierdo de la figura No.13.1, sirve como ejemplo. Se ilustra el campo contraído a 30 grados en el lado temporal, y a 20 en los meridianos restantes.

El campo visual del ejemplo es: (6 x 20 grados) + (2 x 30 grados) = 180 grados conservados. Se lleva ese valor a la Tabla No. 13.4, obteniéndose una deficiencia visual por concepto de pérdida del campo visual del ojo izquierdo de un 32.0%.

La más frecuente de las afecciones que compromete el campo visual es el glaucoma crónico simple, que en general produce un estrechamiento concéntrico del campo visual.

En la Tabla No. 13.4, se muestra el porcentaje de deficiencia por cada ojo. Para obtener el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos se debe aplicar la siguiente fórmula:

" % pérdida ojo peor x 0.25 + % pérdida ojo mejor x 0.75"

Es decir, la deficiencia mayor se multiplica por 0.25 y la menor por 0.75 y luego se suman, resultando así la deficiencia global de la persona por deterioro del campo visual bilateral. Con el objeto de simplificar el proceso de cálculo, en la Tabla No.13.5 se muestra el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos producto de la combinación de diferentes deficiencias del campo visual de cada ojo.

TABLA No. 13.4Deficiencia visual por pérdida del campo visual de un ojo

Ejemplo:

Persona con agudeza visual de 0.8 en ojo izquierdo y de 0.4 en ojo derecho por miopía, con máxima corrección y con maculopatía, por lo que el campo visual con índice I/4, es de 450 grados en el ojo izquierdo y 240 grados en el ojo derecho, conservados respectivamente. No presenta afaquia ni diplopía.

Cálculo:

Agudeza visual (Tabla No.13.2) 0.8 y 0.4 = 5.0% deficiencia.

Perimetría (Tabla No.13.4)

• 450° = 50° perdidos = 5.0%

• 240° = 260° perdidos = 26.0%

Utilizando la Tabla No. 13.5, 5.0% combinado con 26.0% determina una deficiencia de 10.25% del aparato visual por alteración de campo visual.

Luego en la tabla general de valores combinados tenemos que 10 y 21 significan un 29% de deficiencia total del aparato visual, lo que equivale a la deficiencia global de la persona.

Nota: En caso de visión monocular con agudeza visual normal, pero con campo disminuido en el ojo único, se combina la falta de un ojo (12.5%) con la pérdida perimétrica obtenida directamente de la tabla 4 multiplicada por 0.75. Finalmente, en la tabla de valores combinados se ponderan las deficiencias por agudeza visual y por campo visual, para obtener la deficiencia global de la persona.

• ii. Campimetría central

Se calcula la deficiencia por la campimetría central del siguiente modo:

Los ocho campos centrales fluctúan cada uno, entre 30° y 40°, sumando un total aproximado de 270°.

Se calcula la magnitud del campo medido. Por ejemplo: 3 campos de 25° = 75°; 2 campos de 40° = 80°; 3 campos de 0° (Hemianopsia inferior) = 0°; total del campo visual central = 75 + 80 + 0 = 155°.

La cifra anterior se debe multiplicar por 2, y luego se lleva a la Tabla No. 13.4. En el ejemplo, 155 x 2 = 310° conservados, o 190° perdidos, lo que da una deficiencia de visión de 19.0% del ojo afectado.

Nota 1: Cuando la campimetría central muestra pérdida de campos inferiores, se debe sumar aritméticamente un 5.0%; en el ejemplo, 19.0% + 5.0% = 24.0% de deficiencia.

Nota 2: Una visión tubular de 10 grados concéntrica, con intensidad/índice I/2, corresponde a simulación con frecuencia.

• iv. Aumento de la mancha ciega y escotomas (ver figura No. 13.3)

El aumento de la mancha ciega y los escotomas próximos a ésta, pueden quedar incluidos en una cuadrantopsia o hemianopsia, por lo que no requiere de un cálculo especial.

• v. Hemianopsias o cuadrantopsias

Cuando se detecte la existencia de alteraciones del campo visual por concepto de hemianopsias y cuadrantopsias, no es necesario realizar los cálculos señalados en las letras a y b anteriores, sino que la deficiencia del órgano de la visión, producto de la disminución del campo visual, es la siguiente:

Nota: Los campos visuales inferiores son más importantes que los superiores; así mismo, los campos temporales son más importantes que los nasales. Por lo tanto, el campo visual temporal e inferior es el que otorga el mayor porcentaje de deficiencia.

13.1.2.3 Función muscular

La parálisis del tercer nervio craneano produce ptosis palpebral, parálisis y dilatación de la pupila que puede causar daño visual importante. Cuando todos los músculos del ojo están paralizados, incluyendo el iris y el cuerpo ciliar, esto es, hay oftalmoplejía total, se considera esta condición como daño severo, siempre que sea bilateral.

El daño de la función muscular muy raramente es causa de disminución de la visión, excepto al mirar hacia abajo, a menos que haya diplopía en el límite de 30 grados a partir del campo de fijación.

Para determinar la pérdida de movilidad ocular en un ojo se debe seguir el siguiente procedimiento:

• i. Puntear gráficamente la separación de dos imágenes en un diagrama de campo visual.

• ii. Añadir el porcentaje aportado por la pérdida de motilidad causada por la diplopia, con la mirada en varias direcciones como se mide en la figura No. 13.2.

FIGURA NO.13.2Porcentaje de pérdida de motilidad ocular en un ojo con diplopía

Ejemplo 1: Diplopía en la visión central de 20 grados equivale a 100% de pérdida de motilidad ocular.

Ejemplo 2: Diplopía mirando a un lado de 20 a 30 grados equivale a un 20% de pérdida de motilidad ocular. Si es de 30 a 40 grados mirando al otro lado, equivale a un 10% de pérdida de la motilidad ocular. Total = 30% pérdida de motilidad ocular.

Si hay defecto por motilidad, se agrega la deficiencia por este concepto solamente del ojo con mayor pérdida por motilidad; esto se hace utilizando la tabla de valores combinados.

13.1.3 Deficiencia por lesiones no consuleradas en puntos anteriores

Deficiencia global de la persona (%)

Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación) 5.0 7.5

Oftalmoplejía interna total, bilateral 7.5 15.0

Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral 2.5

Midriasis y lesiones del iris, bilateral 5.0

Ptosis palpebral, pupila descubierta 2.5

Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral,

de acuerdo a agudeza visual en posición primaria (mirada de frente) 5.0 35.0

Deformaciones palpebrales, unilateral 2.5 7.5

Deformaciones palpebrales, bilateral 5.0 12.5

Epífora 2.5 7.5

Fístulas lagrimales 10.0 12.5

Estos porcentajes de deficiencia, deben sumarse en forma combinada con los demás hallados por conceptos de otras alteraciones.

13.2Oído

13.2.1 Introducción

Dentro de este sistema se consideran las funciones de audición y de equilibrio por separado.

Las deformaciones del pabellón y otras de estética que no alteran la función, al igual que el tinnitus, no se consideran como causa de deficiencia.

Glosario de signos y símbolos:

13.2.2 Capacidad de audición

La capacidad para la audición de una persona deberá ser evaluada de acuerdo con la comprensión del lenguaje oído y distinguir el habla.

Para las condiciones normales de vida diaria y conversación, basta con medir en cámara silente, la audición en las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz.

En el trauma acústico por ruido se considera, además, la audición en las frecuencias de 4.000 y 6.000. Hz, porque son precisamente esas las frecuencias más afectadas por el ruido.

Es posible medir la capacidad de comprender el lenguaje oído con el uso de diferentes técnicas e instrumentos como la logoaudiometría y el audiómetro.

El mismo examinador deberá realizar tres audiometrías, una cada semana, utilizando el mismo equipo; especialmente en caso de que el examinado sea un simulador y se desee registrar una comparación.

Para la realización del examen se requiere de reposo auditivo de por lo menos 12 horas. El examen debe efectuarse en las primeras horas del día por médico o personal paramédico debidamente entrenado, o por fonoaudiólogo con supervisión médica que garantice la calidad técnica del procedimiento.

Las diferencias mayores de 10 dB en los promedios de un oído entre un examen y otro, deben analizarse cuidadosamente teniendo en cuenta que una diferencia significativa auditiva en cada audiometría puede estar enmascarando una Enfermedad de Meniére, un trauma acústico u ototoxicidad. Para ello, las audiometrías deben repetirse y adicionar las pruebas suficientes que permitan aclarar el diagnóstico.

Se determinarán los umbrales auditivos de ambos oídos a través de las vías aérea y ósea, medidos por audiometría de tonos puros y en cámara sono amortiguada. Las medidas se expresarán en decibeles (dB) con referencia al cero audiométrico definido por la norma ANSI S3, 6 1969 (American National Standards Institute).

La audición por vía ósea permite separar las lesiones definitivas del oído interno y neurológicas, de las del oído externo y medio, que tienen mejores posibilidades terapéuticas. El diagnóstico final y pronóstico debe determinarlo el otorrinolaringólogo interconsultor.

13.2.3 Evaluación audiométrica

La evaluación audiométrica puede efectuarse en diferentes formas, de acuerdo con el tipo de consecuencia que se desee evaluar y si el compromiso del daño es de uno o ambos oídos. Entonces se deben realizar los siguientes cálculos:

• i. El cálculo de la deficiencia monoaural a partir del SDU.

• ii. El cálculo de la deficiencia binaural con su fórmula.

13.2.3.1 Cálculo de la deficiencia a partir del SDU

El promedio de los umbrales de audición en 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz y 3.000 Hz debe ser calculado para cada oído. La deficiencia de cada oído se calcula multiplicando por 1.5% la cantidad por la cual el umbral promedio de audición excede los 25 dB, que es el límite bajo, hasta un máximo de 50% que se alcanza a los 92 dB, que es el límite alto.

Cuando no hay audición a una determinada frecuencia (Hz), se le asigna el máximo valor, es decir 92 dB.

Para determinar el efecto de la pérdida de la audición biaural en la deficiencia global de la persona, basta con sumar el promedio de dB de pérdida de audición obtenido en cada rango de las tres audiometrías (500 1.000 2.000 y 3.000 Hz), para cada oído. Luego se debe llevar esta suma a la Tabla No. 13.2.1, según el mejor y peor oído, el resultado obtenido del cruce de estos valores en la tabla indicará la deficiencia global.

Ejemplo No. 1:

Decibeles perdidos

Promedio de las tres audiometrías

(*) Por convención se ha denominado SDU, a la suma de los decibeles perdidos, o suma de decibeles umbral auditivo.

Por tanto, para determinar la deficiencia global de la persona por concepto de pérdida de la audición, se deben llevar los resultados obtenidos del SDU de las tres audiometrías a la Tabla No. 13.2.1. Para tal efecto, se considera mejor oído, aquel cuya suma de decibeles perdidos es más cercano a 100, valor que se busca en el eje horizontal de la tabla, luego se ubica el de punto de intersección con el valor del oído peor (SDU) situado en el eje vertical de dicha tabla, posteriormente la cifra así obtenida debe ser llevada al 50% para obtener la deficiencia global.

Para efectos del ejemplo No. 1, la pérdida auditiva genera 4.0% de deficiencia global.

Si se quiere conocer exclusivamente la deficiencia auditiva binaural, no relacionada con la persona global, debe usarse la Tabla No. 13.2.2 siguiendo el mismo procedimiento indicado precedentemente. En el ejemplo el deterioro auditivo binaural será de 7.9%.

Así mismo, si tenemos el porcentaje de deficiencia auditivo binaural, y queremos conocer la deficiencia global de la persona, deben encontrarse en la Tabla No. 13.2.2 los valores de los ejes asociados a ese porcentaje de deficiencia. Los valores de los ejes así determinados, se llevan a la Tabla No. 13.2.1 y obtenemos la deficiencia auditiva binaural correspondiente a la deficiencia global de la persona.

13.2.3.2 Cálculo para determinar el deterioro auditivo monoaural

Si bien para efectos del estudio de la deficiencia derivada de la pérdida de la audición basta con seguir el procedimiento ya indicado, a continuación se muestra el cálculo detallado que permite conocer la deficiencia que produce la hipoacusia de un oído.

Para tal efecto se suman los decibeles de audición umbral en las frecuencias 500 1.000 2.000 3.000 Hz.

Ejemplo No. 2:

Una persona puede oír las frecuencias de 500 1.000 2.000 y 3.000 Hz con menos de 25 dB de intensidad, por lo que la suma SDU será menor que 100, para aplicar las tablas debe llevarse a 100.

En el ejemplo No. 2, el oído examinado ha perdido 20 dB en 4 mediciones. Por tanto, el promedio perdido es de 5dB, lo que multiplicado por 1.5 corresponde a un 7.5% de pérdida auditiva.

Este cálculo ya está incluido en la Tabla No. 13.2.3.

La deficiencia por pérdida de la audición se determina multiplicando el porcentaje de deficiencia del oído mejor por 5 y sumándole luego el porcentaje de oído peor. Por último el resultado anterior se divide por 6, es decir:

La Tabla No. 13.2.2 muestra el deterioro auditivo binaural e incluyen los dos cálculos antes mencionados.

De tal modo, que basta con entrar en el eje de la X el SDU del oído mejor y en el eje de la Y el SDU del oído peor y se obtiene el % del deterioro de la audición.

Por ejemplo No. 3:

Recuerde que el oído mejor es aquel cuya SDU se acerca a

100.

Deterioro audición binaural = 26.2% (Por Tabla No. 13.2.2)

Una vez calculado el porcentaje de deficiencia auditivo, se multiplica por 0.5 (50 %) y resulta la deficiencia del individuo. Este cálculo está hecho en la Tabla No. 13.2.1.

Entonces el sordo total, SDU 368 bilateral, tiene un 100% de deterioro total de la audición, lo que corresponde a un 50% de persona global.

En conclusión basta con sumar los dB de 500 1.000 2.000 y 3.000 Hz de cada oído, y colocar esta suma en la Tabla No. 13.2.1, según mejor o peor oído, y el resultado expresado en la tabla, indica la deficiencia de la persona global (en el ejemplo No. 3 = 6.5%).

13.2.3. Situaciones especiales

• i. El sordo congénito o el que adquirió la sordera antes de los 7 años de edad, no adquirió el lenguaje, o lo perderá por no poderlo fijar en la mente, por lo tanto, su problema es mayor, por ello tiene 30% de deficiencia global.

• ii. El sordo casi total, que puede compensar su sordera con el uso de audífono en su mejor oído, configura una deficiencia global de 12.5%.

Este cálculo resulta de considerar el oído con audífono como una audición a 40 dB.

Por la Tabla No. 13.2.1 corresponde un 17.8% de deficiencia que llevada al 50% configuraríamos 8.9% de deficiencia global, más 3.5% por el uso de la prótesis = 12.5%.

TABLA No. 13.2.3Deficiencia auditiva monoaural

13.2.4 Equilibrio

En la evaluación de la deficiencia del sistema auditivo por alteraciones del equilibrio se consideran únicamente los problemas derivados de defectos del laberinto, del vestíbulo y de sus vias. No se incluyen en este capítulo los vértigos originados por alteraciones del sistema central, que son analizados en el capítulo correspondiente al Sistema Nervioso Central.

13.2.4.1 Pérdida completa de la función vestibular

Esta pérdida puede ser uni o bilateral. Cuando la pérdida es unilateral el equilibrio no se ha alterado permanentemente. Por lo tanto no se debe otorgar porcentaje de deficiencia por esta patología. Cuando la pérdida es bilateral puede esperarse cierto grado de compensación de los mecanismos quinestésicos y visuales. Dependiendo del grado de esta compensación, el porcentaje de deficiencia global del sistema será entre un 0 y 12.5%.

13.2.4.2 Vértigo presentado por alteraciones de la función del laberinto y vestíbulo

Estas alteraciones se manifiestan con vértigo periférico, debido a una irritación que no es de origen cerebral.

Si el vértigo está asociado a trastornos de la función laberinto vestibular, incluyendo la enfermedad de Meniere, los trastornos del equilibrio se caracterizan por una alucinación motora o pérdida de la posición y una sensación de vértigo que puede ser constante o paroxística. Con frecuencia se presentan náuseas, vómitos, ataxia y deficiencia para desempeñar las actividades, especialmente durante el ataque agudo.

La enfermedad de Meniere se caracteriza por ataques paroxísticos de vértigo, tinitus y pérdida fluctuante de la audición.

Las remisiones son irregulares e impredecibles pero pueden ser duraderas; en consecuencia, la severidad del daño existente se determina sólo después de una observación prolongada con exámenes seriados del trastorno vestibular, del VIII par, y de la audición.

El diagnóstico de un trastorno vestibular exige un examen neuro otorrinolaringológico completo, con descripción detallada de los episodios vertiginosos, incluyendo la frecuencia, la severidad y la duración de los ataques. La función vestibular se estudia con pruebas de posición y calor. Se exigirán además imágenes diagnósticas de cráneo, del hueso temporal y electronistagmografía.

Las personas con vértigo debido a una anormalidad en el laberinto se consideran temporalmente incapacitadas. Por tanto, se toma en cuenta el vértigo de origen vestibular.

13.2.4.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por vértigo vestibular

• i. Clase I: Deficiencia global: 0%

Existen síntomas de vértigo periférico,

Y se pueden llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ninguna clase de ayuda.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 0% 4.9%

Se presentan síntomas de vértigo periférico,

Y, se pueden llevar a cabo, sin ayuda, las actividades de la vida diaria, excepto las que encierren peligro personal o para otros, como conducir todo tipo de vehículos, trabajos en altura, trabajos con herramientas cuyo manejo es riesgoso, etc.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 5.0 14.9%

Se presentan síntomas de vértigo periférico,

Y no se pueden llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto el cuidado personal, cuidado de la casa, desplazamiento en trechos cortos por la calle e ir en un vehículo conducido por otro.

• iv. Clase IV: Deficiencia global: 15.0 24.9%

Existen síntomas de vértigo periférico,

Y no puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria, excepto el cuidar de sí mismo.

• v. Clase V: Deficiencia global: 25.0 35.0%

Existen síntomas de vértigo periférico,

No se pueden realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto las de cuidado personal y debe estar confinado en el hogar.

13.3 Olfato y gusto

En estas normas se da un valor único de 1.5% de deficiencia global de la persona cuando hay una pérdida completa de estos sentidos.

13.4 Habla

13.4.1 Introducción

Pérdida orgánica del habla.

La glosectomía, laringuectomía o estenosis cicatricial de la laringe dan por resultado una pérdida de la producción de la voz por sus medios normales. La evaluación de la pérdida orgánica del lenguaje incluye la deficiencia de producirlo por cualquier medio, incluso con rehabilitación foniátrica o dispositivos mecánicos o electrónicos. Si el trastorno se debe a lesiones neurológicas éste deberá ser evaluado con los criterios del capítulo correspondiente.

13.4.2 Evaluación de la deficiencia del habla

La deficiencia del habla debe llevarse a la Tabla No. 13.4.2.1 para obtener la deficiencia global de la persona.

13.4.2.1 Clase I: Deficiencia del lenguaje 0 7.4%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír lo suficiente en la mayoría de los casos aunque a veces tenga que hacer un esfuerzo y a veces esto le falle.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede articular lo suficiente en la mayoría de los casos aunque a veces tenga que repetir e incluso a veces no pueda articular algunos sonidos.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en la mayoría de los casos con una velocidad y facilidad adecuada, aunque dude o lo haga más despacio.

13.4.2.2 Clase II: Deficiencia del lenguaje: 7.50 17.4%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír lo suficiente en muchas ocasiones; se le entiende en condiciones normales pero tiene dificultades en hacerse entender en autobuses, trenes, estaciones, restaurantes etc.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede articular lo suficiente en muchas ocasiones. Puede entenderle cualquiera al decir su nombre, dirección, etc., puede cometer muchos errores y a veces tener gran dificultad en articular la palabra.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en muchas ocasiones con velocidad y facilidad adecuada, pero a veces da la impresión de encontrar dificultad y tiene interrupciones, dudas o lo hace despacio.

13.4.2.3 Clase III: Deficiencia del lenguaje: 17.5 29.9%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír en algunas ocasiones hablando mano a mano con otra persona, sin embargo tiene dificultad en sitios ruidosos. La voz se le cansa rápidamente y es inaudible a los pocos segundos.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede articular en algunas ocasiones, conversar con la familia y amigos. Sin embargo, las personas que no lo tratan pueden encontrar mucha dificultad en entenderlo; tiene que repetir con frecuencia lo expresado.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en algunas ocasiones con velocidad y facilidad adecuada pero a veces sólo puede sostener una conversación continua por breves períodos, dando la impresión de fatigarse rápidamente.

13.4.2.4 Clase IV: Deficiencia del lenguaje: 30.0 42.4%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír en muy pocas ocasiones, apenas se le oye. No se le escucha por teléfono, puede susurrar pero no tiene voz.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede hacerse oír muy pocas ocasiones, apenas puede emitir algunas unidades fonéticas, puede balbucear algunos nombres que no se le entienden.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular con velocidad adecuada en pocas ocasiones. Sólo frases cortas y palabras sueltas, pero no puede mantener una conversación. Le cuesta trabajo hablar y lo hace muy despacio.

13.4.2.5 Clase V: Deficiencia del lenguaje: 42.5 50.0%

• i. Audibilidad. No puede hacerse oír en absoluto.

• ii. Inteligibilidad. No puede articular palabra.

• iii. Eficiencia funcional. No puede pronunciar ni articular.

TABLA No. 13.4.2.1Deficiencia del habla relacionada con la deficiencia global de la persona

13.5 Sordomudez

Por pérdida binaural del 100% de la agudeza auditiva 25.0

Por pérdida del 100% de la capacidad del habla 17.5

Los valores combinados de lo anterior, determinan una deficiencia global de la persona de 33.7%. Este porcentaje puede disminuir, según si la pérdida auditiva no es total o si posee cierto lenguaje oral. Si la pérdida total de la audición fue antes de los 7 años de edad, la deficiencia global de la persona es 37%.

CAPITULO XIV .

Sistema hematopoyetico

14.SISTEMA HEMATOPOYETICO

14.1 Introducción

Estas normas contienen criterios para evaluar la incapacidad producida por alteraciones en el sistema hematopoyético, expresados en términos de deficiencia global.

El sistema hematopoyético se compone de numerosas células ubicadas en la médula ósea, tejido linfático y sistema reticuloendotelial, a los cuales debemos agregar las células circulantes en la sangre.

Las células hematopoyéticas generalmente son interdependientes, de tal manera que la alteración de un tipo celular puede estar asociado a alteraciones de otras células pertenecientes a este sistema o de otros sistemas del individuo.

No se puede determinar el grado de deficiencia existente mientras no se haya llevado a cabo el mejor tratamiento posible al alcance de la persona y mientras no haya transcurrido un tiempo suficiente que permita evaluar los resultados obtenidos.

Estas normas se refieren especialmente a la sintomatología invocada por la persona, siendo necesario comprobar su veracidad y las verdaderas limitaciones que en la vida diaria la enfermedad ocasiona.

Este capítulo se subdivide en:

• i. Anemia

• ii. Eritrocitosis

• iii. Alteraciones de los leucocitos

• iv. Alteraciones del sistema reticuloendotelial

• v. Desórdenes hemorrágicos o de la coagulación

• vi. Alteraciones de las plaquetas.

14.2 Anemia

Corresponde a la disminución por diferentes factores del número de eritrocitos y de los valores de hemoglobina, medidos por recuento de glóbulos rojos, cantidad de hemoglobina o del hematocrito.

El daño causado por anemia deberá ser evaluado de acuerdo con la capacidad del individuo para adaptarse a la reducida capacidad de transporte de oxígeno en la sangre. Una reducción gradual del volumen de células rojas, aún a valores muy bajos, a menudo es bien tolerado en individuos con un sistema cardiovascular sano, no así cuando esta pérdida se produce en forma brusca o aguda.

La cronicidad se indica por una persistencia de esta condición de por lo menos 3 meses y con un hematocrito por debajo de 30%.

14.2.1 Evaluación

Para valorar la deficiencia es importante, además de la anamnesis y el examen físico, disponer de ciertos exámenes, tales como:

• i. Hemograma y recuento de plaquetas que permitan apreciar el grado de alteración hematológica;

• ii. Mielograma o biopsia de médula ósea; en ciertos casos permite apreciar el grado de alteración en la producción de células sanguíneas en la médula ósea, y,

• iii. Pueden requerirse otros examenes complementarios, como un estudio de hierro sérico, electroforesis de hemoglobina, de hemólisis, que permitan apreciar el origen de la anemia y por ende definir la causa de la alteración hematológica y su grado de recuperabilidad.

Los informes de laboratorio deben coincidir con los valores obtenidos en más de un examen, efectuado durante un período de 3 meses anteriores a la evaluación.

En ciertas enfermedades hematológicas, la anemia puede no ser la única manifestación y estar asociada a otras alteraciones, por ejemplo leucopenia, trombocitopenia, o ambas, como sucede en la aplasia medular en cuyo caso deben combinarse las deficiencias producidas por cada una de ellas, para obtener la deficiencia global.

Otras enfermedades, como las linfoproliferativas (linfomas, leucemias) y las del colágeno (LES) producen destrucción periférica de todas las líneas celulares.

14.2.2 Ejemplos

A continuación se dan algunos ejemplos a modo de ilustración.

• i. Persona de 55 años con valores de Hb entre 9 y 9.5 g/100 ml de sangre que no requiere transfusiones. Asintomático en reposo y en labores sedentarias, nota disnea y taquicardia al subir dos pisos, o al efectuar pequeñas labores que requieren de esfuerzo.

Diagnóstico: Anemia.

Deficiencia: 4.9%.

Un cuadro semejante al descrito, pero que requiere una transfusión cada 6 semanas para mantener la Hb en un nivel de 9 a 9.5 g/100 ml de sangre sera evaluado con una deficiencia global de un 10.0%.

• ii. Mujer de 55 años discretamente obesa con enfisema pulmonar mínimo, que presenta una hemoglobina de 9 a 9.5g/100 ml de sangre sin transfusiones. Dado que el enfisema pulmonar impide el ajuste fisiológico ante un menor transporte de oxígeno, como resultado nota disnea y taquicardia al subir el tramo de escalera y ante ejercicios menores.

Diagnóstico: Anemia y enfisema pulmonar.

Se considera 4.9% de deficiencia por anemia y debe combinarse con la deficiencia que se otorgue al enfisema.

Si en un caso similar, la paciente requiere de por lo menos una transfusión cada 6 semanas para mantener la cantidad de hemoglobina, se considerará con un deficiencia global de 10.0%.

• 1. Mujer de 50 años que requiere un promedio de transfusión de una vez cada dos semanas para mantener un Hb de 7 a 7.5 g%/ 100 ml de sangre. Acusa sensación de astenia y adinamia que le impide desarrollar la mayoría de las labores habituales; presenta disnea de esfuerzo que no se intensifica en los días previos a la transfusión.

14.3 Eritrocitosis

El aumento en el número de eritrocitos puede ser relativo o absoluto. La policitemia relativa se debe a disminución del plasma sanguíneo. La policitemia absoluta refleja un aumento en el número de glóbulos rojos, el cual puede ser primario (policitemia vera) o secundaria.

Esta última resulta de causas múltiples, hipoxemia arterial por vivir en grandes alturas, enfermedades pulmonares o corto circuitos arterio venosos.

La policitemia secundaria, no debida a hipoxia, aparece en patologías del sistema nervioso y asociada a cierto tipo de tumores.

La Eritrocitosis secundaria cuya causa es la hipoxia no produce deficiencia por sí sola ya que más bien se trata de una compensación fisiológica; en todo caso la deficiencia estará dada por la causal de esta eritrocitosis.

La Eritrocitosis Primaria o Policitemia Rubra Vera es un aumento patológico y mantenido de las cifras de glóbulos rojos y de hemoglobina.

14.3.1 Criterios para la evaluación de deficiencia permanente relacionada con eritrocitosis

• i. Clase I: Deficiencia global: 0.0 9.9%

El nivel de hemoglobina es elevado, pero se mantiene a un nivel menor de 18 g/100 ml sangre a nivel del mar, con tratamiento infrecuente o inexistente.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 25.0%

Necesita un tratamiento frecuente para mantener el nivel de hemoglobina en sangre periférica a menos de 18 g/100 ml de sangre a nivel del mar.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 25.0 45.0%

Se requiere de un intenso tratamiento para mantener el nivel de hemoglobina en sangre periférica a menos de 20 g/100 ml de sangre a nivel del mar.

Ejemplo: Paciente de 60 años con marcada Policitemia Rubra Vera que requiere de una intensa terapia mielosupresora, con sangrías o flebotomías cada dos semanas para mantener un nivel de hemoglobina de 20 g/100 ml. Se queja de marcada debilidad, dificultades visuales, cefaleas, dolor abdomiaal, frecuentes epistaxis y tromboflebitis recurrente en ambas piernas.

Diagnóstico: Policitemia Rubra Vera.

Deficiencia global: 40.0%

14.4 Alteraciones de los leucocitos

Una de las funciones más importante de estas células es reaccionar ante la invasiones de agentes extraños al organismo, protegiendo al individuo de ellos, por ejemplo su reacción ante una infección bacteriana. Los leucocitos reaccionan produciendo anticuerpos, fagocitosis de los elementos extraños o la expulsión de tejidos extraños al organismo.

La anormalidad de los leucocitos puede estar referida a una mayor o menor cantidad de éstos, denominándose la primera leucocitosis y la segunda leucopenia, estados que se producen por diferentes mecanismos. Por ejemplo, depresión medular por agentes químicos o drogas, o bien por falta de factores precursores esenciales como la vitamina B12.

La pérdida de la actividad de los leucocitos no siempre se presenta con una sintomatología precisa y característica, pero sí tiene como consecuencia dejar al paciente con sus defensas disminuidas pudiéndose presentar episodios febriles e infecciones recurrentes.

El examen físico ayuda a identificar el cuadro y el grado de actividad de los leucocitos, como en el caso de detectar la presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y aumento de tamaño ganglionar.

Las alteraciones de los leucocitos se reflejan en la sangre periférica como alteraciones cualitativas y cuantitativas, no sólo en el recuento de glóbulos blancos sino también en otras células del sistema hematopoyético como los eritrocitos y las plaquetas, debiendo combinarse con la deficiencia producida por la anemia o la trombocitopenia respectivamente.

Para una mayor claridad en la exposición y para facilitar la búsqueda de los porcentajes de deficiencia no se incluyen en este capítulo las leucemias en sus diferentes tipos o variedades las cuales se encuentran descritas en el capítulo que corresponde a Enfermedad Neoplásica Maligna.

14.4.1 Criterios para la evaluación de deficiencia producida por alteraciones de los leucocitos

• i. Clase I: Deficiencia global: 0.0 4.9%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;

No se necesita ningún tratamiento o sólo se necesita en forma esporádica;

Y, se pueden llevar a cabo todas o la mayoría de las actividades de la vida diaria.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 14.9%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos, y

Aunque necesita de tratamiento continuo, puede continuar realizando la mayoría de las actividades de la vida diaria.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 24.9%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;

Necesita tratamiento continuo;

Y hay interferencia en la realización de las actividades de la vida diaria, requiriéndose ocasionalmente de la ayuda de otras personas.

• iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 45.0%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;

Necesita tratamiento continuo;

Y se experimentan dificultades en la realización de las tareas diarias, necesitándose ayuda continua de los demás.

Ejemplo: Mujer de 21 años con sensación de debilidad, disnea, dolor de garganta, epistaxis y equimosis espontáneas. El hemograma muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia. Una punción medular muestra solo pequeñas zonas medulares de células proliferantes rodeadas de grasa. La hemorragia cesa después de un tratamiento a base de corticoides y testosterona cuyos efectos secundarios significaron gran hirsutismo y acné facial. Requiere de una transfusión sanguínea cada dos semanas.

Se detectan hepatomegalia y depósitos de pigmentos en la piel.

Diagnóstico: Aplasia Medular.

Deficiencia global: 35.0%, la que debe combinarse con la alteración de otros sistemas orgánicos como Síndrome de Cushing Secundario (Capítulo correspondiente a glándulas endocrinas).

En general toda granulocitopenia crónica con recuento absoluto de neutrófilosrepetidamente bajo1.000 por mm3e infecciones bacterianas sistémicas recurrentes, debidamente certificadas durante por lo menos 3 veces en los 5 meses previo a la presentación de la solicitud de calificación de invalidez corresponden a la clase IV.

14.5 Alteraciones del sistema reticuloendotelial

El sistema reticuloendotelial es un sistema cuyo objetivo es la fagocitosis, defensa humoral y tisular, formación de células sanguíneas y numerosas funciones del metabolismo intermedio. Si existe una deficiencia permanente esta debe ser evaluada de acuerdo con las alteraciones presentadas, como anemia, anormalidad de los leucocitos, de las plaquetas o de ambos.

Los síntomas y signos que denotan disfunción en este sistema son infecciones recurrentes, escalofríos, pérdida de peso, citopenia (s) en la sangre periférica, alteración de la proteinemia y hepatoesplenomegalia.

Las técnicas de estudio de la función de este sistema incluyen exámenes de la sangre periférica, biopsia o aspiración medular, biopsia ganglionar, estudio plaquetario, estudios de la coagulación, función hepática, hemocultivos, ferremia, fosfatasas alcalinas de los leucocitos y linfografías, entre otros.

La esplenectomía o falla en el desarrollo de este órgano antes de los 5 años de edad puede asociarse a alteraciones de otros sistemas orgánicos. Cualquier deficiencia por esta causal debe evaluarse de acuerdo con el sistema afectado. La esplenectomía por encima de los 5 años de edad aumenta el riesgo de infección por gérmenes capsulados y requieren de uso de la respectiva vacuna.

La hiperfunción esplénica, hiperesplenismo o ambos, rara vez se traduce en deficiencia dado que puede ser corregida con terapia adecuada. Si produce alguna anormalidad, ésta debe ser evaluada de acuerdo con las alteraciones producidas: anemia, anormalidad en los leucocitos o plaquetas.

Las anormalidades del timo aparentemente no producen alteraciones; su hiperfunción por tumores benignos o malignos sólo debe evaluarse en relación a las dificultades que tiene el individuo para desarrollar sus actividades.

14.5.1 Criterios para la evaluación de defciencia en el sistema reticuloendotelial

• i. Clase I: Deficiencia global: 0.0 9.9%

Existen síntomas o signos de enfermedad reticuloendotelial;

Y puede realizar las actividades de la vida diaria sin o con poca dificultad.

Ejemplo: Un individuo sano de 21 años, sufre la ruptura del bazo en un accidente automovilístico por lo que se efectúa esplenectomía. Evoluciona satisfactoriamente y vuelve a su trabajo habitual.

Deficiencia global: 0%.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 24.9%

Existen síntomas y señales de enfermedad reticuloendotelial;

Y, puede llevar a cabo la mayoría de las tareas diarias con algo de ayuda de los demás.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 25.0 % 45.0%

Existen síntomas y signos de enfermedad reticuloendotelial.

Necesita tratamiento continuo;

Y no puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

Ejemplo: Mieloma múltiple.

14.6 Desórdenes hemorrágicos o de la coagulación

Existen diversos tipos de desórdenes hemorrágicos, como la hemofilia A y B y el tipo de hemorragias vasculares como el síndrome Mínot Von Willebrand y la Telangiectasia hemorrágica hereditaria. En los estados hemorrágicos hereditarios los factores básicos del defecto de la hemostasis permanecen sin variaciones fundamentales durante toda la vida pero la tendencia a la hemorragia puede estar influenciada significativamente por factores ambientales o desencadenantes.

Como ejemplo, podemos decir que en la hemofilia el tiempo de sangría es normal pero muchos hemofílicos tienen un significativo aumento de sus hemorragias con la ingestión de aspirinas aún en dosis muy bajas, la cual interfiere en la agregación plaquetaria. Tales personas presentan una tendencia a hemorragia mucho mayor de la esperada solamente por la falta de factores VIIIIX.

Puesto que las personas con desórdenes hemorrágicos deben evitar las actividades que puedan producir traumas, existirá una deficiencia global 0 a 5.0%. Cualquier complicación o complicaciones que pudieran derivarse del desorden hemorrágico, como por ejemplo, un daño permanente en las articulaciones, deberá evaluarse por separado de acuerdo con los criterios indicados en las normas correspondientes, sin tener en cuenta la causa. El valor porcentual asignado a la complicación, deberá entonces combinarse con el calculado para el desorden hemorrágico.

14.6.1 Hemofilia

Teniendo en cuenta que existe una deficiencia de factores de coagulación y por tanto, el hemofilico debe evitar actividades que puedan causarle traumatismos, se adopta como criterio el de asignarle un porcentaje de deficiencia de por lo menos el 17.0%.

Si la hemofilia o un trastorno similar presenta hemorragias espontáneas que requieren de tratamientos frecuentes para el control de su hemorragia, aunque no produzca complicaciones en otros siste mas orgánicos, se le otorgar un deficiencia global del 10.0 al 25.0%, dependiendo de la frecuencia con que deba tratarse y de la inter ferencia de estos síntomas y tratamientos con sus labores cotidianas.

Ejemplo: Hombre de 21 años con hemofilia A (Deficiencia en el factor VIII), con función renal normal pero con hematoma severo que requiere tratamiento con concentrado de factor VIII cada 3 días. La hematuria persistente y la necesidad de tratamiento continuo interfieren con sus actividades diarias.

Diagnóstico: Hemofilia A.

Deficiencia global: 40%.

En un individuo con igual sintomatología, edad y requerimientos terapéuticos, pero con una disfunción a la rodilla por hemartrosis, la deficiencia por hemofilia deberá combinarse con la deficiencia de la lesión articular.

14.7 Alteración de las plaquetas

Puesto que las personas con alteraciones plaquetarias tienen necesidad de evitar actividades que pudieran ocasionar trauma y es constante la necesidad de hemostasis, un individuo que tenga un desorden establecido en las plaquetas, tendrá una deficiencia global de la persona entre un 0 y 4.9%. Las complicaciones que puedan surgir como resultado del desorden en las plaquetas, tales como hemorragias o trombosis, deberán ser evaluadas de acuerdo con los criterios establecidos para la evaluación de la deficiencia del sistema afectado, y combinados luego, con el valor determinado para el desorden de las plaquetas.

Aunque la trombocitopenia o trombocitosis suele tener por resultado una deficiencia permanente en un sistema corporal distinto del hematopoyético, se reconoce que el sangrado persistente puede interferir en la realización de las actividades diarias, en ausencia de otra disfunción orgánica.

Las personas que sufran tal persistencia de hemorragias tendrán de un 5.0% a 25.0% de deficiencia global, dependiendo de la frecuencia del tratamiento y hasta qué punto se vean interferidas las actividades de la persona.

Ejemplo: Mujer de 49 años, con Púrpura Trombocitopénica Autoinmune desde hace 5 años. Se efectuó esplenectomía y se encuentra en tratamiento con Corticoides e inmunosupresores, terapia que no ha aumentado el número de plaquetas, que no exceden de 10.000 x mm3. Las hemorragias cutáneas no interfieren con el que hacer diario. Se trata con dosis suficientes de hierro y su actividad hematopoyética es suficiente para mantener valores normales de hemoglobina en la sangre circulante. Las epistaxis persistentes intervienen significativamente en sus actividades diarias.

Diagnóstico: Púrpura Trombocitopénica Autoinmune.

Deficiencia global: 15.0 % de la persona global.

Este porcentaje de deficiencia se eleva significativamente cuando el recuento de plaquetas es reiteradamente inferior a 10.000 por mm3, hay hemorragia espontánea que ha requerido de transfusión dentro de los dos meses previos a la solicitud o se ha presentado una hemorragia intracraneal dentro de los 12 meses anteriores a la presentación del paciente que ha dejado secuelas neurológicas.

Artículo 8°.Libro segundo de las discapacidades

Introducción

Este libro complementa el Primero y Tercero, para el logro de la calificación de la invalidez dentro del principio de integralidad. Por ello es necesario que los médicos de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de la Invalidez, comprendan con mucha claridad lo que el impacto de una deficiencia provoca en el funcionamiento físio psico social de un individuo o un trabajador.

Definición de discapacidad

Dentro de la experiencia de la Salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Su calificación máxima dentro de la sumatoria total de invalidez será del 20%.

Características de la discapacidad:

La discapacidad se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y comportamiento en una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia, o como una respuesta del propio individuo, sobre todo la psicológica a deficiencias físicas sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la objetivación de una deficiencia y en cuanto tal, refleja alteraciones a nivel de la persona.

La discapacidad concierne aquellas habilidades, en forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados por lo general como elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento personal (tales como el control de esfínteres y la destreza para lavarse y alimentarse con autonomía), del desempeño de otras actividades de la vida cotidiana y de las actividades locomotrices (como la capacidad de caminar).

Clasificación de las discapacidades

Para una mejor comprensión y facilidad del tipo de discapacidad que puede tener un individuo, éstas se han dividido por categorías: cada categoría a su vez tiene un puntaje máximo calificable de acuerdo con el peso que cada categoría tiene dentro del desempeño habitual de un individuo. En el Cuadro A, se condensa esta clasificación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación.

Tabla 1.Clasificación de discapacidades

Relación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación

Orientación sobre la asignación

Hasta cierto punto, las discapacidades pueden concebirse en primera instancia como fenómenos de umbral. Así pues, para determinar la existencia y naturaleza de una discapacidad sólo se requiere el juicio sobre si una determinada realización puede ejecutarse o no. En principio, la asignación de las realizaciones frustradas a las categorías correspondientes a este manual no debería resultar particularmente difícil.

La estructura taxonómica de este manual se asemeja a la CIE en cuanto que es jerárquica con el significado conservado incluso en el caso de que este manual sólo se utilice en forma abreviada. Una vez más, el nivel de detalle proporcionado intenta definir el contenido de las clases y permitir la especificidad para los usuarios que lo deseen. No obstante, el esquema es menos exhaustivo que el manual CIE, y se ha previsto la expansión a medida que se descubran otras necesidades mediante la aplicación adicional de este manual. Así pues, el nivel de detalle a conseguir queda a la elección del usuario.

La información sobre las dificultades principales es algo que por lo general consta en los datos existentes. Codificar cualquier cosa que se haya anotada en las categorías pertinentes del código CIE no debería presentar, pues, dificultades de carácter insuperable. No obstante, deben reconocerse dos problemas. Primero, los datos existentes serán normalmente vulnerables en caso de infraverificación, es decir, del grado en que no se han hecho constar discapacidades significativas. Segundo, debe tenerse cierta cautela respecto a las posibilidades de variación en relación con el método de verificación: Así pues, cabe esperar diferencias entre la asignación basada en valoraciones clínicas, en comprobaciones de carácter funcional (incluidas las actividades de la vida diaria) o en cuestionarios.

Se sugiere que a partir de aquí, las principales secciones de este libro del Manual, se utilicen como lista de comprobación aplicable a cada sujeto. Ello requeriría que el observador se preguntase una serie de cuestiones: "¿Tiene esta persona en concreto una discapacidad de conducta, tiene una discapacidad de comunicación " y así una tras otra, a modo de secuencia. Podría, pues, obtenerse información adicional de cualquier pregunta contestada afirmativamente, al tenor de las líneas de mayor detalle contenidas en este manual.

Establecida la presencia de discapacidades concretas, surgirán nuevas preguntas. Y ello ocurre así porque la discapacidad representa un fracaso en la realización, por lo que cabe esperar una graduación en la ejecución. Así pues, se precisa una evaluación de la gravedad de las discapacidades del sujeto. La valoración de la perspectiva puede resultar asi mismo útil. El fundamento de tales valoraciones ya ha quedado indicado en el Libro Primero precedente, al tratar de las graduaciones combinarias. Por desgracia, el intentar una valoración retrospectiva a partir de los datos existentes, la insuficiencia de detalles sobre el nivel de rendimiento puede hacer imposible la aplicación plena de las graduaciones combinarias.

Parece que en el futuro dos aspectos de este Libro del Manual exigirán que se les preste especial atención. Primero, las propuestas se encuentran en marcado contraste con la complejidad y exhaustividad de las listas de valoración convencionales para las actividades de la vida diaria. La diferencia de enfoque se fundamenta en una nueva estimación preliminar de los fines y métodos, y es de esperar que una mayor aplicación del Manual ayudará a solucionar las diferencias de forma y que se tienda a una mayor economía en cualquier intento futuro de valoración. Segundo, los usuarios tienen la oportunidad de alargar este Manual con el fin de dar respuesta cumplida a sus necesidades de forma más satisfactoria. Cabe esperar que, tal como se indica en la Introducción, cualquier nuevo avance se comunique a los originadores de estas clasificaciones.

Tabla número 2.Relación de las categorías de discapacidades de dos dígitos y sus puntajes.

CAPITULO I.

Discapacidades de la conducta

Hacen referencia a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en la relación con otros, incluida la capacidad de aprender.

CAPITULO II.

Discapacidades de la comunicación

Hacen referencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, así como para recibir y comprender mensajes.

CAPITULO III .

Discapacidades del cuidado personal

Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concerniente a las actividades fisiológicas básicas, tales como la excreción y la alimentación, el cuidado propio, la higiene y el vestido. Discapacidades de la excreción (30 32)

CAPITULO IV .

Discapacidades de la locomoción

Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades características asociadas con el movimiento de un lugar a otro, de sí mismo y de los objetos.

Excluye: Movilidad general y consideración del grado en que ésta puede restaurarse mediante ayudas (codificada bajo la clasificación de minusvalía) y también discapacidades derivadas de una resistencia disminuida (71).

Discapacidades de ambulación (40 45).

CAPITULO V .

Discapacidades de la disposición del cuerpo

Hacen referencia a la capacidad de un sujeto para llevar a cabo actividades asociadas con la disposición de las partes del cuerpo, y en ellas se incluyen actividades derivadas tales como la realización de tareas asociadas con el domicilio del sujeto.

CAPITULO VI.

Discapacidades de la destreza

Hacen referencia a la destreza y habilidad de los movimientos corporales, incluidas las habilidades manuales y la capacidad para regular los mecanismos de control.

CAPITULO VII.

Discapacidad de situación

Aunque algunas de las dificultades integradas en esta sección no son en sentido estricto perturbaciones de la realización de actividad (de hecho, algunas podría ser mejor considerar las deficiencias), se las incluye aquí por razones de índole práctico, en especial por lo que se refiere a la especificación recíproca del entorno (véase sección anterior en las consecuencias de la enfermedad).

CAPITULO VIII .

Discapacidades de una determinada aptitud

La readaptación profesional requiere la evaluación de múltiples aspectos de nivel de capacidad y realización del sujeto. Entre ellos merecen citarse:

• i) Capacidades de la conducta como la inteligencia, el instinto, la motivación (incluida la actitud hacia la rehabilitación), la percepción, la conciencia (incluida la capacidad para ver posibilidades y limitaciones), la capacidad para aprender (incluida la apertura a nuevas ideas y el potencial de aprendizaje), la orientación para la forma y el espacio, la concentración (incluida la capacidad y la intensidad para mantenerla), la memoria (para palabras, figuras y formas, y a largo plazo) y el pensamiento (abstracto y lógico), así como la reacción a la crítica, la capacidad para cooperar y otros aspectos de las relaciones sociales.

• ii) Capacidades para realización de tareas, tales como la capacidad para planificar tareas, resolución de problemas (flexibilidad e ingenio), adaptabilidad, independencia en la realización, motivación e interés por la tarea, capacidad para controlar el trabajo propio y compararlo con el de otros, coordinación sensoriomotriz, destreza (fina y gruesa), precisión, limpieza, puntualidad, conducta a prueba de riesgo, resistencia (tanto la referente al mantenimiento de una ocupación a pleno tiempo y en relación con las condiciones de trabajo como la resistencia a la fatiga), nivel de realización (tanto para tareas repetitivas como para tareas complejas) y calidad de realización.

La mayoría de estos atributos se han relacionado ya debidamente en las clasificaciones de deficiencia y discapacidad. Ahora bien, se precisa en casillar también determinadas destrezas de orden físico que guardan relación con la ocupación y otras no incluidas en otras categorías. En la hora actual esta necesidad puede variar según los diferentes contextos, y por el momento se carece de base suficiente para elaborar una subclasificación de tales destrezas que pueda llegar a tener una vigencia universal. No obstante, a modo de anticipación de tales necesidades se ha previsto esta sección, en la confianza de que la experiencia preliminar en la utilización de dichas clasificaciones indique que el enfoque de mayor utilidad. Es de esperar que los usuarios de la clasificación de la discapacidad elaboren sus propios proyectos de subclasificación para esta sección.

Clasificación: Es importante reconocer que la clasificación de minusvalías no es ni una taxonomía de la desventaja ni una clasificación de individuos. Más bien se trata de una clasificación de circunstancias en las que las personas discapacitadas pueden encontrarse, circunstancias que hacen que los individuos se hallen en situación de desventaja relativa respecto de sus semejantes desde la perspectiva de las normas de la sociedad.

CAPITULO IX .

Niveles complementarios de la discapacidad

Gravedad: La mayoría de la gente que se ocupa de prestar asistencia a sujetos con una discapacidad, califica normalmente sus evaluaciones mediante una graduación de la severidad de restricción en el nivel de realización de la actividad. A tenor de ello, pues, se ha dispuesto un cuarto dígito como suplemento para los intentos de clasificación de la discapacidad.

Pronóstico: Algunos usuarios han expresado el deseo de poder codificar el pronóstico que se ofrece a los sujetos que presentan una discapacidad. Se ha previsto, pues, un quinto dígito como suplemento opcional para los intentos de clasificación de la discapacidad que persigan ese fin.

Convenciones: La estructura de la clasificación de la codificación discapacidad es tal que puede extenderse a esferas de tres dígitos. Por consiguiente, se recomienda que para evitar la ambigüedad se codifiquen siempre estos grados combinarios hasta el cuarto y el quinto dígito, incluso en aquellos casos en que la clasificación se utiliza sólo en los niveles de uno o de dos dígitos.

9.1 Tipos de intervención y niveles de gravedad

En la vida diaria rara es la vez en que el rendimiento es una característica de todo o nada, de ahí que la mayoría de la gente reconozca este hecho mediante la graduación de la gravedad de restricción. Se recomienda que la graduación, la escala de categorías que se recoge en la siguiente sección se registre como un cuarto dígito de suplemento para las asignaciones de la clasificación de la discapacidad; son pocas las discapacidades a las que la escala standard de categorías no es aplicable.

Por lo que se refiere a la escala de categorías, la intervención respecto a la discapacidad tiene cuatro objetivos:

• i) Prevención de la discapacidad, cuando el individuo es capaz de realizar actividades sin ayuda y por su propia cuenta sin dificultad.

• ii) Potenciación, cuando el sujeto es capaz de realizar actividades sin ayuda y por su propia cuenta pero sólo con dificultades.

• iii) Combinación, cuando el sujeto sólo es capaz de realizar actividades si cuenta con ayuda, incluida la de otros.

• iv) Sustitución, cuando el sujeto no puede realizar actividades incluso con ayuda.

Estos fines pueden ilustrarse mediante diferentes niveles de la discapacidad para ver. Así:

Nivel (i) El sujeto puede realizar todo tipo de tareas visuales.

Nivel (ii) La visión del sujeto precisa ser potenciada con el fin de que pueda realizar tareas visuales de detalle sin dificultad; la potenciación puede lograrse de forma directa, así, mediante la utilización de gafas para la lectura, o indirectamente por medio de una adaptación, ya sea de un ajuste de iluminación o de una asistencia de carácter complementario como la lectura de tipos de imprenta grandes.

Nivel (iii) El sujeto puede realizar tareas visuales de poco detalle sólo si combina su rendimiento con ayudas; esta combinación puede ser directa (por ejemplo, mediante la aplicación constante de dispositivos como lentes correctoras de gran potencia o el recurso a un perro lazarillo o, en el caso de que se den otros tipos de discapacidad física, con la ayuda de otra gente) o indirecta (por ejemplo, mediante un ajuste o adaptación del entorno como podrían ser señales en relieve en instrumentos de medida, tales como puntos en relieve, que supongan un refuerzo táctil de precisión en un trabajo de ajuste).

Nivel (iv) El sujeto carece de una visión útil, de ahí que dependa de la sustitución para realizar tareas en las que normalmente interviene la visión; la sustitución puede lograrse de varias formas, así, la radio puede ser un sustitutivo de los periódicos como fuente de noticias, así mismo el recurso al libro hablado o el logro de un entorno convenientemente adaptado que elimine todos aquellos riesgos que el sujeto normalmente menciona al hacer uso de su visión.

En un principio, cabría pensar que estos cuatro niveles podrían constituir el fundamento de una sencilla escala de gravedad de la discapacidad. En efecto, las categorías presentan la ventaja de ser muy fáciles de definir, y en consecuencia de verificar, por lo que se ha utilizado mucho esta escala de cuatro puntos. No obstante, las categorías son demasiado amplias como para indicar con la precisión suficiente la calidad de la intervención requerida para mejorar el rendimiento. Además, son desiguales por lo que a su alcance se refiere; así, los niveles i, ii y iii pueden referirse todos ellos a sujetos que, en la mayoría de las circunstancias, podrían considerarse como independientes, mientras que los niveles iii y iv son susceptibles de una subdivisión que refleje con mayor sensibilidad los tipos de intervención requeridos.

9.2 Gravedad de la discapacidad

(suplemento opcional de un cuarto dígito).

9.2.1 Definición

La gravedad de la discapacidad refleja el grado en que se ve restringido el rendimiento de la actividad de un sujeto.

9.2.2 Características

9.2.2.1 Materia de la escala

El grado de posibilidad de intervención al nivel del sujeto para mejorar el rendimiento funcional en relación con la situación actual.

Incluye: Indicaciones del potencial requerido para satisfacer ciertas necesidades no alcanzadas respecto de la discapacidad.

Excluye: Gravedad de la deficiencia subyacente, así como el potencial para reducir el estado de minusvalías (desventajas), del individuo, en especial mediante la adopción de medidas de política social y bienestar social.

9.2.2.2 Categorías de la escala de gravedad

0 No discapacitado (no en las categorías 1 9)

Incluye: Ninguna discapacidad presente (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por su propia cuenta sin dificultad).

1 Dificultad en la ejecución (no en las categorías 2 9)

Incluye: Dificultad presente (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuenta propia pero sólo con dificultad).

2 Ejecución ayudada (no en las categorías 3 9)

Incluye: Las ayudas y dispositivos necesarios (es decir, el sujeto sólo puede realizar la actividad con una ayuda física o un dispositivo).

Excluye: La asistencia por parte de otras personas (categoría 3)

3 Ejecución asistida (no en las categorías 4 9)

Incluye: La necesidad de una mano que preste ayuda (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada por ayudas o no, sólo con la asistencia de otra persona).

4 Ejecución dependiente (no en las categorías 5 9)

Incluye: Total dependencia de la presencia de otra persona (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, pero sólo cuando alguien esté con él la mayor parte del tiempo).

Excluye: Incapacidad (categorías 5 y 6)

5 Incapacidad incrementada (no en las categorías 6 9)

Incluye: Actividad imposible de llevar a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual precisa de una ayuda o dispositivo que le permita prestar dicha ayuda (por ejemplo, no se puede sacar el sujeto de la cama si no es mediante la utilización de un dispositivo que le levante); la conducta sólo puede mantenerse en presencia de otra persona y en un entorno protegido.

6 Incapacidad completa (no en las categorías 8 9)

Incluye: Actividad o conducta imposible de conseguir o mantener (por ejemplo, un sujeto forzado a permanecer en cama es también incapaz de desplazarse).

9.2.2.3 Normas para la asignación

• i. Categorice a los sujetos según la ejecución de la actividad, tomando en cuenta ayudas, dispositivos y asistencia precisa para lograr este nivel de realización.

• ii. Las ayudas y dispositivos que se piensa proporcionar o prescribir no deben tenerse en cuenta, así se podría usar la escala como una medida aproximada de lo que se logre al suministrar dicha ayuda o dispositivo.

• iii. Si se duda acerca de la categoría en la que debe incluirse una discapacidad, debe clasificársela dentro de la categoría menos favorable (es decir, aquella que tiene un número más alto).

9.3 Valoración del pronóstico

(suplemento opcional de un quinto dígito)

9.3.1 Definición

El pronóstico refleja el curso probable que va a seguir el estado de discapacidad del sujeto.

9.3.2 Características

9.3.2.1 Materia de la escala

La posibilidad de intervención a nivel del individuo para mejorar la ejecución funcional en relación con lo que se espera sea su estado futuro.

Incluye: Indicaciones de la posibilidad de anticipar ciertas necesidades respecto de la discapacidad.

Excluye: Prognosis de deficiencias subyacentes salvo en los aspectos en que el estado de discapacidad puede correlacionarse estrechamente con la perspectiva de la deficiencia. La posibilidad de reducir el estado de minusvalía del sujeto (desventaja), sobre todo mediante medidas de política y bienestar social.

9.3.2.2 Categorías de la escala de pronóstico

0 No discapacitado (no en las categorías 1 9)

Incluye: Ninguna discapacidad presente:

1 Posibilidades de recuperación (no en las categorías 2 9)

Incluye: Discapacidad presente, pero disminuyendo, y recuperación sin restricción final del rendimiento funcional esperado.

2 Posibilidades de mejoría (no en las categorías 3 9)

Incluye: Discapacidad presente pero disminuyendo, aunque parece que al sujeto le va a quedar una restricción residual del rendimiento funcional.

3 Posibilidades de asistencia (no en las categorías 4 9)

Incluye: Discapacidad en situación estable o estático, pero el rendimiento funcional podría mejorarse mediante el recurso a ayudas, asistencia u otros soportes.

4 Discapacidad estable (no en las categorías 5 9)

Incluye: Discapacidad en situación estable o estático sin ninguna perspectiva de mejora en el rendimiento funcional.

5 Posibilidades de adaptación (no en las categorías 6 9)

Mejorar los medios para hacerla más soportable.

Incluye: Discapacidad creciente, pero el rendimiento funcional podría mejorarse mediante el recurso a ayudas, asistencia u otros soportes.

6 Discapacidad deteriorante (no en las categorías 8 ó 9)

Incluye: Discapacidad creciente sin ningún pronóstico de mejora.

9.3.2.3 Reglas para la asignación

• i. Categorice al individuo según sea la perspectiva de rendimiento en su actividad (es decir, estado de discapacidad) y no para el pronóstico de las deficiencias subyacentes, salvo cuando la discapacidad puede guardar estrecha relación con el pronóstico para las deficiencias, y tomando en cuenta ayudas y dispositivos, modificación o adaptación del entorno inmediato y asistencia recibida de otras personas.

• ii. Las ayudas o adaptaciones que se piensen proporcionar o prescribir no deberían tomarse en cuenta; de esta forma se podría utilizar la escala como una medida aproximada de lo logrado cuando se cuenta con tal ayuda o adaptación.

(Nota: La ordenación de esta escala según las posibilidades de intervención implica que las categorías con un potencial para asistencia o mejora tengan números inferiores que las correspondientes categorías estables o que sufren deterioro; de esta forma, la prestación de asistencia o mejora parece conducir a una asignación nueva de una categoría con un número superior).

• iii. Si se duda sobre la categoría que debería asignarse a una discapacidad, se incluye dentro de la categoría menos favorable (es decir, aquella que tiene un número superior).

Artículo 9º. Libro tercero de las minusvalías

Introducción

Este último libro complementa los dos primeros, destacando en este el componente que tiene el desempeño de la actividad laboral; es decir, dándole mucha fuerza al efecto que la deficiencia y la minusvalía pueden tener sobre la capacidad laboral residual del individuo. Por ello es necesario que los médicos de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de la Invalidez, comprendan con mucha claridad lo que el método de evaluación de las minusvalías pretende, entendiéndolo como la evaluación del impacto de la deficiencia y la discapacidad sobre el funcionamiento fisio psico social de un individuo o un trabajador.

Definición: Dentro de la experiencia de la salud, una minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de la edad, sexo y factores sociales y culturales). Su calificación máxima dentro de la sumatoria total de invalidez sera del 30%.

Características: La minusvalía está en relación con el valor atribuido a la situación o experiencia de un individuo cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas del individuo mismo o del grupo en concreto al que pertenece. La misnusvalía representa, pues, la socialización de una deficiencia o discapacidad, y en cuanto tal refleja las consecuencias culturales, sociales, económicas y ambientales que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y la discapacidad.

La desventaja surge del fracaso o incapacidad para satisfacer las expectativas o normas del universo del individuo. Así pues, la minusvalía sobreviene cuando se produce un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que podría designarse como "roles de supervivencia" (véase la pagina siguiente).

Clasificación de las minusvalías

Para una mejor comprensión y facilidad del tipo de discapacidad que puede tener un individuo, estas se han dividido por categorías; cada categoría a su vez tiene un puntaje máximo calificable de acuerdo con el peso que cada categoría tiene dentro del desempeño habitual de un individuo. En el Cuadro A, se condensa esta clasificación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación.

Tabla No 1.Clasificación de las minusvalías

Relación de dimensiones y sus puntajes individuales para la calificación:

Orientación en materia de valoración

La estructura del Libro sobre las Minusvalías es radicalmente distinta de la de todas las clasificaciones relacionadas con la CIE.

Los códigos no son jerárquicos en el sentido habitual del término y no se puede utilizar la abreviación. Lo que hace falta es que cada individuo pueda ser evaluado teniendo en cuenta todas las dimensiones de la Minusvalía, ya que lo que éste considera son las distintas circunstancias en que pueden llegar a encontrarse las personas con discapacidades. En consecuencia, las dificultades que presenta la aplicación del manual en relación con la Minusvalía no se refieren a la asignación de una categoría o a otra, sino a la valoración que se hace de la situación del sujeto y con cada una de las dimensiones de la minusvalía. Sin embargo, en todas las dimensiones se señala cual es la base para realizar estas valoraciones.

Para la aplicación retrospectiva a los datos ya registrados, la dificultad más importante casi seguro será la ausencia de una información completa. Sin embargo, como se dice en la Introducción, la relación de cualquier tipo de información de que dispongamos con las dimensiones del manual de la Minusvalía siempre nos hará aprender algo.

De ahora en adelante cabe esperar que al recoger la información, se hará procurando que luego sea posible hacer una valoración según cada una de las dimensiones del manual. Probablemente el aspecto que recibirá más atención en el futuro es el que se refiere a la creación de distintos sistemas de evaluación.

Relación de las categorías de minusvalía por códigos y

sus puntajes de calificación

El porcentaje correspondiente a esta minusvalía se asignará según la edad que tenga el individuo al momento de la calificación.

CAPITULO I.

Minusvalía de orientación

1.1 Definición

Orientación es la capacidad del sujeto para orientarse en relación con su entorno.

1.2 Características

1.2.1 Materia de la escala

Orientación respecto del entorno, incluidas la reciprocidad o interacción con el entorno.

Incluye: La recepción de señales procedentes del entorno (como, por ejemplo, al ver, escuchar, oler o tocar), la asimilación de dichas señales y la formulación de respuestas a lo asimilado; las consecuencias de las discapacidades de la conducta y de la comunicación incluidos los planos del ver, escuchar, tocar, hablar y la asimilación de estas funciones por la mente.

Excluye: La respuesta a la recepción y asimilación de señales del entorno manifestada como minusvalías del cuidado personal (minusvalía de independencia física, 2), la evasión del riesgo físico (minusvalía de movilidad, 3), la conducta en situaciones específicas (minusvalía ocupacional, 4) y la conducta respecto de otros (minusvalía de integración social, 5).

1.2.2 Relación de las dimensiones de la minusvalía

Roles de supervivencia:

A las seis dimensiones clave de la experiencia con las que se espera demostrar la competencia del individuo se las designa como roles de supervivencia. Para cada una de estas dimensiones se ha confeccionado una escala a base de la gama más importante de circunstancias que cabe aplicar. En contraste con las clasificaciones de deficiencia y discapacidad, por las que se identifica a los individuos sólo en las categorías que a ello se aplican, en la clasificación de minusvalía es deseable que los individuos se identifiquen siempre en cada dimensión o rol de supervivencia. Con ello podrá trazarse un perfil de su status de desventaja.

1.2.3 Categoría de la escala

0 Completamente orientada (no en las categorías 1 9)

1 Impedimento para la orientación plenamente compensado (no en las categorías 2 9)

Incluye: Utilización constante de ayudas para ver (p.ej. gafas), escuchar (p.ej. amplificación) o para la extensión del tacto (p.ej. bastón) o administración continua de medicación para controlar las discapacidades de la conducta o de la comunicación, con la consiguiente restauración de la plena orientación.

Excluye: Ayudas o medicación utilizadas de forma intermitente (otra minusvalía, 7)

2 Perturbación intermitente de la orientación (no en las categorías 3 9)

Incluye: Experiencias episódicas que interfieren con la plena orientación, como el vértigo, las asociadas con la enfermedad de Meniere, la diplopía (tal como puede darse en la esclerosis múltiple), la interrupción intermitente de la consciencia (p. ej. la epilepsia) y ciertos impedimentos de la forma del habla (p. ej. tartamudear)

Excluye: Perturbaciones plenamente corregidas o controladas (categoría 1)

3 Impedimento para la orientación parcialmente compensado (no en las categorías 4 9)