por el cual se aprueba el Reglamento General del Seguro Obligatorio de Enfermedad-Maternidad

El Presidente de la República de Colombia,

en uso de sus facultades legales, y

CONSIDERANDO:

Que el Instituto Colombiano de Seguros Sociales ha elaborado el Reglamento General del Seguro Obligatorio de Enfermedad-Maternidad, de acuerdo con las bases previstas en la Ley 90 de 1946 y en los Decretos-leyes números 2324 de 1948 y 320 de 1949, y ha enviado a la Presidencia de la República, para su consideración y aprobación, copia auténtica de ellos firmada por los dignatarios de su Consejo Directivo;

Que para la validez de dichos reglamentos se requiere la aprobación del Presidente de la República, de acuerdo con lo dispuesto en el numeral 2° del artículo 9° de la Ley 90 de 1946,

DECRETA:

Artículo 1°. Apruébase el siguiente Reglamento General del Seguro Obligatorio de Enfermedad-Maternidad:

"Instituto Colombiano de Seguros Sociales.

REGLAMENTO GENERAL DEL SEGURO OBLIGATORIO DE

ENFERMEDAD-MATERNIDAD

TITULO PRIMERO

De las Cajas Seccionales.- Campo de aplicación del Seguro.

CAPITULO I

De las Cajas Seccionales.

Artículo 1°. La ejecución del Seguro de Enfermedad-Maternidad estará a cargo de las Cajas Seccionales del Seguro Social, con sujeción a las normas de dirección, supervigilancia y control que en el orden administrativo, técnico, científico, financiero y contable dicte el Instituto.

Artículo 2°. Son funciones de las Cajas en relación con este Seguro:

1ª Recaudar las cotizaciones, controlar y hacer efectivo su pago oportuno;

2ª Suministrar las prestaciones en caso de enfermedad o de maternidad;

3ª Aplicar las disposiciones legales, estatutarias y reglamentarias pertinentes, dentro de su jurisdicción.

Artículo 3°. Las Cajas Seccionales realizaran el seguro de enfermedad-maternidad por etapas sucesivas, ya en las diversas actividades laborales y categorías de empresas, ya en las diversas zonas de su respectiva jurisdicción, en la forma que lo determine el Instituto.

Artículo 4°. Cada Caja Seccional podrá crear previa aprobación del Instituto, las agencias locales que considere necesarias para la ejecución del seguro dentro de su jurisdicción. La organización y funciones de cada agencia se regularan por un reglamento que elaborara la Caja respectiva, la cual se someterá a la aprobación del Instituto.

Artículo 5°. El Instituto Colombiano de Seguros Sociales asumirá directamente las funciones de la caja seccional de Bogotá mientras solo se trate de cubrir los riesgos de enfermedad y maternidad en esta ciudad y siempre que los asegurados no excedan de la mitad de la población trabajadora al servicio de las empresas privadas de la capital de la república.

CAPITULO II

Campo de aplicación del seguro

Artículo 6°. Son asegurados por el régimen del Seguro Social Obligatorio de Enfermedad-Maternidad:

1°. Toda persona nacional o extranjera que preste sus servicios en virtud de un contrato de trabajo o de aprendizaje, inclusive los trabajadores a domicilio y los del servicio doméstico, con las excepciones establecidas por la ley;

2°. Los trabajadores de la Nación, Departamentos, Intendencias, Comisarias y Municipios que presten sus servicios en la construcción y conservación de las obras publicas y en las empresas o instituciones comerciales, industriales, agrícolas, ganaderas o forestales que aquellas entidades que exploten directa o indirectamente o de las cuales sean accionistas o participes;

3°. Los trabajadores independientes (pequeños industriales, agricultores y comerciantes, lustrabotas, loteros, vendedores ambulantes, etc), cuyos ingresos normales no excedan de mil ochocientos pesos ($ 1.800) por año;

4°. Los trabajadores afiliados a las instituciones de previsión social actualmente existentes, en el caso de que concurran las circunstancias previstas en el inciso segundo del artículo 82 dela Ley 90 de 1946;

5°. Los trabajadores del Instituto y de las Cajas, siempre que no estuvieren afiliados a la Caja de Previsión Social de Empleados y Obreros Nacionales o a otras instituciones similares de previsión social.

Artículo 7°. No son asegurados obligatorios:

1°. El cónyuge, los padres y los hijos menores de catorce (14) años del patrono que figuren como asalariados de éste;

2°. Los demás miembros de la familia del patrono, dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, que presten sus servicios exclusivamente por cuenta del patrono y vivan bajo su mismo techo;

3°. Los empleados y obreros que, por estar afiliados a otra institución de previsión social, gocen de mayores beneficios que los reconocidos por el seguro de enfermedad-maternidad, de conformidad con el artículo 82 de la Ley 90 de 1946;

4°. Por su carácter de representantes del patrono los gerentes y apoderados generales, aunque se hallen ligados por contrato de trabajo, siempre que sean aportantes de la sociedad de que dependen y ésta sea distinta de la anónima;

5°. Los trabajadores cuyo número de jornadas anuales sea inferior a noventa (90) días, y los que se ocupen de labores agrícolas temporales como las de siembra, cosecha y demás similares, siempre que por otro concepto distinto no estén sujetos al seguro obligatorio;

6°. Las personas que ejecuten trabajos ocasionales extraños a la empresa del patrono. Para este efecto se entiende por trabajo ocasional, accidental o transitorio, el de corta duración, no mayor de un (1) mes, que se refiera a labores distintas de las actividades normales de la empresa o negocio.

Artículo 8°. Las personas comprendidas en el artículo anterior podrán acogerse al régimen del seguro facultativo cuando el Instituto lo establezca y siempre que satisfagan los requisitos que para el efecto se estipulen.

Igualmente será facultativo el régimen del seguro:

• a) Para los trabajadores comprendidos en el artículo 6°, ordinal 3° de este Reglamento, mientras el instituto no los incorpore al sistema obligatorio;

• b) Para los trabajadores independientes cuyos ingresos normales no excedan de dos mil cuatrocientos pesos ($ 2.400) al año, v que no tengan patrimonio mayor de quince, mil pesos ($ 15.00); y

• c) Para los trabajadores independientes que tengan dos o más personas que dependan de ellos para su subsistencia y vivan bajo su mismo techo, siempre que sus ingresos normales no excedan de cuatro mil ochocientos pesos ($ 4.800) al año, y que su patrimonio no pase de treinta mil pesos ($ 30.000);

• d) Para los trabajadores que habiendo estado sujetos al seguro obligatorio, dejen de estarlo por cualquier circunstancia, y para los miembros de familia del asegurado que dependan exclusivamente de él mira su subsistencia y vivan bajo su mismo techo.

Artículo 9°. Para la aplicación de las normas contenidas en este Capítulo corresponde a las Cajas decidir, en caso de duda, si un trabajador está sometido o no al régimen del Seguro Social Obligatorio.

TITULO SEGUNDO

De, la inscripción i) de la afiliación. - Cotizaciones.

CAPITULO l

De la inscripción y de la afiliación.

Artículo 10. Los patronos sujetos al régimen del Seguro Social Obligatorio deberán inscribirse e inscribir en las Cajas Seccional esa sus respectivos trabajadores, y dar los avisos de entrada y salida de éstos, así como de toda modificación de sus salarios que implique un cambio de categoría, de acuerdo con las condiciones que establezcan los reglamentos especiales. Los trabajadores, por su parte, deben suministrar los datos necesarios al patrono para el cumplimiento de la obligación aquí prevista.

En caso de omisión por parle del patrono, el propio trabajador podrá hacerse inscribir y dar los avisos directamente, pero esto no libera al patrono de la obligación que le corresponde, ni lo exime de las sanciones en que pueda incurrir.

Artículo 11. Los trabajadores sometidos al régimen del Seguro Social Obligatorio recibirán de las Cajas un carnet que acreditará su calidad de asegurados. El carnet será elaborado según las normas consignadas en el respectivo reglamento.

La presentación del carnet será indispensable para la prestación de cualquier servicio al asegurado, pero aquél no tendrá ningún valor de identificación si el trabajador no exhibe al mismo tiempo su respectiva cédula de ciudadanía o tarjeta de identidad. En caso de urgencia podrá omitirse la identificación, sin perjuicio de que ella se efectúe posteriormente.

CAPITULO II

De las cotizaciones.

Artículo 12. Los recursos necesarios para, cubrir las prestaciones en especie y en dinero, y los gastos de, administración del Seguro de Enfermedad-Maternidad serán obtenidos por el sistema de triple contribución forzosa de los asegurados, de los patronos y del Estado. La cuota del Estado no será inferior a la mitad de la cuota del patrono. La del patrono será igual al doble de la que le corresponde al asegurado.

Artículo 13. Para efectos del seguro, los trabajadores se clasifican en las siguientes categorías de salario, según sea el monto de éste:

El Instituto establece la siguiente escala de salarios bases, los cuales sustituyen, en cada una de las categorías previstas en el cuadro anterior, el salario individual, para efectos de la determinación de la cuantía de las cotizaciones y del pago de las prestaciones en dinero a los asegurados:

Artículo 14. Los reglamentos especiales del Instituto fijarán un período de cotizaciones previas al otorgamiento de las prestaciones, tanto para el primer contingente de asegurados con que se inicie cada una de las Cajas como para los nuevos contingentes que ingresen a ellas en virtud de la extensión del seguro a nuevas actividades y categorías de empresas.

Los trabajadores que ingresen a las Cajas en virtud del aumento sucesivo de las actividades de empresas de antemano afiliadas al Seguro Social, con posterioridad al primer contingente de asegurados, tendrán derecho, a partir del pago de sus primeras cinco cotizaciones semanales, a las prestaciones en especie y en dinero que el seguro otorga.

Es entendido que, en el caso de retiro y posterior reingreso de un trabajador al seguro, las cinco cotizaciones semanales previas que se exigen deben corresponder a las cinco (5) semanas inmediatamente anteriores al acaecimiento de la enfermedad.

Parágrafo. Mientras dure el período de cotizaciones previas de que trata el presente artículo, los patronos continuarán dando a sus trabajadores las prestaciones en especie y en dinero en caso de enfermedad y maternidad, en la medida a que estén obligados conforme a la ley, contratos de trabajo, reglamentos, usos, convenciones colectivas y fallos arbitrales.

Artículo 15. El Estado tiene a su cargo en relación con el seguro de enfermedad-maternidad el pago de los siguientes aportes:

• a) Los que corresponden al Estado como tal, por razón del sistema de contribución tripartita establecido como base de este seguro;

• b) Los que le corresponden como patrono-contribuyente en el caso del numeral 2° del artículo 6° de este reglamento;

• c) Los que corresponderían a los patronos en el caso de los trabajadores independientes;

• d) Los que corresponderían a los afiliados al seguro obligatorio y a sus patronos mientras aquéllos presten el servicio militar.

En este caso el monto de la cotización respectiva se calculará de acuerdo con el salario de base que tuviere el asegurado en el momento de ingresar a filas.

Artículo 16. Es de cargo de los patronos el pago de los siguientes aportes:

• a) Los que les corresponden por razón del sistema de contribución tripartita, incluyendo la cuota patronal de los trabajadores que tengan a domicilio y de los ayudantes que éstos contraten con su autorización;

• b) Los que corresponden a las cotizaciones propias del patrono y a las de sus trabajadores aprendices cuando la remuneración de éstos pertenezca a la primera categoría de salarios;

• c) Los que corresponden a las cotizaciones propias del patrono y a las de sus trabajadores cuando éstos reciban únicamente remuneración en especie;

• d) Los especiales que les correspondan por cuenta de las obligaciones emanadas de contratos, reglamentos, convenciones colectivas y fallos arbitrales en sus empresas, de conformidad con las normas que se establecen en el artículo siguiente de este reglamento.

Artículo 17. Cuando estén vigentes en una industria o empresa contratos, convenciones colectivas y fallos arbitrales que concedan prestaciones en caso de enfermedad y maternidad, las cotizaciones a que está obligado el patrono se sujetarán a las siguientes normas:

1ª Si conceden prestaciones inferiores a las otorgadas por el seguro de enfermedad-maternidad, será de cargo exclusivo del patrono el pago de todos los aportes necesarios para atender a dichas prestaciones contractuales. Para satisfacer la diferencia entre estas últimas y las otorgadas por el seguro, se aplicará el sistema de contribución tripartita.

2ª Si conceden prestaciones iguales o superiores a las otorgadas por el seguro, el patrono pagará la totalidad de las cotizaciones necesarias para satisfacer la igualdad o equivalencia de prestaciones, y; en cuanto a las adicionales o excedentes, contratara el seguro adicional respectivo si la Caja lo hubiere organizado, o, en caso contrario, las suministrará directamente.

Parágrafo. Corresponde al Instituto estimar en cada caso concreto cuándo las prestaciones consignadas en los contratos, convenciones colectivas y fallos arbitrales son inferiores, iguales o superiores a las otorgadas por el seguro obligatorio de enfermedad-maternidad. Con base en dicha estimación, el Departamento de Actuaría y Estadística fijará las cotizaciones en los casos contemplados en este artículo.

Artículo 18. Para efectos del pago de las cotizaciones del seguro de enfermedad-maternidad, los patronos están Obligados:

• a) A deducir del salario del trabajador; en el momento de efectuar su pago, la cuota que a éste corresponde;

• b) A entregar en la respectiva Caja Seccional, en el plazo, forma y condiciones establecidas en los reglamentos especiales, su propio aporte y el de sus asalariados, lo mismo que los valores correspondientes a multas, tasas o reembolsos impuestos por el seguro y a cargo del patrono o de sus trabajadores;

• c) A cumplir con los requisitos e instrucciones que impartan el Instituto y las Cajas, y con los demás que se establezcan en la ley, los estatutos y reglamentos de las instituciones del seguro social.

TITULO TERCERO

Prestaciones.

CAPITULO I

De las prestaciones en caso de enfermedad.

Artículo 19. En caso de enfermedad, las Cajas suministrarán los asegurados la indispensable asistencia médica, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica, odontológica y de servicios afines, dentro de los límites que establezcan los reglamentos médicos respectivos. Cuando la enfermedad produzca, además, incapacitación para el trabajo, estas prestaciones se suministrarán hasta por ciento ochenta (180) días continuos contados a partir de la iniciación del tratamiento.

Las Cajas no proporcionarán por cuenta de este seguro material protésico, pero quedan autorizadas para venderlo a precio de costo a los asegurados cuando lo indiquen los respectivos facultativos, médicos u odontológicos.

Artículo 20. En caso de que la enfermedad no profesional produzca incapacidad para el trabajo, se otorgará al asegurado un subsidio, a partir del cuarto día de incapacidad y hasta por ciento ochenta (180) días, de acuerdo con la siguiente tabla de subsidios:

No obstante lo dispuesto en el inciso anterior, si en el transcurso de los tres últimos meses de imposiciones el salario hubiere correspondido a varias categorías, la cuantía del subsidio diario será el promedio de los subsidios correspondientes a dichas categorías, formado en relación con el número de semanas cotizadas en cada una de ellas.

Artículo 21. En caso de hospitalización de un asegurado, no se pagará el subsidio, a menos que tuviere miembros de familia que dependan exclusivamente de él para la subsistencia, evento en el cual tendrán derecho a percibir entre todos una cuota de dicho subsidio no inferior a la mitad del mismo, ni superior a la que correspondería en caso de no hospitalización. El Instituto elaborará una Tabla para la determinación de la cuantía de los subsidios, en razón del número de familiares a cargo del asegurado.

Artículo 22. Para los efectos del pago del subsidio en caso de hospitalización, se entenderá por miembros de familia del asegurado:

• a) La esposa y los hijos legítimos que sean menores de catorce (14) años o inválidos o estudiantes;

• b) Los descendientes y ascendientes legítimos o naturales;

• c) Los hermanos que sean menores de catorce (14) años, inválidos o estudiantes.

Artículo 23. También tendrá derecho al subsidio previsto en el artículo anterior la compañera del asegurado, y se tiene por tal la mujer con quien esté haciendo vida marital bajo el mismo techo, y en quien haya tenido descendencia legalmente reconocida, siempre que ambos, hayan permanecido solteros durante el concubinato que, además, dicha compañera hubiere sido inscrita en los registros del seguro con cinco meses de antelación por lo menos, al acaecimiento del hecho que origine el subsidio.

Del derecho de inscripción sólo puede hacerse uso por una sola vez, salvo que la mujer originariamente inscrita haya fallecido.

Artículo 24. Para el pago del subsidio a que se refieren los artículos anteriores, la mujer legítima y los hijos legítimos excluyen a cualquiera otra persona.

Artículo 25. El subsidio se repartirá entre los familiares determinados en el artículo anterior, conforme a las siguientes reglas:

1ª En concurrencia de la esposa y los hijos legítimos, corresponde la mitad a la esposa y la otra mitad a los hijos legítimos. Si sólo concurre la esposa, le corresponderá el total, y a falta de esta el subsidio so repartirá por cabezas entre los hijos legítimos, y

2ª A falta de mujer e hijos legítimos, el subsidio se dividirá en cuatro (4) partes, que se distribuirán así: una para la compañera; una para los hijos naturales; una para los ascendientes, y otra para los hermanos legítimos.

En carencia de cualquiera de estos grupos de beneficiarios, el subsidio se divirá por partes iguales, entre los grupos restantes.

Artículo 26. El asegurado que origine el pago de los subsidios a sus familiares, en el caso de hospitalización, es la persona encargada de repartirlos entre ellos, de acuerdo con las normas establecidas en los artículos precedentes. Si hubiere inconformidad por parte de los beneficiarios, éstos podrán ejercer las acciones legales pertinentes contra el asegurado.