Zákon České národní rady o všeobecném zdravotním pojištění

ČÁST PRVNÍ

Základní ustanovení

§ 1

Účel zákona

Tento zákon upravuje všeobecné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“) a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována. Zdravotní péče podle tohoto zákona se poskytuje jako péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním.

§ 2

Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním

(1) Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním zahrnuje:

• a) diagnostickou péči, léčebnou péči ambulantní i ústavní včetně rehabilitace a péče o chronicky nemocné,

• b) prevenci podle obecně závazných právních předpisů,

• c) poskytování léčiv a prostředků zdravotnické techniky za podmínek stanovených tímto zákonem,

• d) dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je oprávněno zdravotní péči poskytovat, vyžaduje-li to nezbytně jejich zdravotní stav; náklady místní dopravy se nehradí,

• e) lázeňskou péči a zvláštní léčebnou péči poskytovanou podle doporučení lékaře jako nezbytnou součást léčebného procesu.

(2) Rozlišení zdravotní péče uvedené v odstavci 1 na péči hrazenou plně nebo částečně se provádí s ohledem na charakter postižení zdravotního stavu a objem finančních zdrojů na úhradu této péče. Pokud je pojištěncům ve věku do 18 let poskytována zdravotní péče označená ve Zdravotním řádu jako péče částečně hrazená, hradí ji zdravotní pojišťovna plně. Okruh péče plně hrazené, částečně hrazené a další podrobnosti při poskytování zdravotní péče podle tohoto zákona stanoví Zdravotní řád. Zdravotní řád je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, které provádějí zdravotní pojištění.

(3) Zdravotní řád vydá po dohodovacím řízení se zástupci Ministerstva financí, Všeobecné zdravotní pojišťovny (dále jen „Pojišťovna“), ostatních zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem^1) a odborných vědeckých společností vláda České republiky nařízením. Dohodovací řízení svolává ministerstvo zdravotnictví (dále jen „ministerstvo“) nejméně jednou ročně.

(4) Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel.^16) Zdravotní péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním dále nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky. Úhradu zdravotních výkonů podle předchozí věty poskytne zdravotnickému zařízení orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí, ve výši stanovené seznamem výkonů s bodovými hodnotami (§ 13 odst. 3) a platnými cenovými výměry.

(5) Sociální péči, zaopatření v dětských domovech, kojeneckých ústavech a v jeslích upravují zvláštní předpisy.^2)

§ 3

Osobní rozsah zdravotního pojištění

(1) Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěny:

• a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky,

• b) osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci (§ 6a) zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky.

(2) Sídlem zaměstnavatele se pro účely tohoto zákona rozumí u právnické osoby její sídlo, jakož i sídlo její organizační složky, která je zapsána v obchodním rejstříku popřípadě v jiném zákonem určeném rejstříku, nebo je vedena ve stanovené evidenci u příslušného orgánu v České republice, a u fyzické osoby místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jde-li o zahraniční fyzickou osobu, místo jejího podnikání.

(3) Ze zdravotního pojištění podle tohoto zákona jsou vyňaty osoby, které nemají trvalý pobyt na území České republiky a jsou činny v České republice pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit nebo pro zaměstnavatele v pracovněprávním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů, nebo pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo na území České republiky, a osoby, které dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné (§ 7 odst. 5).

§ 4

Úhrada léčení v cizině

Pojištěncům uvedeným v § 3 odst. 1 se na základě zdravotního pojištění hradí náklady nutného a neodkladného léčení v cizině, a to do výše nákladů spojených s takovým léčením na území České republiky.

§ 5

Vznik a zánik zdravotního pojištění

(1) Zdravotní pojištění vzniká:

• a) narozením, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky,

• b) dnem nástupu do zaměstnání (§ 6b odst. 3) k zaměstnavateli, který má sídlo na území České republiky,

• c) získáním trvalého pobytu na území České republiky.

(2) Zdravotní pojištění zaniká:

• a) úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého,

• b) skončením zaměstnání (§ 6b odst. 3) na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. a),

• c) ukončením trvalého pobytu na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. b).

ČÁST DRUHÁ

Pojistné

Plátci pojistného zdravotního pojištění

§ 6

Plátci pojistného zdravotního pojištění (dále jen „plátci pojistného“) jsou:

• a) pojištěnci uvedení v § 6a;

• b) zaměstnavatelé;

• c) stát.

§ 6a

Pojištěnec je plátcem pojistného, pokud:

• a) je zaměstnancem v pracovním poměru účastným nemocenského pojištění. Pro účely zdravotního pojištění se za zaměstnance v pracovním poměru (dále jen „zaměstnanec“) dále považují:

• 1. osoby činné v poměru, který má obsah pracovního poměru, avšak pracovní poměr nevznikl, neboť nebyly splněny všechny podmínky stanovené pracovněprávními předpisy pro jeho vznik;

• 1. osoby ve služebním poměru;

• 1. členové družstva, jestliže nejsou v pracovněprávním vztahu k družstvu, ale vykonávají pro družstvo práci, za kterou jsou jím odměňováni;

• 1. společníci a jednatelé společnosti s ručením omezeným a komanditisté komanditní společnosti, jestliže nejsou v pracovněprávním vztahu k této společnosti, ale vykonávají pro ni práci, za kterou jsou touto společností odměňováni;

• 1. zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti;

• 1. soudci;

• 1. členové obecních zastupitelstev, jestliže jsou jim vypláceny odměny jako dlouhodobě uvolněným členům obecních zastupitelstev;

• 1. poslanci Poslanecké sněmovny a senátoři Senátu Parlamentu;

• 1. členové vlády, prezident, viceprezident a členové Nejvyššího kontrolního úřadu a ředitel Bezpečnostní informační služby;

• 1. dobrovolní pracovníci pečovatelské služby;

• 1. pěstouni, kteří vykonávají pěstounskou péči ve zvláštních zařízeních;

• 1. osoby zařazené k pravidelnému výkonu prací ve výkonu trestu odnětí svobody nebo ve vazbě;

• 1. osoby se změněnou pracovní schopností připravující se pro pracovní uplatnění;

• 1. interní vědečtí aspiranti;

pokud jsou účastni nemocenského pojištění (péče) podle předpisů o nemocenském pojištění (péči),

• b) je osobou samostatně výdělečně činnou. Za osoby samostatně výdělečně činné se pro účely zdravotního pojištění považují:

• 1. osoby provozující zemědělskou výrobu, hospodaření v lesích a na vodních plochách;^17)

• 1. osoby provozující živnost;^18)

• 1. osoby provozující podnikání podle zvláštních předpisů;^19)

• 1. osoby vykonávající uměleckou nebo jinou tvůrčí činnost na základě zákona o dílech literárních, vědeckých a uměleckých;^20)

• 1. společníci veřejných obchodních společností a komplementáři komanditních společností;^21)

• 1. osoby vykonávající nezávislé povolání, které není živností ani podnikáním podle zvláštních předpisů;^22)

• 1. spolupracující osoby osob samostatně výdělečně činných, za něž se pro účely zdravotního pojištění považují manželé a od skončení povinné školní docházky též děti osob samostatně výdělečně činných uvedených pod body 1 až 3, jestliže se podílejí na jejich samostatné výdělečné činnosti a nejde o pracovněprávní vztah,

• c) má na území České republiky trvalý pobyt, avšak není uveden pod předchozími písmeny a není za něj plátcem pojistného stát (§ 6c).

§ 6b

(1) Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za své zaměstnance s výjimkou zaměstnanců, kteří postupují podle § 7 odst. 4.

(2) Zaměstnavatelem se pro účely zdravotního pojištění rozumí právnická nebo fyzická osoba, která zaměstnává zaměstnance a má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky.

(3) Zaměstnáním se pro účely zdravotního pojištění rozumí výkon činností podle § 6a písm. a).

§ 6c

(1) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce:

• a) nezaopatřené děti; nezaopatřenost dítěte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře;^3)

• b) poživatele důchodů z důchodového pojištění, kterým byl přiznán důchod před 1. lednem 1993 podle předpisů České a Slovenské Federativní Republiky a po 31. prosinci 1992 podle předpisů České republiky;

• c) příjemce rodičovského příspěvku;^5)

• d) ženy na mateřské a další mateřské dovolené, ženy pobírající peněžitou pomoc v mateřství a muže po dobu jejich nepřítomnosti v práci, po kterou se jim poskytuje peněžitá pomoc podle předpisů o nemocenském pojištění;

• e) uchazeče o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání, kteří přijali krátkodobé zaměstnání;^6)

• f) osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti;^7)

• g) osoby převážně nebo úplně bezmocné a osoby pečující o převážně nebo úplně bezmocnou osobu,^8) anebo o dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě;^9)

• h) osoby konající základní (náhradní) službu v ozbrojených silách nebo civilní službu a osoby povolané k vojenskému cvičení;

• i) osoby ve vazbě nebo osoby ve výkonu trestu odnětí svobody;

• k) osoby, které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňují další podmínky pro jeho přiznání a nemají příjmy ze zaměstnání, ze samostatné výdělečné činnosti a nepožívají žádný důchod z ciziny, nebo tento důchod nepřesahuje měsíčně částku ve výši minimální mzdy;^11)

• l) osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku, nejde-li o osoby uvedené v písmenu c) nebo d). Podmínka celodenní péče se považuje za splněnou, je-li dítě předškolního věku umístěno v jeslích (mateřské škole), popřípadě v obdobném zařízení na dobu, která nepřevyšuje čtyři hodiny denně, a jde-li o dítě plnící povinnou školní docházku, po dobu návštěvy školy, s výjimkou umístění v zařízení s týdenním či celoročním pobytem. Za takové osoby se považuje vždy pouze jedna osoba, a to buď otec nebo matka dítěte, nebo osoba, která převzala dítě do trvalé péče nahrazující péči rodičů,^12) pokud nemají příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti,

• m) osoby uvedené v § 6a písm. c), které jsou příjemci dávek nemocenského pojištění.^28)

(2) Mají-li osoby uvedené v odstavci 1 písm. a) až j) příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti, je plátcem pojistného stát i tyto osoby.

§ 7

Povinnost platit pojistné

(1) Pojistné se platí zdravotní pojišťovně, u které je pojištěnec pojištěn (dále jen „příslušná zdravotní pojišťovna“). Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem:

• a) nástupu do zaměstnání;

• b) zahájení samostatné výdělečné činnosti;

• c) kdy se stal pojištěncem podle § 6a písm. c);

• d) návratu do České republiky, pokud pojištěnec postupoval podle § 7 odst. 4;

• e) návratu do České republiky po nepřetržitém pobytu v cizině, který započal již před 1. lednem 1993, pokud den návratu připadne na období po 30. dubnu 1995; uvedené skutečnosti je pojištěnec povinen příslušné zdravotní pojišťovně doložit;

• f) návratu do České republiky po nepřetržitém pobytu v cizině, který započal mezi 1. lednem 1993 a 1. červencem 1993, pokud den návratu připadne na období po 30. dubnu 1995, jestliže pojištěnec

• 1. byl v cizině zdravotně pojištěn,

• 1. v uvedeném období mu nebyla poskytnuta zdravotní péče plně nebo částečně hrazená podle tohoto zákona,

• 1. požádal zpětně příslušnou zdravotní pojišťovnu o postup podle § 7 odst. 4.

Tím není dotčena povinnost platit pojistné za dobu předcházející pobytu v cizině.

(2) Povinnost zaměstnavatele platit část pojistného za zaměstnance vzniká dnem nástupu zaměstnance do zaměstnání, s výjimkou stanovenou v § 6b odst. 1. Tato povinnost zaniká dnem skončení zaměstnání.

(3) Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 6c stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, kdy stát přestal být podle § 6c plátcem pojistného.

(4) Pojištěnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině, pokud je v cizině zdravotně pojištěn a učinil o této skutečnosti u příslušné zdravotní pojišťovny písemné prohlášení. Povinnost platit pojistné však zaniká až dnem, který pojištěnec v prohlášení podle věty prvé uvedl, ne však dříve, než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo doručeno příslušné zdravotní pojišťovně. Od stejného dne, až do dne, kdy se pojištěnec u příslušné zdravotní pojišťovny opět přihlásil, nemá pojištěnec nárok na úhradu péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním podle tohoto zákona. Současně s opětovným přihlášením u příslušné zdravotní pojišťovny je pojištěnec povinen této pojišťovně dodatečně předložit doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud pojištěnec takový doklad nepředloží, je povinen příslušné zdravotní pojišťovně doplatit zpětně pojistné tak, jako by podle tohoto ustanovení nepostupoval. Za dlouhodobý pobyt v cizině se považuje nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců.

(5) Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále.

§ 8

Výše a způsob placení pojistného a penále

(1) Výši pojistného, penále a způsob jejich placení stanoví zvláštní zákon.

(2) Pojistné za zaměstnance hradí z jedné třetiny zaměstnanec, ze dvou třetin zaměstnavatel.

(3) Písemnou smlouvou mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem může se zaměstnanec zavázat zaplatit zaměstnavateli zcela nebo z části částku odpovídající pojistnému, které za zaměstnance má zaměstnavatel povinnost hradit v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu. Při neomluvené nepřítomnosti zaměstnance v práci je zaměstnanec povinen zaplatit zaměstnavateli částku odpovídající pojistnému, které zaměstnavatel za zaměstnance za tuto dobu uhradil.

ČÁST TŘETÍ

Práva a povinnosti plátců pojistného a pojištěnců

§ 9

Oznamovací povinnost plátců pojistného

(1) Zaměstnavatel je povinen nejpozději do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o:

• a) nástupu zaměstnance do zaměstnání a jeho ukončení; jde-li o pojištěnce podle § 3 odst. 1 písm. b), oznamuje též tuto skutečnost,

• b) změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud mu tuto skutečnost sdělil; oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u původní zdravotní pojišťovny a přihlášením k placení pojistného u zdravotní pojišťovny, kterou si zaměstnanec zvolil,

• c) skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné, a to i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

O oznamovaných skutečnostech je zaměstnavatel povinen vést evidenci a dokumentaci.

(2) Zaměstnanec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně skutečnosti podle předchozího odstavce neprodleně, zjistí-li, že jeho zaměstnavatel tuto povinnost nesplnil, nebo pokud údaje uvedené pod písmeny b) a c) svému zaměstnavateli nesdělil.

(3) Pojištěnec, který je osobou samostatně výdělečně činnou, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ji ukončil.

(4) Pojištěnec je povinen do osmi dnů ode dne, kdy se stal pojištěncem podle § 6a písm. c), oznámit tuto skutečnost příslušné zdravotní pojišťovně.

(5) Pojištěnec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné podle § 6c. Za osoby zaměstnané plní tuto povinnost zaměstnavatel, pokud jsou mu tyto skutečnosti známy. Za osoby nezletilé nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce.

(6) Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce povinen oznámit do osmi dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození. Příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky oznámí narození pojištěnce Centrálnímu registru pojištěnců^23) bezprostředně po přidělení rodného čísla.

(7) Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého je povinen oznámit Centrálnímu registru pojištěnců^23) do osmi dnů od zápisu do matriky příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky.

§ 10

Práva pojištěnce

(1) Pojištěnec má právo: