Nařízení vlády České republiky, kterým se vydává Zdravotní řád a provádějí některá ustanovení zákona České národní rady č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění

ČÁST PRVNÍ

Rozsah zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním

§ 1

(1) Na základě všeobecného zdravotního pojištění se pojištěncům poskytuje zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu. Její rozsah a úroveň jsou dány charakterem postižení zdravotního stavu pojištěnce a objemem finančních zdrojů na její úhradu.

(2) Plně hrazený je finančně nejméně náročný z možných způsobů zdravotní péče, který je indikován ze zdravotních důvodů, splňuje zásady postupu dané současným stupněm poznání a dosahuje účinku srovnatelného s ostatními způsoby.

(3) Částečně hrazený je takový způsob zdravotní péče, který je indikován ze zdravotních důvodů, splňuje zásady dané současným stupněm poznání, dosahuje účinku srovnatelného s ostatními způsoby, ale je finančně náročnější než způsob podle odstavce 2.

(4) Při částečně hrazené péči tvoří výši úhrady pojištěncem rozdíl mezi maximální cenou výkonu a cenou výkonu hrazenou příslušnou zdravotní pojišťovnou. Maximální cena výkonu se vypočte tak, že se bodové hodnocení příslušného zdravotního výkonu uvedené v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „seznam výkonů“)^1) vynásobí maximální cenou bodu stanovenou cenovým výměrem Ministerstva financí a přičte se cena přímého materiálu, je-li uvedena u tohoto výkonu v seznamu výkonů. Částka, kterou uhradí příslušná zdravotní pojišťovna za výkon, se vypočte tak, že se bodové hodnocení zdravotního výkonu podle předchozí věty vynásobí cenou bodu sjednanou zdravotní pojišťovnou, u níž je pojištěnec pojištěn, se smluvním zdravotnickým zařízením a přičte se cena přímého materiálu, je-li uvedena u tohoto výkonu v seznamu výkonů.

(5) Kategorizace zdravotních výkonů s rozdělením na výkony částečně hrazené, nehrazené nebo hrazené za určených podmínek, je stanovena v příloze č. 1 tohoto nařízení. Zdravotní výkony neuvedené v příloze č. 1 hradí zdravotní pojišťovny plně, jsou-li uvedeny v seznamu výkonů.^1)

§ 2

(1) Má-li ošetřující lékař pochybnosti o tom, zda se jedná o zdravotní výkon spadající do zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním (dále jen „hrazená péče“), nebo potřebuje-li nutně vzhledem k míře postižení zdravotního stavu pojištěnce provést výkon nad tento rámec, vyžádá si před jeho provedením konzultaci revizního lékaře zdravotní pojišťovny, kterou si pojištěnec zvolil (dále jen „revizní lékař“). Pokud je pojištěnci vzhledem k míře postižení jeho zdravotního stavu proveden neodkladný zdravotní výkon nad rámec hrazené péče, oznámí tuto skutečnost ošetřující lékař po provedení výkonu reviznímu lékaři. Revizní lékař posoudí odůvodněnost takového zdravotního výkonu. Zdravotní výkon uznaný revizním lékařem uhradí zdravotní pojišťovna ve výši prokazatelných nákladů spojených s jeho provedením. Zdravotní výkon, který nebyl revizním lékařem uznán, zdravotní pojišťovna nehradí; v takovém případě nese náklady zdravotního výkonu zdravotnické zařízení ošetřujícího lékaře.

(2) Ustanovení odstavce 1 se vztahuje i na případy týkající se provedení nutného a neodkladného výkonu, který není obsažen v seznamu výkonů, ale je podle ošetřujícího lékaře v zájmu zdraví pojištěnce. Takový výkon je hrazen ve výši prokazatelných nákladů spojených s jeho provedením.

(3) Ošetřujícím lékařem podle odstavců 1 a 2 je lékař, který má pojištěnce v péči.

§ 3

Diagnostická a léčebná péče

Jednotlivé výkony diagnostické péče, léčebné péče ambulantní i ústavní včetně léčebné rehabilitace a péče o chronicky nemocné jsou uvedeny v seznamu výkonů.^1)

Prevence

§ 4

(1) V rámci hrazené péče se u pojištěnců provádějí preventivní prohlídky. Preventivní prohlídky provádí zvolený praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, ženský lékař a zubní lékař, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištěnce zřejmé, že prohlídka byla provedena nebo že pojištěnec byl v dále uvedených lhůtách v požadovaném rozsahu vyšetřen.

(2) U pojištěnců se provádí preventivní prohlídka:

• a) v prvém roce života devětkrát do roka, z toho minimálně šestkrát v prvém půlroce života a z toho minimálně třikrát v prvních třech měsících života pokud jim není poskytována dispenzární péče podle § 6 odst. 1 písm. a),

• b) v 18 měsících věku,

• c) ve třech letech a dále vždy jedenkrát za dva roky.

(3) V oboru stomatologie se provádí preventivní prohlídka:

• a) u dětí a dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně,

• b) u těhotných žen dvakrát v průběhu těhotenství,

• c) u dospělých jedenkrát ročně.

(4) V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje patnáctým rokem věku jedenkrát ročně.

(5) Rozsah preventivních prohlídek podle předchozích odstavců ve vztahu k věku je stanoven v příloze č. 2 tohoto nařízení.

§ 5

(1) Hrazená péče zahrnuje též vyšetření a prohlídky prováděné v rámci opatření proti přenosným nemocem.^2) Prohlídky pojištěnců vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné prováděné v souvislosti s vydáváním zdravotního průkazu se do potřebné zdravotní péče nezahrnují.

(2) Hrazená péče zahrnuje rovněž:

• a) stanovená očkování^3) prováděná pracovišti léčebné péče,

• b) poskytnutí očkovacích látek proti vzteklině, proti tetanu při poraněních a nehojících se ranách, proti tuberkulóze a testování s použitím tuberkulinového testu,

• c) odběry materiálů prováděné v zařízeních léčebné péče na mikrobiologické, imunologické a parazitologické vyšetření pro klinické účely a v souvislosti s výskytem nákaz,

• d) vyšetření materiálů uvedených pod písmenem c) laboratořemi smluvních zdravotnických zařízení,

• e) diagnostiku HIV, anti HCV a HBsAg u dárců krve, tkání, orgánů a gamet a diagnostiku HIV prováděnou v zařízeních léčebně preventivní péče v případech léčebně preventivních postupů a v případech, kdy si to vyšetřovaný pojištěnec vyžádal, s výjimkou:

• 1. anonymních vyšetření,

• 1. vyšetření při soukromých a pracovních cestách do zahraničí.

(3) Hrazená péče nezahrnuje:

• a) očkování prováděná zařízeními hygienické služby,

• b) poskytnutí očkovacích látek s výjimkou uvedenou v odstavci 2 písm. b),

• c) odběry materiálů prováděné zařízeními hygienické služby a jejich vyšetření,

• d) diagnostiku HIV včetně vyšetření prováděných v zařízeních hygienické služby na žádost pojištěnce včetně anonymních vyšetření.

§ 6

Dispenzární péče

(1) V rámci hrazené péče se dispenzární péče poskytuje pojištěncům zdravým, ohroženým a nemocným v těchto skupinách:

• a) dětem do jednoho roku,

• b) vybraným dětem od jednoho roku věku chronicky nemocným a ohroženým poruchami zdravotního stavu, a to i v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného společenského prostředí,

• c) vybraným mladistvým,

• d) těhotným ženám ode dne zjištění těhotenství,

• e) ženám, které používají hormonální a nitroděložní antikoncepci,

• f) pojištěncům ohroženým nebo trpícím závažnými onemocněními.

(2) Výběr pojištěnců do dispenzární péče provádějí ošetřující lékaři.

(3) Podmínky a rozsah dispenzární péče jsou stanoveny v příloze č. 3 tohoto nařízení.

§ 7

Hrazená péče zahrnuje i prohlídku zemřelého pojištěnce, pitvu,^4) dopravu k pitvě a dopravu z pitvy do místa, kde k úmrtí došlo, popřípadě do místa pohřbu, je-li stejně vzdálené nebo bližší než místo, kde osoba zemřela. Hrazená péče nezahrnuje dopravu k soudní pitvě, soudní pitvu a dopravu ze soudní pitvy.

§ 8

Závodní preventivní péče

Závodní preventivní péče zabezpečuje ve spolupráci se zaměstnavatelem prevenci včetně ochrany zdraví zaměstnanců před nemocemi z povolání a jinými poškozeními zdraví z práce a prevenci úrazů. Hrazená péče zahrnuje:

• a) zdravotní výkony provedené v rámci první pomoci;

• b) periodické preventivní prohlídky zaměstnanců vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné, zaměstnanců na rizikových pracovištích, zaměstnanců, jejichž činnost může ohrozit zdraví ostatních zaměstnanců nebo jiných osob a zaměstnanců, u nichž je vyžadována zvláštní zdravotní způsobilost, v rozsahu stanoveném zvláštním předpisem;^5)

• c) mimořádné a následné prohlídky nařízené ze zdravotních důvodů;

• d) dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání a osob, u kterých vlivy pracovních rizik působí i po ukončení expozice riziku.

§ 9

Poskytování léčiv a prostředků zdravotnické techniky

(1) Jednotlivá léčiva a prostředky zdravotnické techniky (dále jen „léčiva a prostředky“) včetně výše a způsobu jejich úhrady zdravotní pojišťovnou jsou uvedeny v seznamu léčiv a prostředků.^6)

(2) Zdravotní pojišťovna hradí léčiva a prostředky předepsané nebo poskytnuté smluvními zdravotnickými zařízeními podle zvláštních předpisů.^15)

Doprava a náhrada cestovních nákladů

§ 10

(1) Zdravotní pojišťovna hradí dopravu pojištěnce, je-li indikován ošetřujícím lékařem doprovod, i dopravu průvodce na území České republiky, popřípadě na území Slovenské republiky, pokud tak vyplývá z dohody mezi vládou České republiky a Slovenské republiky, do smluvního zdravotnického zařízení, ze smluvního zdravotnického zařízení do místa trvalého nebo přechodného pobytu nebo do ústavu sociální péče, mezi smluvními zdravotnickými zařízeními a v rámci smluvního zdravotnického zařízení, a to v případě, že zdravotní stav pojištěnce podle vyjádření ošetřujícího lékaře, který tuto dopravu indikuje, neumožňuje dopravu běžným způsobem bez použití dopravní zdravotní služby. Pokud k onemocnění došlo v místě přechodného pobytu, je doprava ze zdravotnického zařízení do místa trvalého pobytu, které je vzdálenější než místo přechodného pobytu, hrazena jen tehdy, pokud to podle vyjádření ošetřujícího lékaře nezbytně vyžaduje zdravotní stav pojištěnce. Doprava se provádí vozidly smluvní dopravní zdravotní služby a je hrazena podle seznamu výkonů.^1)

(2) Dopravu podle odstavce 1 hradí zdravotní pojišťovna ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno požadovanou zdravotní péči poskytnout.

(3) V mimořádných případech nebo v případech, kdy

• a) je to ekonomicky výhodnější, hradí zdravotní pojišťovna na základě indikace lékaře a schválení revizního lékaře i nezbytnou leteckou dopravu,

• b) hrozí nebezpečí z prodlení, hradí zdravotní pojišťovna náklady i jinému dopravci; o takové dopravě rozhoduje ošetřující lékař.

(4) Vyžaduje-li to nezbytně zdravotní stav pojištěnce a je-li bezprostředně ohrožen jeho život, hradí zdravotní pojišťovna na území České republiky dopravu transfúzních přípravků, speciálních léčiv, tkání a orgánů k transplantaci, jakož i dopravu lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka ke specializovanému a nezbytnému výkonu.

§ 11

(1) Indikovanou dopravu lékaře a ostatních zdravotnických pracovníků za pojištěncem hradí zdravotní pojišťovna podle seznamu výkonů.^1)

(2) Pokud se pojištěnec, který má nárok na dopravu podle § 10, rozhodne pro dopravu soukromým vozidlem a pokud ošetřující lékař takovou dopravu schválí, má nárok na náhradu cestovních nákladů podle seznamu výkonů.^1)

§ 12

Pohotovostní a záchranná služba

(1) Hrazená péče zahrnuje též zdravotní výkony provedené v rámci

• a) zdravotní péče poskytované v akutních případech praktickými a zubními lékaři mimo jejich ordinační hodiny,

• b) lékařské služby první pomoci a ústavní pohotovostní služby,

• c) zdravotnické záchranné služby^16) při poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče.

(2) Hrazená péče zahrnuje i neodkladné zdravotní výkony provedené při pohotovostní službě lékařem i mimo jeho odbornost.

§ 13

Posudková činnost

Hrazená péče zahrnuje též posuzování dočasné neschopnosti k práci nebo ke studiu ošetřujícím lékařem a posuzování skutečností, které jsou podle § 127 zákoníku práce důležitými osobními překážkami v práci, a obdobné výkony u žáků a studentů.

ČÁST DRUHÁ

Podmínky poskytování hrazené péče

§ 15

Poskytování zdravotní péče

(1) Zdravotní péči poskytují především ve zdravotnických zařízeních, ale podle potřeby též v bytě pojištěnce, nebo na jiném místě, kde je nutno péči poskytnout, zdravotničtí pracovníci,^7) popřípadě další odborní pracovníci ve zdravotnictví, a to v rozsahu své odborné způsobilosti. Jiní zdravotničtí pracovníci než lékaři poskytují hrazenou péči na základě ordinace ošetřujícího lékaře, není-li dále stanoveno jinak.

(2) Hrazená péče je pojištěnci poskytována zpravidla na základě doporučení nebo objednání praktickým nebo jiným ošetřujícím lékařem.

(3) Bez předchozího doporučení zvoleným praktickým lékařem pro děti a dorost, praktickým lékařem pro dospělé, ženským lékařem, zubním lékařem nebo jiným ošetřujícím lékařem je hrazená péče poskytována

• a) pojištěnci s chronickým onemocněním a pojištěnci indikovaně dispenzarizovanému, který je v péči zdravotnického zařízení,

• b) při návštěvě zdravotnického zařízení poskytujícího zdravotní péči v oboru psychiatrie, sexuologie, dermatovenerologie nebo oftalmologie, jde-li o předpis brýlí,

• c) v akutních případech, kdy zdravotní péče je neodkladná nebo hrozí-li nebezpečí z prodlení a tato péče je poskytnuta lékařem nebo jiným zdravotnickým pracovníkem, zdravotnickou záchrannou službou, lékařskou službou první pomoci nebo klinickým psychologem, pokud jde o akutní duševní krize a traumata.

(4) Nejde-li o případy uvedené v předchozím odstavci, hradí pojištěnec při vyžádání zdravotní péče bez předchozího doporučení vždy zvýšené náklady za poskytnutí takové péče podle seznamu výkonů.^1)

§ 16

Odmítnutí převzetí do péče

Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto nebo o ostatní pojištěnce, které má ve své péči. Jiná vážná příčina, pro kterou může zvolený lékař odmítnout přijetí pojištěnce, je též přílišná vzdálenost místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař. Lékař nemůže odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území.^17)

Ambulantní péče

§ 17

(1) Základní komplexní zdravotní péči poskytuje pojištěncům jejich praktický lékař. Tímto lékařem se rozumí praktický lékař pro dospělé a praktický lékař pro děti a dorost.

(2) Při převzetí do péče vyplní lékař podle § 4 odst. 1 registrační list, jehož kopii zašle příslušné zdravotní pojišťovně. Současně si vyžádá od lékaře, který měl pojištěnce v péči v předcházejícím období, informace potřebné k zajištění návaznosti zdravotní péče. Tento lékař je povinen zvolenému lékaři tyto informace předat písemně. Zvolený lékař seznámí pojištěnce při převzetí do péče s plánem preventivních prohlídek.

(3) Praktický lékař je povinen zajišťovat péči o pojištěnce, které má ve své péči, včetně návštěvní služby pro tyto pojištěnce, v místě uvedeném na registračním listu.

§ 19

(1) Pojištěnci, kteří se opakovaně nebo dlouhodobě zdržují v místě odlišném od místa trvalého pobytu, jsou oprávněni zvolit si praktického, zubního a ženského lékaře dosažitelného v tomto místě. Pojištěnci si mohou tohoto lékaře zvolit s upozorněním na potřebu pouze přechodné péče a na již provedenou volbu lékaře v místě trvalého pobytu. V tomto případě je lékař poskytující zdravotní péči v místě trvalého pobytu povinen předat zvolenému lékaři lékařskou zprávu, popřípadě výpis ze zdravotnické dokumentace.

(2) Lékař po ukončení přechodné péče zasílá výpis ze zdravotnické dokumentace pojištěnce lékaři, u něhož je provedena základní volba.

§ 20

(1) Vyžaduje-li zdravotní stav pojištěnce poskytnutí odborné péče, doporučí praktický lékař pojištěnci takové smluvní zdravotnické zařízení, které je schopno odbornou péči na náležité úrovni poskytnout; právo na volbu lékaře a zdravotnického zařízení^9) tím není dotčeno. Spolu s doporučením k přijetí odborným lékařem zasílá praktický lékař též písemné odůvodnění a důležité zdravotní údaje včetně výsledků předem provedených vyšetření a informace o provedeném léčení.

(2) V indikovaných případech ošetřující lékař dojednává vyšetření nebo ošetření pojištěnce v jiném zdravotnickém zařízení; to platí i pro dojednání péče ústavní. Dojednání odborné péče se vztahuje i na případy, kdy je pojištěnec odesílán do spádového zdravotnického zařízení.^10)

(3) Odborný lékař nebo jiný odborný pracovník ve zdravotnictví informuje praktického lékaře, popřípadě vyžaduje-li to povaha onemocnění též odborného lékaře, který má pojištěnce ve své péči, o zjištěných skutečnostech a o průběhu a ukončení léčení, zejména o skutečnostech důležitých pro posouzení zdravotní způsobilosti k práci a o epidemiologické situaci. Totéž platí pro poskytování informací mezi praktickým lékařem a lékařem závodní preventivní péče.

§ 21

(1) Hrazenou péčí je i zvláštní forma ambulantní péče poskytovaná jako

• a) domácí zdravotní péče,

• b) zdravotní péče v sanatoriích (stacionářích),

• c) zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů,^18)

• d) zdravotní péče v ústavech sociální péče.

(2) Zdravotní péče podle odstavce 1 zajišťuje pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci, hrazenou zdravotní péči v jejich vlastním sociálním prostředí.

Ústavní péče

§ 22

Vyžaduje-li to zdravotní stav pojištěnce, poskytne se mu hrazená péče formou péče ústavní. Ústavní péčí se rozumí péče v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech. V těchto zařízeních může být poskytována vedle ústavní péče i péče ambulantní.

§ 23

(1) Do ústavní péče jsou pojištěnci přijímáni zpravidla na doporučení ošetřujícího lékaře. Ošetřující lékař zasílá s doporučením k přijetí do ústavní péče též písemné odůvodnění a důležité zdravotní údaje včetně výsledků předem provedených vyšetření a informace o provedeném léčení. Do odborných léčebných ústavů jsou pojištěnci přijímáni na základě návrhu ošetřujícího lékaře; tato podmínka nemusí být splněna při přijetí do psychiatrické léčebny.

(2) Pojištěnec musí být přijat do ústavní péče, jestliže by odložením nástupu byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo jeho zdraví a jestliže jde o porod. Přijetí nesmí být odepřeno též v případě povinného léčení.^11)

(3) Každé nepřijetí pojištěnce do ústavní péče musí být řádně dokumentováno. V tom případě je pojištěnci předána zpráva pro ošetřujícího lékaře. Stejně se postupuje i v případě, že pojištěnec sám přijetí odmítne.

§ 24