Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011

§ 1

Tato vyhláška stanoví pro rok 2011 hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče poskytované pojištěncům podle § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), a zdravotní péče poskytované pojištěncům z ostatních členských států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska podle příslušných předpisů Evropské unie^1) a pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení^2) (dále jen „zahraniční pojištěnec“), hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení objemu této zdravotní péče pro způsoby úhrady uvedené v § 2 až 15, poskytované

• a) ve smluvních zdravotnických zařízeních ústavní péče, včetně odborných léčebných ústavů, léčeben dlouhodobě nemocných, zdravotnických zařízení vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami^3) (dále jen „seznam výkonů“), a zdravotnických zařízení hospicového typu podle § 22a zákona,

• b) smluvními praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost,

• c) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči, včetně ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících hemodialyzační zdravotní péči a ortoptickou zdravotní péči,

• d) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů,

• e) smluvními zubními lékaři,

• f) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenovaná odbornost“),

• g) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů,

• h) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornosti 902 podle seznamu výkonů,

• i) smluvními zdravotnickými zařízeními zdravotnické záchranné služby, smluvními zdravotnickými zařízeními poskytujícími dopravní zdravotní službu a lékařskou službu první pomoci,

• j) smluvními zdravotnickými zařízeními lázeňské péče a ozdravovnami,

• k) v rámci neodkladné zdravotní péče v nesmluvních zdravotnických zařízeních.

§ 2

Pro zdravotní péči uvedenou v § 1 písm. k) a pro zdravotní péči poskytovanou zahraničním pojištěncům, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč, není-li dále stanoveno jinak.

§ 3

(1) Pro zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče poskytované v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1 a 9 k této vyhlášce.

(2) Pro zdravotní péči poskytovanou v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, hrazenou paušální sazbou za jeden den hospitalizace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 1 k této vyhlášce.

§ 4

Pro zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost, hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace, nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 5

Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.

§ 6

Pro ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.

§ 7

(1) Pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.

(2) Výše úhrad zdravotní péče poskytované zubními lékaři nehrazené podle odstavce 1 a příslušná regulační omezení se stanoví v příloze č. 10 k této vyhlášce.

(3) Zdravotní pojišťovna je oprávněna omezit výši úhrady zdravotnickým zařízením tak, aby celková výše nákladů zdravotní pojišťovny vynaložených na zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři v roce 2011 nepřekročila celkovou výši těchto nákladů stanovenou ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Pokud by překročení celkové výše úhrady za zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři, stanovené ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny na tuto zdravotní péči, bylo způsobeno poskytnutím většího objemu nutné a neodkladné zdravotní péče oproti roku 2009, zdravotní pojišťovna tento větší objem zohlední v úhradě.

§ 8

Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními ve vyjmenovaných odbornostech, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.

§ 9

Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.

§ 10

Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornosti 902 podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.

§ 11

Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci zdravotnické záchranné služby, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1,06 Kč.

§ 12

Pro výkony poskytované dopravní zdravotní službou, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.

§ 13

Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci lékařské služby první pomoci, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.

§ 14

(1) Pro komplexní lázeňskou péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2009, nejméně však ve výši 850 Kč.

(2) Pro příspěvkovou lázeňskou péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2009, nejméně však ve výši 280 Kč.

(3) Pro zdravotní péči poskytovanou v ozdravovnách se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2009, nejméně však ve výši 540 Kč.

§ 15

Podle § 2 až 14 se postupuje, pokud se zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení při dodržení podmínek stanovených v § 17 odst. 6 zákona nedohodnou jinak.

§ 16

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2011.

Ministr:

doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.

Příloha č. 1 k vyhlášce č. 396/2010 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 3

• A) Ústavní péče podle § 3 odst. 1

• 1. Zdravotní péče se v roce 2011 hradí paušální úhradou ve výši 98 % celkové úhrady náležející zdravotnickému zařízení v referenčním období. Referenčním obdobím se rozumí rok 2009, hodnoceným obdobím se rozumí rok 2011. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2009, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. 5. 2010 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. 9. 2010.

• 1. Úhrada ve výši stanovené v bodu 1 náleží zdravotnickému zařízení, jestliže

• a) zdravotnické zařízení vykáže a zdravotní pojišťovna uzná počet hospitalizací zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů^4) (dále jen „Klasifikace“), které jsou uvedeny v příloze č. 9 (dále jen „počet hospitalizací“), ukončených v hodnoceném období, ve výši alespoň 94 % zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v referenčním období a zároveň počet hospitalizací, vynásobený indexy, které jsou uvedeny v příloze č. 9 (dále jen „počet hospitalizací vynásobený Indexy 2011“), ukončených v hodnoceném období, ve výši alespoň 94 % zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací vynásobeného Indexy 2011, ukončených v referenčním období. Pokud zdravotnické zařízení nesplní podmínky uvedené ve větě první, bude část úhrady za hospitalizační péči snížena o počet procentních bodů, odpovídající vyšší z obou hodnot, o které nebylo dosaženo 94 % příslušné hodnoty. Do počtu hospitalizací se nezapočítávají hospitalizace, v rámci kterých zdravotnické zařízení v hodnoceném období vykáže výkony v režimu jednodenní péče podle seznamu výkonů.

• b) zdravotnické zařízení vykáže a zdravotní pojišťovna uzná počet bodů za výkony poskytnuté v ambulantní péči v hodnoceném období ve výši alespoň 95 % počtu bodů za takové výkony v referenčním období, přepočtené podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1.1.2011, a dále zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří v ambulantní péči alespoň 95 % počtu unikátních pojištěnců za všechny odbornosti celkem oproti referenčnímu období. Pokud zdravotnické zařízení nesplní podmínky uvedené ve větě první, bude část úhrady za ambulantní péči snížena o počet procentních bodů, odpovídající vyšší z obou hodnot, o které nebylo dosaženo 95 % příslušné hodnoty. Unikátním pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát; v případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních ošetřených pojištěnců rozumí součet unikátních ošetřených pojištěnců za zdravotní pojišťovny, které se sloučily (pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou).

• 1. Zdravotní pojišťovna zohlední změnu objemu vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané mimořádně nákladné zdravotní péče poskytnuté v hodnoceném období ve srovnání s referenčním obdobím. Mimořádně nákladnou zdravotní péčí se pro účely této vyhlášky rozumí zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením pojištěnci, jejíž objem přesáhne částku 1 000 000 Kč. Do objemu zdravotní péče se započítávají zvlášť účtované léčivé přípravky, zvlášť účtovaný materiál, paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a bodová hodnota zdravotních výkonů podle seznamu výkonů, s hodnotou bodu v hodnoceném i referenčním období ve výši 0,90 Kč. Do mimořádně nákladné zdravotní péče se nezapočítává zdravotní péče, kterou zdravotní pojišťovna hradí jiným způsobem než je paušální úhrada podle bodu 1.

• 1. Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je v návrhu smlouvy, včetně vyčíslení navýšení (krácení) úhrad. V souvislosti se změnami uvedenými ve větě první

• a) zdravotní pojišťovna při výpočtu celkové úhrady podle bodu 1 zohlední změnu počtu hospitalizací, počtu hospitalizací vynásobeného Indexy 2011, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců,

• b) zdravotní pojišťovna může upravit limit celkové úhrady za zdravotnickým zařízením předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky podle části C) této přílohy.

• 1. V případě, že zdravotnické zařízení poskytne v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč.

• 1. Nad rámec paušální úhrady podle bodu 1 se hradí výkon 09563 a výkon 88101 podle seznamu výkonů, s hodnotou bodu 1 Kč.

• 1. Do paušální úhrady podle bodu 1 se nezahrnuje úhrada za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely označené symbolem „S“ podle § 29 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a zdravotní péče poskytovaná zahraničním pojištěncům.

• 1. Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů, včetně zdravotní péče poskytované zahraničním pojištěncům, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.

• 1. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné dvanáctiny z 98 % objemu úhrady za odpovídající referenční období. Při stanovení výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zohlední změny v rozsahu a struktuře poskytované péče, včetně změny počtu hospitalizací, počtu hospitalizací vynásobeného Indexy 2011, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. V případě, že v průběhu hodnoceného období dojde ve zdravotnickém zařízení ke změně rozsahu poskytované péče, je zdravotní pojišťovna oprávněna výši předběžné úhrady upravit způsobem odpovídajícím změně rozsahu péče. Předběžná úhrada za hodnocené období bude finančně vypořádána v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po ukončení hodnoceného období.

• B) Ústavní péče podle § 3 odst. 2

• 1. Paušální sazba za jeden den hospitalizace

• a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.

• b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 98 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející zdravotnickému zařízení v referenčním období. Referenčním obdobím se rozumí rok 2009, hodnoceným obdobím se rozumí rok 2011.

• c) Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je v návrhu smlouvy, včetně vyčíslení navýšení (krácení) úhrad.

• 1. Úhrada ambulantní péče, zvláštní ambulantní péče a zvláštní ústavní péče

• a) Pro ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.

• b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100 % objemu vypočteného takto:

PBro×POPhoPOPro,

kde:

PBro celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1.1.2011, za referenční období. Referenčním obdobím se rozumí rok 2009.

POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období. Hodnoceným obdobím se rozumí rok 2011.

POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období

Zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením nad 100 % vypočteného objemu se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč. Finanční vypořádání bude provedeno nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období.

• c) Pro zvláštní ústavní péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.

• C) Regulační omezení

• 1. Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením pojištěncům zdravotní pojišťovny, u které jsou pojištěni (dále jen „příslušná zdravotní pojišťovna“) v hodnoceném období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží zdravotnickému zařízení celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Referenčním obdobím se rozumí rok 2009, hodnoceným obdobím se rozumí rok 2011. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud zdravotnické zařízení doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců pojišťovny.

• 1. V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodu 1.

• 1. Pokud zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči ve více odbornostech, regulační omezení podle bodu 1 zdravotní pojišťovna vypočte, popřípadě uplatní, za každou odbornost zvlášť, pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením nedohodnou jinak.

• D) Navýšení úhrady

Zdravotnickému zařízení, které přesahuje požadavky na personální vybavení stanovené seznamem výkonů, zdravotní pojišťovna poskytne navýšení úhrady v souvislosti se zvýšením kvality ošetřovatelské péče (NÚ2011). Výše poskytnutého navýšení se vypočte takto:

NÚ2011=PPS201130 000 KčKpp,

kde:

PPS2011 přepočtený počet všeobecných sester a porodních asistentek v hodnoceném období, který se vypočte jako součet úvazků všech všeobecných sester a porodních asistentek v daném zdravotnickém zařízení poskytujícím zdravotní péči v příslušném kraji; hodnoceným obdobím se rozumí rok 2011

Kpp koeficient podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji na celkovém počtu pojištěnců v tomto kraji; koeficienty podílu počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven na celkovém počtu pojištěnců podle krajů České republiky jsou stanoveny takto: