Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012

§ 1

Tato vyhláška stanoví pro rok 2012 hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče poskytované pojištěncům podle § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), a dále zdravotní péče poskytované pojištěncům z ostatních členských států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska podle přímo použitelných předpisů Evropské unie^1) a pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení vztahující se i na oblast zdravotní péče^2) (dále jen „zahraniční pojištěnec“), hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení objemu této zdravotní péče pro způsoby úhrady uvedené v § 3 až 17, poskytované

• a) ve smluvních zdravotnických zařízeních ústavní péče, včetně odborných léčebných ústavů, léčeben dlouhodobě nemocných, zdravotnických zařízení vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami^3) (dále jen „seznam výkonů“), a zdravotnických zařízení hospicového typu podle § 22a zákona,

• b) smluvními praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost,

• c) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči, včetně ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících hemodialyzační zdravotní péči a ortoptickou zdravotní péči,

• d) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů,

• e) smluvními zubními lékaři,

• f) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenovaná odbornost“),

• g) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů,

• h) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornosti 902 podle seznamu výkonů,

• i) smluvními zdravotnickými zařízeními zdravotnické záchranné služby, smluvními zdravotnickými zařízeními poskytujícími dopravní zdravotní službu a lékařskou službu první pomoci,

• j) smluvními zdravotnickými zařízeními lázeňské péče a ozdravovnami,

• k) v rámci neodkladné zdravotní péče v nesmluvních zdravotnických zařízeních.

§ 2

(1) Referenčním obdobím se rozumí pro účely příloh č. 1, 4 a 8 k této vyhlášce rok 2010 a pro účely příloh č. 3, 5, 6 a 7 k této vyhlášce příslušné pololetí roku 2010.

(2) Hodnoceným obdobím se rozumí pro účely příloh č. 1, 4 a 8 k této vyhlášce rok 2012 a pro účely příloh č. 3, 5, 6 a 7 k této vyhlášce příslušné pololetí roku 2012.

(3) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních pojištěnců rozumí součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou.

(4) Při výpočtu celkového počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za výkony za referenční období podle příloh č. 3, 5 až 8 k této vyhlášce se těmito body rozumí body přepočtené podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012.

§ 3

Pro zdravotní péči poskytovanou zahraničním pojištěncům hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu v § 8, 12 a 14 a v přílohách č. 1 až 8 k této vyhlášce.

§ 4

(1) Pro zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče poskytované v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1, 9 až 11 k této vyhlášce.

(2) Pro zdravotní péči poskytovanou v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, hrazenou paušální sazbou za jeden den hospitalizace nebo podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 1 k této vyhlášce.

§ 5

Pro zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace, nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 6

Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.

§ 7

Pro ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.

§ 8

(1) Pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.

(2) Výše úhrad zdravotní péče v korunách českých poskytované zubními lékaři nehrazené podle odstavce 1 a příslušná regulační omezení se stanoví v příloze č. 12 k této vyhlášce.

(3) Zdravotní pojišťovna je oprávněna omezit výši úhrady zdravotnickým zařízením tak, aby celková výše nákladů zdravotní pojišťovny vynaložených na zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři v roce 2012 nepřekročila celkovou výši těchto nákladů stanovenou ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Pokud by překročení celkové výše úhrady za zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři, stanovené ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny na tuto zdravotní péči, bylo způsobeno poskytnutím většího objemu nutné a neodkladné zdravotní péče oproti roku 2010, zdravotní pojišťovna tento větší objem zohlední v úhradě.

§ 9

Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními ve vyjmenovaných odbornostech hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.

§ 10

Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.

§ 11

Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornosti 902 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.

§ 12

Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci zdravotnické záchranné služby hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10 Kč.

§ 13

Pro výkony poskytované dopravní zdravotní službou hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.

§ 14

Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci lékařské služby první pomoci hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.

§ 15

(1) Pro komplexní lázeňskou péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2010, nejméně však ve výši 850 Kč.

(2) Pro příspěvkovou lázeňskou péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2010, nejméně však ve výši 280 Kč.

(3) Pro zdravotní péči poskytovanou v ozdravovnách se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2010, nejméně však ve výši 540 Kč.

§ 16

Podle § 3 až 15 se postupuje, pokud se zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení při dodržení podmínek stanovených v § 17 odst. 6 zákona nedohodnou jinak.

§ 17

Pro neodkladnou zdravotní péči v nesmluvních zdravotnických zařízeních hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 85 % hodnoty bodu stanovené v § 8, 12 a 14 a v přílohách č. 1 až 8 k této vyhlášce. Výsledná hodnota bodu se zaokrouhluje na 2 desetinná místa.

§ 18

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2012.

Ministr:

doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.

Příloha č. 1 k vyhlášce č. 425/2011 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 4

• A) Ústavní péče podle § 4 odst. 1

• 1. Úhrada zdravotnickému zařízení v roce 2012 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2010, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. května 2011 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. září 2011. Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. května 2013.

• 1. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady

• 2.1 Výši a způsob úhrady zdravotní péče zařazené podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů^4) (dále jen „Klasifikace“) do skupin vztažených k diagnóze:

• a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183,

• b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113,

• c) 02041, 02042, 02043,

• d) 01051, 01052, 01053,

• e) 05191, 05192, 05193,

• f) 06061, 06062, 06063,

• g) 07041, 07042, 07043,

• h) 08191, 08192, 08193,

• i) 13091, 13092, 13093,

uvedených v příloze č. 9 (dále jen „vyjmenované skupiny“) zdravotní pojišťovna smluvně dohodne se zdravotnickým zařízením. Pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i úhradu jiné zdravotní péče, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako úhrada za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace^4) do vyjmenovaných skupin, nezapočítává do úhrady uvedené v bodě 3.

• 2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška“), na jednoho unikátního pojištěnce, kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období, se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.

• 1. Úhrada formou případového paušálu

• 3.1 Úhrada formou případového paušálu (PUdrg2012) zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se takto:

PUdrg2012 = CMred * ZS2012

kde:

CMred redukovaná výše CMalfa2012, která se stanoví podle následujících podmínek:

• a) pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je větší než 1,05 a zároveň PPalfadrg je větší než 1,03, potom

CMred = CMalfa2010 * 1,05

kde:

CMalfa2012 počet případů hospitalizací zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce

CMalfa2010 počet případů hospitalizací ukončených a zdravotní pojišťovnou uznaných v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce

PPalfadrg poměr počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v roce 2012, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, a zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2010, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce

• b) pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je menší nebo roven než 1,05, a zároveň poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 není větší než (PPalfadrg + 0,02), potom

CMred = CMalfa2012

• c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b) a pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je vyšší než (PPalfadrg + 0,02), potom

CMred se snižuje o takový počet procentních bodů, který tvoří rozdíl mezi CMalfa2012/ CMalfa2010 a (PPalfadrg + 0,02), za následujících podmínek:

1) je-li CMalfa2012/ CMalfa2010 menší nebo roven než 1,05, potom

CMred = CMalfa2012

2) je-li CMalfa2012/ CMalfa2010 větší než 1,05, potom

CMred =CMalfa2010 * 1,05

ZS2012 základní sazba pro úhradu formou případového paušálu, která se vypočte takto:

ZS2012 = [IZS2010 * (1 - Kp) + (ZSref * Kp) ] * Kn

kde:

IZS2010 referenční individuální základní sazba, která se vypočte takto:

IZS2010 = Uall2010 / CMall2010

kde:

Uall2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou péči poskytnutou během hospitalizací v referenčním období, včetně vypořádání regulačních omezení a realizovaných navýšení úhrady, s výjimkou doplatku za ambulantní složku úhrady

CMall2010 počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce

Kp přibližovací koeficient, který se stanoví ve výši 0,25

ZSref referenční (celostátní) základní sazba, která se stanoví ve výši 29 500 Kč

Kn koeficient navýšení základní sazby ZS2012, který se stanoví na 1,07

• 1. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu

• 4.1 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví hodnota bodu ve výši ICBref * 1,07 do limitu (LIM PUbetadrg2012) vypočteného takto:

LIM PUbetadrg2012 = [(Vbetadrg2010 * ICBref) + ZUMbetadrg2010 + ZULPbetadrg2010 + LPbetadrg2010 + KPbetadrg2010 ] * 1,07

kde:

Vbetadrg2010 celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za výkony provedené během hospitalizací, za referenční období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Počty bodů podle věty první se přepočtou podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012

ICBref vypočtená individuální cena bodu zdravotnického zařízení, která se stanoví jako podíl Uref/Bref

kde:

Uref celková úhrada náležející zdravotnickému zařízení za veškerou zdravotní péči poskytnutou v referenčním období, po vypořádání všech regulačních opatření, s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, snížená o úhradu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, poskytnuté v referenčním období, vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané v souvislosti s péčí o pacienty, o paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a dále o úhradu ostatní zdravotní péče hrazené v korunách českých (KPref)

Bref celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012, za zdravotní péči poskytnutou v referenčním období

ZUMbetadrg2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

ZULPbetadrg2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

LPbetadrg2010 paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období, vztaženým k hospitalizacím v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

KPbetadrg2010 celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou za referenční období, poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

• 4.2 Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období nad vypočtený limit (LIM PUbetadrg2012), se stanoví hodnota bodu ve výši (ICBref * 1,07) * 0,5 a výše úhrady za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona a za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých, se vypočte takto:

(ZUMbetadrg2012 + ZULPbetadrg2012 + LPbetadrg2012 + KPbetadrg2012) * 0,5

kde: