Vyhláška o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče

§ 1

(1) Při hodnocení kvality a bezpečí poskytované lůžkové zdravotní péče (dále jen „kvalita a bezpečí“) jsou ve zdravotnickém zařízení posuzovány tyto procesy:

• a) řízení kvality a bezpečí,

• b) péče o pacienty,

• c) řízení lidských zdrojů a

• d) zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance poskytovatele lůžkové zdravotní péče.

(2) Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování jsou stanoveny v příloze č. 1 k této vyhlášce.

(3) Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí jsou stanoveny v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 2

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. dubna 2012.

Ministr:

doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.

Příloha č. 1 k vyhlášce č. 102/2012 Sb.

Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování

• 1. Minimální hodnotící standardy řízení kvality a bezpečí

• 1.1. Standard: zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí

Cílem standardu je uplatnění zásad a činností vedoucích ke zvyšování kvality a bezpečí jako nedílné součásti systému řízení lůžkové zdravotní péče.

• 1.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) je zaveden program zvyšování kvality a bezpečí pro celé zdravotnické zařízení a tento program je pravidelně aktualizován,

• b) jsou určeny osoby odpovědné za plnění programu zvyšování kvality a bezpečí,

• c) zásady a činnosti vedoucí ke zvyšování kvality a bezpečí jsou zahrnuty v provozních postupech zavedených do praxe, které jsou nejméně jednou ročně aktualizovány, a

• d) osoby podílející se na poskytování lůžkové zdravotní péče jsou aktivně zapojeny do programu zvyšování kvality a bezpečí.

• 1.2. Standard: sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí

Cílem standardu je evidence a vyhodnocování nežádoucích událostí, které se vyskytnou při poskytování lůžkové zdravotní péče.

Nežádoucí událostí je událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Za nežádoucí událost je také považováno neočekávané zhoršení klinického stavu pacienta, pokud má za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, nejde-li o obvyklou komplikaci zdravotního stavu.

• 1.2.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) je zavedena evidence nežádoucích událostí, a to minimálně neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s podáváním nebo přípravou léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým výkonem,

• b) je prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin,

• c) jsou vyhodnocovány časové trendy počtů nežádoucích událostí a

• d) jsou přijímána preventivní opatření k předcházení nežádoucím událostem.

• 1.3. Standard: sledování spokojenosti pacientů

Cílem standardu je sledování a vyhodnocování spokojenosti pacientů s lůžkovou zdravotní péčí a podmínkami jejího poskytování.

• 1.3.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže je

• a) sledována spokojenost pacientů minimálně s podmínkami pobytu ve zdravotnickém zařízení včetně stravování, přístupem zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků k pacientům a poskytováním informací pacientům o jejich zdravotním stavu a diagnostických, léčebných a ošetřovatelských výkonech a

• b) prováděno vyhodnocování spokojenosti pacientů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

• 1.4. Standard: sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče

Cílem standardu je sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče a využívání získaných poznatků pro zvýšení kvality a bezpečí.

• 1.4.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) je vedena evidence všech stížností a podnětů pacientů a dalších osob podaných v souvislosti s lůžkovou zdravotní péčí včetně způsobu jejich vyřízení,

• b) je prováděno vyhodnocování stížností a podnětů včetně zjišťování jejich příčin a

• c) jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků a potřebná preventivní opatření.

• 1.5. Standard: využívání doporučených diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů

Cílem standardu je zajistit využívání diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů doporučených odbornými a profesními organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví.

• 1.5.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) poskytovatel lůžkové zdravotní péče využívá diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy doporučené odbornými a profesními organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví a

• b) jsou zpracovány interní diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy při péči o pacienty se smyslovým nebo tělesným postižením.

• 1. Minimální hodnotící standardy péče o pacienty

• 2.1. Standard: dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých

Cílem standardu je dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých při poskytování lůžkové zdravotní péče.

• 2.1.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže je prováděno sledování a vyhodnocování dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

• 2.2. Standard: stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace

Cílem standardu je vedení zdravotnické dokumentace, nakládání s touto dokumentací a nahlížení do ní v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení.

• 2.2.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny a dodržovány

• a) zásady vedení zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení,

• b) zásady pro zajištění nahlížení do zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a

• c) postupy při ukládání zdravotnické dokumentace a její ochraně před zneužitím, ztrátou a poškozením.

• 2.3. Standard: zajištění konzultačních služeb

Cílem standardu je zajištění konzultačních služeb pro zdravotnické pracovníky při poskytování lůžkové zdravotní péče.

• 2.3.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže jsou zajištěny konzultační služby pro další obory potřebné pro diagnostickou a léčebnou péči v individuálních případech, kdy to vyžaduje zdravotní stav pacienta.

• 2.4. Standard: bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky

Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky.

• 2.4.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny, dodržovány a vyhodnocovány

• a) interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování, úpravě a podávání léčivých přípravků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných léčivých přípravků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly,

• b) interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování a používání zdravotnických prostředků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných zdravotnických prostředků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly,

• c) interní postupy při používání neregistrovaných léčivých přípravků,

• d) interní postupy hlášení nežádoucích účinků léčivých přípravků a nežádoucích příhod a vedlejších účinků zdravotnických prostředků a

• e) oprávnění a povinnosti zaměstnanců při vykonávání činností uvedených v písmenech a) až d).

• 2.5. Standard: kvalita stravování pacientů a nutrice

Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na kvalitu stravování a léčebnou výživu pacientů.

• 2.5.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže je

• a) stanoven postup organizace nutriční péče a

• b) zpracován systém diet.

• 2.6. Standard: zajištění léčebně rehabilitační péče

Cílem standardu je zajištění léčebně rehabilitační péče v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči.

• 2.6.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) je zpracován plán léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči a

• b) pacienti a zdravotničtí pracovníci jsou s plánem léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování seznámeni v potřebném rozsahu.

• 2.7. Standard: podpora zdraví a prevence nemocí

Cílem standardu je definovat činnosti zaměřené na podporu zdraví a prevenci nemocí ve vztahu k pacientům a zaměstnancům.

• 2.7.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) je zpracován plán činností zaměřených na základní oblasti podpory zdraví, prevenci nemocí zejména v závislosti na tabáku, alkoholu a jiných návykových látkách a na psychologickou podporu a

• b) pacienti a zaměstnanci mají ve zdravotnickém zařízení přístup k informacím o faktorech ovlivňujících zdraví.

• 2.8. Standard: kontinuita zdravotní péče

Cílem standardu je zajištění návaznosti zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení a též v rámci spolupráce s dalšími poskytovateli zdravotních služeb.

• 2.8.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) jsou stanoveny postupy pro předávání pacientů mezi zaměstnanci v navazujících pracovních směnách na pracovišti, pro předávání pacientů mezi pracovišti zdravotnického zařízení, pro předávání pacientů do jiného zdravotnického zařízení a pro propouštění pacientů ze zdravotnického zařízení včetně zajištění navazující ambulantní zdravotní péče a

• b) je stanoven postup pro spolupráci s dalšími poskytovateli zdravotních služeb a případně též s poskytovateli sociálních služeb.

• 2.9. Standard: identifikace pacientů

Cílem standardu je vyloučení rizika záměny pacientů při poskytování lůžkové zdravotní péče.

• 2.9.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže je vypracován a dodržován postup pro jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů.

• 2.10. Standard: zajištění kardiopulmonální resuscitace

Cílem standardu je plnění požadavků pro zajištění kardiopulmonální resuscitace.

• 2.10.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže je

• a) zpracován a plněn plán každoročního proškolení včetně přezkoušení zdravotnických pracovníků v kardiopulmonální resuscitaci,

• b) zpracován a plněn plán kontrol vybavení pracovišť léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky pro poskytování kardiopulmonální resuscitace včetně kontrol jejich funkčnosti a

• c) vedena dokumentace o provedení proškolení a přezkoušení zdravotnických pracovníků podle písmene a) a o provedení kontrol podle písmene b).

• 1. Minimální hodnotící standardy řízení lidských zdrojů

• 3.1. Standard: personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče

Cílem standardu je zajistit potřebné personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče.

• 3.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže

• a) je zpracováno rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče a program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků,

• b) jsou stanovena pravidla pro zapracování zaměstnanců při jejich zařazení na pracovní místo,

• c) jsou zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka a

• d) je sledována a vyhodnocována spokojenost zaměstnanců s pracovními podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

• 1. Minimální hodnotící standardy zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance

• 4.1. Standard: bezpečné prostředí pro pacienty a zaměstnance

Cílem standardu je snižování bezpečnostních rizik souvisejících s lůžkovou zdravotní péčí.

• 4.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu

Standard je splněn, jestliže je

• a) zaveden program zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance, jehož součástí je zejména identifikace rizikových míst a činností z hlediska bezpečnosti pacientů a zaměstnanců a

• b) stanoven způsob zajištění elektrické energie, pitné vody a medicinálních plynů, a to jak v obvyklém režimu dodávek, tak při přerušení dodávek.

Příloha č. 2 k vyhlášce č. 102/2012 Sb.

Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí

• 1. Požadavky na personální zabezpečení hodnocení kvality a bezpečí

Hodnocení kvality a bezpečí je prováděno prostřednictvím hodnotitelského týmu sestaveného osobou oprávněnou k provádění hodnocení kvality a bezpečí. Hodnotitelský tým vždy tvoří

• a) lékař nebo zubní lékař, který vykonával po dobu nejméně 5 let povolání lékaře nebo zubního lékaře při poskytování lůžkové zdravotní péče,

• b) zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu nelékařského zdravotnického povolání bez odborného dohledu^1), který vykonával po dobu nejméně 5 let nelékařské zdravotnické povolání při poskytování lůžkové zdravotní péče, a

• c) osoba s vysokoškolským vzděláním technického nebo manažerského zaměření, která vykonávala po dobu nejméně 5 let své povolání v technicko-hospodářském provozu nebo v manažerských činnostech řízení kvality a bezpečí u poskytovatele zdravotních služeb.

Všichni členové hodnotitelského týmu musí mít znalosti v oblasti řízení kvality a bezpečí.

• 1. Požadavky na způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí

• 2.1. Složení hodnotitelského týmu musí odpovídat lůžkové zdravotní péči, která je ve zdravotnickém zařízení hodnocena. Vedoucím hodnotitelského týmu je lékař, popřípadě zubní lékař.

• 2.2. Členové hodnotitelského týmu získávají informace pro účely hodnocení kvality a bezpečí

• a) pohovorem se zaměstnanci,

• b) pohovorem s pacienty,

• c) prohlídkou pracovišť zdravotnického zařízení,

• d) kontrolou dokumentace týkající se standardů a

• e) sledováním pracovních postupů týkajících se standardů.

^1) Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů.