Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014

§ 1

Tato vyhláška stanoví pro rok 2014 hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb poskytovaných pojištěncům podle § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), a dále hrazených služeb poskytovaných pojištěncům z ostatních členských států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarské konfederace podle přímo použitelných předpisů Evropské unie upravujících koordinaci systémů sociálního zabezpečení^1) a pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení vztahující se i na oblast hrazených služeb^2), (dále jen „zahraniční pojištěnec“), a regulační omezení pro způsoby úhrady uvedené v § 3 až 15, poskytované těmito smluvními poskytovateli zdravotních služeb (dále jen „poskytovatel“):

• a) poskytovateli lůžkové péče a poskytovateli zvláštní lůžkové péče podle § 22a zákona,

• b) poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost,

• c) poskytovateli specializované ambulantní péče, poskytovateli hemodialyzační zdravotní péče a poskytovateli v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů^3) (dále jen „seznam výkonů“),

• d) poskytovateli ambulantní péče v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů,

• e) poskytovateli v oboru zubního lékařství,

• f) poskytovateli ambulantní péče v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 812 až 819, 820, 822 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenovaná odbornost“),

• g) poskytovateli ambulantní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů,

• h) poskytovateli ambulantní péče v odbornosti 902 a 917 podle seznamu výkonů,

• i) poskytovateli zdravotnické záchranné služby, poskytovateli přepravy pacientů neodkladné péče, poskytovateli zdravotnické dopravní služby, poskytovateli lékařské pohotovostní služby a poskytovateli pohotovostní služby v oboru zubní lékařství a

• j) poskytovateli lázeňské léčebně rehabilitační péče a ozdravovnami.

§ 2

(1) Referenčním obdobím se rozumí pro účely příloh č. 1, 3 až 8 k této vyhlášce rok 2012.

(2) Hodnoceným obdobím se rozumí pro účely příloh č. 1, 3 až 8 k této vyhlášce rok 2014.

(3) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí pojištěnec zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem v konkrétní odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních zdravotních služeb nebo zdravotních služeb vyžádaných. Pokud byl tento pojištěnec poskytovatelem v konkrétní odbornosti ošetřen v hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních pojištěnců rozumí součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou.

(4) Při výpočtu celkového počtu poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za zdravotní výkony (dále jen „výkon“) za referenční období podle příloh č. 3, 5 až 8 k této vyhlášce se těmito body rozumí body přepočtené podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2014, které nebyly uhrazeny ve snížené hodnotě bodu a do kterých nejsou započítány body za hrazené služby poskytnuté zahraničním pojištěncům.

(5) Pokud došlo v referenčním období ke sloučení dvou zdravotních pojišťoven, použije se pro výpočet úhrad součet údajů za referenční období sloučených zdravotních pojišťoven.

§ 3

V případě poskytnutí hrazených služeb zahraničním pojištěncům se stanoví úhrada ve stejné výši jako v případě českých pojištěnců.

§ 4

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou hrazených služeb poskytovaných poskytovateli následné lůžkové péče, poskytovateli dlouhodobé lůžkové péče a poskytovateli zvláštní lůžkové péče, se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1, 9, 10, 12 až 14 k této vyhlášce.

(2) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli následné lůžkové péče, poskytovateli dlouhodobé lůžkové péče a poskytovateli zvláštní lůžkové péče hrazené paušální sazbou za jeden den hospitalizace nebo podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v příloze č. 1 k této vyhlášce.

§ 5

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 6

Pro specializovanou ambulantní péči poskytovanou poskytovateli ambulantní zdravotní péče hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovateli v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.

§ 7

Pro ambulantní péči poskytovanou poskytovateli ambulantní zdravotní péče v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.

§ 8

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.

(2) Výše úhrad hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství nehrazených podle odstavce 1 a příslušná regulační omezení se stanoví v příloze č. 11 k této vyhlášce.

(3) Zdravotní pojišťovna omezí výši úhrady poskytovatelům v oboru zubní lékařství tak, aby celková výše nákladů zdravotní pojišťovny vynaložených na hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství v roce 2014 nepřekročila celkovou výši těchto nákladů stanovenou ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Pokud by překročení celkové výše úhrady za hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství, stanovené ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny na tyto hrazené služby, bylo způsobeno poskytnutím většího objemu neodkladné péče oproti roku 2012, zdravotní pojišťovna tento větší objem uhradí.

§ 9

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní zdravotní péče ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.

§ 10

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní zdravotní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.

§ 11

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní zdravotní péče v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.

§ 12

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli zdravotnické záchranné služby hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10 Kč a pro hrazené služby poskytované poskytovateli přepravy pacientů neodkladné péče hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10 Kč.

§ 13

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad a regulační omezení hrazených služeb stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.

§ 14

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v rámci lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.

§ 15

(1) Pro komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé poskytovanou ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2013 navýšené o 100 Kč. Nebyla-li úhrada za jeden den pobytu k 31. prosinci 2013 sjednána, stanoví se úhrada ve výši 950 Kč.

(2) Pro komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro děti a dorost do 18 let poskytovanou ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2013 navýšené o 200 Kč. Nebyla-li úhrada za jeden den pobytu k 31. prosinci 2013 sjednána, stanoví se úhrada ve výši 1 050 Kč.

(3) Pro příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé poskytovanou ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2013 navýšené o 100 Kč. Nebyla-li úhrada za jeden den pobytu k 31. prosinci 2013 sjednána, stanoví se úhrada ve výši 380 Kč.

(4) Pro příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro děti a dorost do 18 let poskytovanou ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2013 navýšené o 200 Kč. Nebyla-li úhrada za jeden den pobytu k 31. prosinci 2013 sjednána, stanoví se úhrada ve výši 480 Kč.

(5) Pro hrazené služby poskytované v ozdravovnách se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2013 navýšené o 100 Kč. Nebyla-li úhrada za jeden den pobytu k 31. prosinci 2013 sjednána, stanoví se úhrada ve výši 640 Kč.

§ 16

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2014.

Ministr:

MUDr. Holcát, MBA, v. r.

Příloha č. 1 k vyhlášce č. 428/2013 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 4

• A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1

• 1. Úhrada poskytovateli v roce 2014 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen „ambulantní složka úhrady“). Do referenčního období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2012, poskytovatelem vykázané do 31. května 2013 a zdravotní pojišťovnou uznané do 30. září 2013. Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.

• 1. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady

• 2.1. Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů^4) (dále jen „Klasifikace“) do bazí 0501, 0507, 0516, a 0511 uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen „vyjmenované baze“) se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako hrazené služby zařazené podle Klasifikace^4) do vyjmenovaných bazí, nezapočítávají do úhrady uvedené v bodě 3.

Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. dubna 2014, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši ÚHR^hozz vypočtené takto:

ÚHRzzho=min∑i=1nPPi,zzhoÚHRi,zz2013PPi,zz2013;0,75∑i=1nÚHRi,zz2013

kde

ÚHR^hozz Maximální úhrada poskytovateli v hodnoceném období.

PP^hoi,zz Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.

ÚHR^2013i,zz Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bazi v roce 2013, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.

PP^2013i,zz Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v roce 2013 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.

min Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

Celková poskytnutá výše úhrady za všechny vyjmenované baze poskytnutá zdravotní pojišťovnou všem poskytovatelům v souhrnu činí nejméně 85% úhrady vyjmenovaných bazí v roce 2013.

∑zz=1qÚHRi,zzho≥0,85*∑zz=1qÚHRi,zz2013

kde

ÚHR^2013i,zz Celková úhrada zdravotní pojišťovny všem poskytovatelům v součtu za vyjmenovanou bazi i v roce 2013, kde i = 1 až n, kde n je celkový počet vyjmenovaných bazí. Dolní index zz označuje poskytovatele dané zdravotní pojišťovny, zz = 1 až q, kde q je celkový počet poskytovatelů dané zdravotní pojišťovny.

• 2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1, 2.2.2 a 2.2.3:

• 2.2.1 Pro onemocnění:

• a) Fabryho choroba,

• b) Gaucherova choroba,

• c) Niemen-Pickova choroba,

• d) Mukopolysacharidóza I,

• e) Mukopolysacharidóza II,

• f) Mukopolysacharidóza VI,

• g) Pompeho choroba,

• h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a

• i) Dědičná tyrozinemie typu I

se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:

Uhrmax=12*Uhri,2013Mi,2013

kde:

i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění

Uhrmax je maximální úhrada v roce 2014 na jednoho unikátního pojištěnce pro onemocnění i

Uhri,2013 je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i

Mi,2013 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto onemocněním v roce 2013.

• 2.2.2 Pro onemocnění:

• a) revmatoidní artritis,

• b) Bechtěrevova choroba,

• c) psoriatrická artritis,

• d) Crohnova choroba,

• e) colitis ulcerosa,

• f) psoriáza těžká,

• g) roztroušená skleróza,

• h) plicní arteriální hypertenze,

• i) astma,

• j) Parkinsonova choroba a

• k) juvenilní artritida

se stanoví maximální úhrada ve výši 98 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2013. Maximální úhrada se vypočte takto:

Uhrmax=∑i=1n0,9812Uhri,2013Mi,2013UOPi,20131,08

i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění

Uhrmax je maximální úhrada v roce 2014

Uhri,2013 je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i

Mi,2013 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2013

UOPi,2013 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2013 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až k).

• 2.2.3 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 a 2.2.2 se stanoví maximální úhrada ve výši 98 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 102 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v roce 2013 léčivý přípravek na některé z onemocnění neuvedených v bodě 2.2.1 nebo v bodě 2.2.2 podán. Maximální úhrada se vypočte takto:

Uhrmax=∑i=1n0,9812Uhri,2013Mi,2013UOPi,20131,02

i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění spadajících do bodu 2.2.3

Uhrmax je maximální úhrada v roce 2014

Uhri,2013 je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i

Mi,2013 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2013

UOPi,2013 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2013 na příslušné onemocnění spadající do bodu 2.2.3.

• 2.2.4 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.

• 2.2.5 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v referenčním období na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem „S“ podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.

• 1. Úhrada formou případového paušálu

• 3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu CMdrgi,2012 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2012 a případy hospitalizací při výpočtu CMdrg,2012 se rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2014.

• 3.2 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2013.

• 3.3 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče, která souvisí s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.

• 3.4 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se až do výše CELK PUdrg2014 podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 97 % produkce referenčního období (CMdrg,2012) vážené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp), a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči (EM2014).

Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako referenční produkce (KS_CMp,2012) vážená koeficienty specializace zdravotních služeb podle výrazu (iii), násobená technickou základní sazbou (TZS) a koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp). Takto vypočtená paušální úhrada neklesne pod 97 % úhrady referenčního období (PUdrg,2012) násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp) a zároveň nepřekročí 150 % úhrady referenčního roku (PUdrg,2013) násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp).