Vyhláška o stanovení způsobu zahrnutí kompenzace do výše úhrad za hrazené služby poskytnuté v roce 2021

§ 1

(1) Tato vyhláška za účelem stanovení způsobu zahrnutí kompenzace do výše úhrad za hrazené služby poskytnuté v roce 2021 upravuje:

• a) kompenzační hodnoty bodu (dále jen „hodnoty bodu“),

• b) kompenzační výši úhrad za hrazené služby (dále jen „výše úhrad“) poskytované pojištěncům podle § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon“) a za hrazené služby poskytované pojištěncům z ostatních členských států Evropské unie, členských států Evropského hospodářského prostoru a Švýcarské konfederace podle přímo použitelných předpisů Evropské unie upravujících koordinaci systémů sociálního zabezpečení^1) a pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení vztahující se i na oblast hrazených služeb^2), (dále jen „zahraniční pojištěnec“),

• c) kompenzační regulační omezení pro úhrady uvedené v § 3 až 19 (dále jen „regulační omezení“) a

• d) výši záloh na kompenzaci.

(2) Poskytovatelem je poskytovatel

• a) lůžkové péče,

• b) v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovatel v oboru praktické lékařství pro děti a dorost,

• c) specializované ambulantní péče, poskytovatel dialyzační zdravotní péče a poskytovatel v odbornostech 905, 919 a 927 podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami^3) (dále jen „seznam výkonů“),

• d) ambulantní péče v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů,

• e) v oboru zubní lékařství,

• f) ambulantní péče v odbornostech 222, 801, 802, 806 až 810, 812 až 819 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenovaná odbornost“),

• g) ambulantní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a poskytovatel domácí péče v odbornostech 925 a 926 podle seznamu výkonů,

• h) ambulantní péče v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů,

• i) zdravotnické záchranné služby, poskytovatel přepravy pacientů neodkladné péče, poskytovatel zdravotnické dopravní služby, poskytovatel lékařské pohotovostní služby a poskytovatel pohotovostní služby v oboru zubní lékařství,

• j) lázeňské léčebně rehabilitační péče a ozdravovna,

• k) lékárenské péče,

• l) sociálních služeb, který má se zdravotní pojišťovnou uzavřenou zvláštní smlouvu podle zákona.

§ 2

(1) Referenčním obdobím se pro účely této vyhlášky rozumí rok 2019. Referenčními hodnotami poskytovatele jsou hodnoty příslušných úhradových ukazatelů poskytovatele v referenčním období.

(2) Hodnoceným obdobím se pro účely této vyhlášky rozumí rok 2021.

(3) Do referenčního období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2019, poskytovatelem vykázané do 31. března 2020 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2020.

(4) Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2021, poskytovatelem vykázané do 31. března 2022 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2022.

(5) Pokud dojde v hodnoceném období ke sloučení dvou zdravotních pojišťoven, použije se pro výpočet úhrad součet údajů za referenční období sloučených zdravotních pojišťoven.

§ 3

(1) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí pojištěnec zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem v konkrétní odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních zdravotních služeb nebo zdravotních služeb vyžádaných, pokud není dále stanoveno jinak.

(2) Pokud byl unikátní pojištěnec poskytovatelem v konkrétní odbornosti ošetřen v hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou.

(3) V případě sloučení zdravotních pojišťoven se pojištěnec, za kterého byly v hodnoceném období nebo referenčním období uhrazeny hrazené služby více než jednou ze sloučených zdravotních pojišťoven, započte do počtu unikátních pojištěnců pouze jednou.

(4) Globálním unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí pojištěnec zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem lůžkové péče v libovolné odbornosti v rámci vlastních či vyžádaných zdravotních služeb v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, pokud není dále stanoveno jinak.

(5) Pokud byl globální unikátní pojištěnec poskytovatelem ošetřen v hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, a to bez ohledu na počet odborností, v nichž byl pojištěnec ošetřen, zahrnuje se do počtu globálních unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených u daného poskytovatele pouze jednou.

(6) V případě sloučení zdravotních pojišťoven se pojištěnec, za kterého byly v hodnoceném období nebo referenčním období uhrazeny hrazené služby více než jednou ze sloučených zdravotních pojišťoven, započte do počtu globálních unikátních pojištěnců pouze jednou.

(7) Má-li zdravotní pojišťovna při stanovení výše úhrad nebo regulačních omezení použít hodnoty úhradových ukazatelů srovnatelných poskytovatelů, použije k určení těchto hodnot příslušné hodnoty všech smluvních poskytovatelů, kteří v hodnoceném období poskytují zdravotní služby ve srovnatelném celkovém rozsahu a struktuře jako poskytovatel, pro kterého se ustanovení o srovnatelném poskytovateli používá.

(8) Mezinárodní klasifikací nemocí se pro účely této vyhlášky rozumí Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů v jejím aktuálním znění (MKN-10)^4).

§ 4

V případě poskytnutí hrazených služeb zahraničním pojištěncům se stanoví úhrada podle § 5 až 19.

§ 5

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou hrazených služeb poskytovaných poskytovateli následné lůžkové péče, dlouhodobé lůžkové péče nebo zvláštní lůžkové péče, se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb, regulační omezení a výše záloh na kompenzace stanoví v přílohách č. 1, 9, 10 a 12 k této vyhlášce.

(2) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli následné lůžkové péče, dlouhodobé lůžkové péče, zvláštní lůžkové péče nebo zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona a pro hrazené služby poskytované poskytovateli sociálních služeb, kteří mají se zdravotní pojišťovnou uzavřenou zvláštní smlouvu podle zákona, se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb, regulační omezení a výše záloh na kompenzace stanoví v příloze č. 1 k této vyhlášce.

§ 6

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb, regulační omezení a výše záloh na kompenzace stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.

(2) Ordinačními hodinami jsou pro účely přílohy č. 2 k této vyhlášce ordinační hodiny sjednané ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem, kdy je na pracovišti poskytovatele pro pojištěnce dostupný alespoň jeden lékař daného pracoviště se specializovanou způsobilostí, s tím, že se do ordinačních hodin nezapočítává doba věnovaná návštěvní službě a administrativním činnostem.

§ 7

Pro specializovanou ambulantní péči poskytovanou poskytovateli ambulantní péče hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb, regulační omezení a výše záloh na kompenzace stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.

§ 8

Pro ambulantní péči poskytovanou poskytovateli ambulantní péče v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb, regulační omezení a výše záloh na kompenzace stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.

§ 9

Výše úhrad hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství a příslušná regulační omezení se stanoví v příloze č. 11 k této vyhlášce.

§ 10

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní péče ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.

§ 11

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a poskytovateli domácí péče v odbornostech 925 a 926 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a výše záloh na kompenzace stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.

§ 12

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní péče v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.

§ 13

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli dialyzační péče hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.

§ 14

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli zdravotnické záchranné služby hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,23 Kč, s výjimkou výkonů přepravy podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 1,13 Kč, a s výjimkou výkonu č. 06714 podle seznamu výkonů, pro který se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Maximální úhrada poskytovateli za vykázané výkony č. 06714 podle seznamu výkonů v hodnoceném období nepřekročí limit úhrady za tyto výkony v roce 2019.

(2) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli přepravy pacientů neodkladné péče hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,21 Kč, s výjimkou výkonů přepravy podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 1,13 Kč, a s výjimkou výkonu č. 06714 podle seznamu výkonů, pro který se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Maximální úhrada poskytovateli za vykázané výkony č. 06714 podle seznamu výkonů v hodnoceném období nepřekročí limit úhrady za tyto výkony v roce 2019.

§ 15

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby se výše úhrady stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony přepravy pro poskytovatele

• a) poskytující zdravotnickou dopravní službu v nepřetržitém provozu s hodnotou bodu ve výši 1,23 Kč,

• b) neposkytující zdravotnickou dopravní službu v nepřetržitém provozu s hodnotou bodu ve výši 1,00 Kč.

(2) Pro výkon přepravy č. 69 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,11 Kč.

§ 16

(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v rámci lékařské pohotovostní služby hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč pro zdravotní výkony a výkony přepravy podle seznamu výkonů.

(2) Pro stanovení výše úhrad hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v rámci pohotovostní služby v oboru zubní lékařství a stanovení regulačních omezení pro tyto hrazené služby se použije § 9.

§ 17

(1) Pro komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé, děti a dorost poskytovanou ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče se stanoví úhrada za 1 den pobytu ve výši 107,7 % smluvně sjednané úhrady za 1 den pobytu pro rok 2019 násobené koeficientem KompenzaceDPKCOVID. Nebyla-li úhrada za 1 den pobytu pro rok 2019 sjednána do 31. prosince 2019 včetně, stanoví se úhrada 1 dne pobytu za rok 2019 ve výši úhrady hrazené srovnatelným poskytovatelům. Úhrada za ubytování a stravu průvodce pojištěnce se stanoví ve stejné výši jako úhrada za tyto složky u pojištěnců, kterým je poskytována komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče pro dospělé. Koeficient KompenzaceDPKCOVID se pro účely stanovení celkové úhrady pro rok 2021 vypočte následovně:

kde:

KompenzaceDPKCOVID je koeficient kompenzace za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané dny pobytu komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé, děti a dorost v hodnoceném období.

PDPK2021 je počet dnů pobytu v rámci komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé, děti a dorost poskytnutých v hodnoceném období, poskytovatelem vykázaných do 31. března 2022 a zdravotní pojišťovnou uznaných do 31. května 2022.

PDPK2019 je počet dnů pobytu v rámci komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé, děti a dorost poskytnutých v referenčním období, poskytovatelem vykázaných do 31. března 2020 a zdravotní pojišťovnou uznaných do 31. května 2020.

(2) Pro příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé, děti a dorost poskytovanou ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče se stanoví úhrada za 1 den pobytu ve výši 107,7 % smluvně sjednané úhrady za 1 den pobytu pro rok 2019 násobené koeficientem KompenzaceDPPCOVID. Nebyla-li úhrada za 1 den pobytu pro rok 2019 sjednána do 31. prosince 2019 včetně, stanoví se úhrada 1 dne pobytu za rok 2019 ve výši úhrady hrazené srovnatelným poskytovatelům. Koeficient KompenzaceDPPCOVID se pro účely stanovení celkové úhrady pro rok 2021 vypočte následovně:

kde:

KompenzaceDPPCOVID je koeficient kompenzace za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané dny pobytu příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé, děti a dorost v hodnoceném období.

PDPP2021 je počet dnů pobytu v rámci příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé, děti a dorost poskytnutých v hodnoceném období, poskytovatelem vykázaných do 31. března 2022 a zdravotní pojišťovnou uznaných do 31. května 2022.

PDPP2019 je počet dnů pobytu v rámci příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé, děti a dorost poskytnutých v referenčním období, poskytovatelem vykázaných do 31. března 2020 a zdravotní pojišťovnou uznaných do 31. května 2020.

(3) Pro příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči se stanoví úhrada 30 Kč za vykázaný výkon č. 09543 podle seznamu výkonů. Tento výkon může být pojišťovně vykázán maximálně třikrát během jednoho léčebného pobytu pojištěnce.

(4) Pro hrazené služby poskytované v ozdravovnách se stanoví úhrada za 1 den pobytu ve výši 980 Kč, která se skládá ze složky ubytování, stravování a složky ozdravný program. Úhrada za ubytování a stravu průvodce pojištěnce se stanoví ve stejné výši jako úhrada za tyto složky u pojištěnců, kterým jsou poskytovány hrazené služby v ozdravovnách.

(5) Záloha na kompenzaci se poskytuje poskytovateli lázeňské léčebně rehabilitační péče měsíčně, a to vždy do dvacátého dne od skončení měsíce, na který je záloha kalkulována. Výše měsíční zálohy se stanoví následovně:

Zálohakompenzace,m=max0;∑j=1m0,951,077Úhrada2019,j-Úhrada2021,j-∑k=1m-1Zálohakompenzace,k

kde:

Zálohakompenzace,m je záloha na kompenzaci v měsíci m hodnoceného období.

j představuje měsíce v roce a nabývá hodnot 1 až m, kde m je měsíc, pro který je kalkulována záloha na kompenzaci.

Úhrada2019,j je úhrada poskytovateli za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané dny pobytu v měsíci j referenčního období.

Úhrada2021,j je úhrada poskytovateli za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané dny pobytu v měsíci j hodnoceného období.

k představuje měsíce v roce a nabývá hodnot 1 až m-1, kde m je měsíc, pro který je kalkulována záloha na kompenzaci.

Zálohakompenzace,k je záloha na kompenzaci v měsíci k hodnoceného období.

§ 18

(1) Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon č. 09543 podle seznamu výkonů se stanoví úhrada ve výši 35 Kč.

(2) Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon č. 09115 podle seznamu výkonů, vykázaný u pacientů s diagnózou U07.1 nebo U69.75 podle mezinárodní klasifikace nemocí, se poskytovateli navyšuje úhrada o 100 Kč, s výjimkou výkonů provedených ve vlastním sociálním prostředí pojištěnce, za které se poskytovateli navyšuje úhrada o 300 Kč. Toto navýšení úhrady se nezapočítává do výše úhrady stanovené podle příloh č. 1 až 8 k této vyhlášce.

(3) Úhrada podle odstavců 1 a 2 se nezapočítává do maximální úhrady za hrazené služby.

(4) Odstavec 1 se nepoužije na poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče a na poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství, na poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, na poskytovatele v oboru zubní lékařství a na poskytovatele ambulantní péče v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů.

§ 19

(1) Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon č. 09552 podle seznamu výkonů se stanoví úhrada ve výši 16 Kč.

(2) Po skončení hodnoceného období zdravotní pojišťovna uhradí poskytovateli 12 Kč za každé převedení listinného receptu do elektronické podoby.

§ 20

(1) Poskytovateli podle § 6 až 15, pokud v roce 2021 v období pokračující epidemie onemocnění COVID-19 od 1. ledna 2021 do 31. března 2021 poskytoval hrazené služby a vykazoval je zdravotní pojišťovně, se za účelem dodatečné kompenzace zvýšených osobních nákladů plynoucích z vyplácení mimořádných odměn pro zdravotnické pracovníky navyšuje úhrada o částku OdměnaDorovnání,2021 vypočtenou následovně:

OdměnaDorovnání,2021 = max{0;Odměna2021 – Odměna2020}

kde:

Odměna2021 je výše kompenzace vypočtená na základě počtu zdravotnických pracovníků v roce 2021, která je vypočtena následovně:

Odměna2021=Výšeodměny1,338min(PočetZP2021;KapacitaZP2021Typkapacity)Kkrajmin(1;Porovnávací_hodnota_péče2021,1Q0,75*Porovnávací_hodnota_péče2019,1Q)

Odměna2020 je výše kompenzace vypočtená na základě počtu zdravotnických pracovníků v roce 2020, která je vypočtena následovně:

Odměna2020=Výšeodměny1,338min(PočetZP2020;KapacitaZP2020Typkapacity)Kkrajmin(1;Porovnávací_hodnota_péče2020,4Q0,75*Porovnávací_hodnota_péče2018,4Q)

a kde:

Výšeodměny se stanoví ve výši 75 000, s výjimkou poskytovatelů zdravotnické záchranné služby, pro které se stanoví ve výši 120 000.

PočetZP2020 je počet zdravotnických pracovníků poskytujících hrazené služby u poskytovatele, kteří byli uvedeni ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou ve znění účinném k 31. prosinci 2020.

PočetZP2021 je počet zdravotnických pracovníků poskytujících hrazené služby u poskytovatele evidovaných zdravotní pojišťovnou k 30. červnu 2021.

KapacitaZP2020 je součet týdenních hodinových kapacit úvazků zdravotnických pracovníků poskytujících hrazené služby u poskytovatele, které byly uvedeny ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou ve znění účinném k 31. prosinci 2020.

KapacitaZP2021 je součet týdenních hodinových kapacit úvazků zdravotnických pracovníků poskytujících hrazené služby u poskytovatele evidovaných zdravotní pojišťovnou k 30. červnu 2021.

Typkapacity je typická týdenní hodinová kapacita úvazku zdravotnického pracovníka poskytujícího hrazené služby u poskytovatele, která se podle typu poskytovatele stanoví podle následující tabulky: