Resolución 4B0/38026/2014, de 19 de febrero, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se regula la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional

El Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, establece en su artículo 13 el contenido de la asistencia sanitaria de este régimen especial, que se desarrolla en el capítulo V de su Reglamento General, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre.

El artículo 66 del citado Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas contempla la cobertura de la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional, en determinados supuestos, facultándose al Secretario General Gerente del ISFAS para desarrollar normas reguladoras en este ámbito y, atendiendo a esta previsión, por Resolución 4B0/06269/2010, de 20 de abril, de la Gerencia del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, se reguló asistencia sanitaria fuera del territorio nacional.

La Directiva 2011/24/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, establece reglas para facilitar el acceso a una asistencia transfronteriza segura y de alta calidad, con pleno respeto a las competencias nacionales en la organización y prestación de la asistencia sanitaria.

El Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, viene a completar la trasposición de la citada Directiva al ordenamiento jurídico español, determinando que el ISFAS será competente exclusivamente en los procedimientos relativos a asistencia transfronteriza de los titulares y beneficiarios adscritos a la modalidad de asistencia concertada con Entidades de Seguro o al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar.

La regulación de la asistencia sanitaria de titulares y beneficiarios del ISFAS fuera del territorio nacional debe adaptarse a este nuevo contexto y, con este objeto, en el ejercicio de las competencias atribuidas por el artículo 18 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, dispongo:

1. Normas generales. Objeto.

La creciente movilidad de los titulares y beneficiarios del ISFAS fuera del territorio nacional, justifica un sistema de prestaciones para atender la asistencia sanitaria que puedan precisar durante su estancia en el extranjero, cuya extensión y contenido deben tener en cuenta el ámbito territorial del desplazamiento, así como las razones o circunstancias que lo motiven, personales o profesionales, considerándose, por tanto, los siguientes supuestos:

La presente Resolución tiene por objeto regular las prestaciones del ISFAS por asistencia sanitaria fuera del territorio nacional, atendiendo a las especificidades del colectivo protegido por el régimen especial de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas.

Al mismo tiempo se desarrollan los procedimientos relativos a asistencia transfronteriza de los titulares y beneficiarios adscritos a la modalidad de asistencia concertada con Entidades de Seguro y al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, únicos en los que será competente el ISFAS, conforme a lo previsto en la Disposición adicional tercera del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.

De conformidad con lo establecido en la Disposición adicional quinta de la Ley 39/2007, de 18 de marzo, de la carrera militar, y en el artículo 96 de la Ley 42/1999, de 19 de noviembre, de Régimen de Personal de la Guardia Civil, queda excluida del ámbito de cobertura regulado en esta Resolución, la asistencia sanitaria que se preste a contingentes militares españoles destacados en misiones internacionales, formando parte de fuerzas expedicionarias o participando en ejercicios tácticos, así como cualquier otra atención que se desarrolle en el ámbito logístico-operativo, que corresponde a la Sanidad Militar.

Asimismo quedan excluidos del ámbito de aplicación de la presente Resolución los cuidados de larga duración, la asignación y trasplante de órganos, así como los programas de vacunación en el ámbito de los programas de salud pública del país de estancia.

2. Destino o comisión de servicio en el extranjero.

2.1 Contenido general de la prestación.

Los titulares y sus beneficiarios tendrán derecho a la cobertura de la asistencia sanitaria que precisen durante su estancia en el país de destino o en el que se desempeñe la comisión de servicio por causa de enfermedad, accidente, embarazo o parto, con libertad de elección de servicios y, en general, por el procedimiento de reintegro de gastos, en los términos previstos en la presente Resolución.

La asistencia sanitaria tendrá un contenido similar al que se otorga en territorio nacional, delimitado por la Cartera común de Servicios del Sistema Nacional de Salud, prevista en el artículo 8 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su desarrollo reglamentario y en las disposiciones específicas aplicables en el Régimen Especial de las Fuerzas Armadas y comprenderá:

A) Los servicios de atención primaria y la atención especializada, en régimen ambulatorio y de hospitalización, incluidos los servicios de urgencia hospitalarios, con un contenido análogo al que se recoge en la Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud, incluyendo el transporte sanitario urgente.

B) La dispensación de los medicamentos y demás productos farmacéuticos aplicados en régimen de internamiento hospitalario.

C) El coste de los medicamentos y demás productos farmacéuticos que sean financiados por el Sistema Nacional de Salud en España y dispensados en régimen ambulatorio, menos la cantidad que hubiera correspondido aportar al titular de acuerdo con el régimen de la prestación farmacéutica en el territorio nacional que, con carácter general, es el 30% del importe abonado.

D) La prestación con productos dietéticos para el tratamiento de pacientes en régimen ambulatorio, en los límites y condiciones establecidos en el ámbito del Sistema Nacional de Salud, por lo que se atenderá el coste facturado por los productos que sean objeto de la prestación.

E) El transporte sanitario no urgente, cuando se hubiera establecido la indicación por un médico y su finalidad sea la de recibir asistencia sanitaria en el centro más próximo donde pueda ser atendido el beneficiario.

En ningún caso serán objeto de cobertura los traslados de ámbito internacional ni gastos de acompañantes.

F) Las ayudas económicas que correspondan para prótesis, órtesis y otras prestaciones sanitarias complementarias, con el contenido y límites establecidos en su regulación específica.

G) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación del Sistema Nacional de Salud.

No serán objeto de cobertura otras vacunaciones incluidas en los programas de prevención o salud pública en el país de estancia.

No obstante, cuando el titular tuviera algún seguro o sistema de protección cuya cobertura alcance la asistencia sanitaria, únicamente se atenderá el reintegro de los gastos no atendidos por el mismo.

Para la asistencia sanitaria en España, los titulares destinados o en comisión de servicio en el extranjero mantendrán los servicios asignados que les corresponda, en función de la modalidad asistencial a la que estuvieran adscritos antes de su salida del territorio nacional, con la salvedad prevista en el apartado 2.3.2.

2.2 Destino o Comisión de Servicios en países miembros de la Unión Europea y del Espacio Económico Europeo (EEE) y en Suiza.

En caso de estancia en países miembros de la Unión Europea y del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) y en Suiza, los titulares y sus beneficiarios podrán optar por acogerse al régimen de prestaciones desarrollado en el apartado 2.1. precedente, durante el tiempo que se prolongue el destino o la comisión de servicio, o bien solicitar la Tarjeta Sanitaria Europea y hacer uso de ella.

En este último supuesto, cuando en el sistema de seguridad social del país de estancia se exijan copagos, podrá solicitarse su reembolso a cargo del ISFAS exclusivamente por asistencia primaria, atención especializada, servicios de urgencia, prestaciones ortoprotésicas y prestaciones complementarias amparadas en territorio nacional, en los límites y condiciones establecidos en su normativa reguladora.

Las condiciones de expedición y uso de la Tarjeta Sanitaria Europea se ajustarán a lo dispuesto en el apartado 8.

2.3 Destino o Comisión de Servicios fuera del ámbito de la Unión Europea.

2.3.1 Condiciones generales.

Durante los primeros cinco años de estancia en países que no sean miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo ni Suiza, será aplicable lo dispuesto en el apartado 2.1.

Cuando el destino se prolongue más de cinco años, los titulares deberán suscribir un seguro de asistencia sanitaria para su protección y la de sus beneficiarios, con una extensión y contenido similares, en lo posible, a los del sistema de protección que disfrute la población general del país de destino o, en su caso, el personal contratado al servicio de la Agregaduría de Defensa en ese país. En este supuesto, las prestaciones a cargo del ISFAS por la asistencia del titular y sus beneficiarios en el país de destino se limitarán al pago de las cuotas correspondientes a la póliza del seguro.

Si el titular no suscribe un seguro de asistencia sanitaria, a partir de la fecha en que concluya el plazo señalado al efecto, únicamente se atenderán los gastos que se deriven de las prestaciones detalladas en el apartado 2.1, con un límite de 5.520 euros/año por persona.

Además, el titular y sus beneficiarios serán adscritos a la Modalidad D0, «sin adscripción».

No obstante, cuando algún beneficiario permanezca en España, por razones de estudios u otras circunstancias excepcionales, que habrán de acreditarse, a petición del titular, podrá autorizarse su adscripción a otra modalidad asistencial, durante un periodo de hasta 12 meses, prorrogable. La solicitud dará lugar a un procedimiento de cambio extraordinario de Modalidad Asistencial.

2.3.2 Procedimiento para la efectividad de la prestación.

A) Cuando la estancia fuera del ámbito señalado supere los cinco años, el ISFAS notificará esta circunstancia al titular, al objeto de que en el plazo de seis meses suscriba una póliza de Seguro Sanitario, advirtiéndole que, una vez concluido este plazo, sólo se atenderán los gastos que pudieran producirse por su asistencia o la de sus beneficiarios hasta un límite de 5.520 euros por persona cada año natural, y que su Modalidad asistencial en España pasará a ser D0 «sin adscripción».

El cómputo del periodo de estancia se valorará, teniendo en cuenta la fecha de la disposición por la que el titular hubiera sido destinado en un Estado fuera del ámbito de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) o Suiza.

B) Para la formalización del seguro podrá recabarse el apoyo de la Agregaduría de Defensa o de la Sección Económico-Administrativa (SEA) de la que dependa el titular.

Una vez formalizado el seguro de asistencia sanitaria, se remitirá una copia del contrato a la Subdirección de Prestaciones del ISFAS. Si el contrato no estuviera redactado en español, inglés o francés, deberá acompañarse de la traducción simple de los apartados en los que se regulen las prestaciones cubiertas y las cuotas a abonar.

El importe máximo que se atenderá por esta prestación será de 460 euros por persona y mes para Estados Unidos y de 350 euros por persona y mes para otros países. En el caso de que el titular tuviera algún beneficiario a su cargo, con una edad superior a los 65 años, el importe máximo de la prestación se incrementará en un 30%.

Los límites establecidos podrán actualizarse por Resolución de la Gerencia del ISFAS.

C) El titular podrá solicitar el reembolso de las cuotas mensuales que previamente haya abonado por el Seguro, mediante escrito formulario al que adjuntará las correspondientes facturas o recibos (documentos originales).

En los supuestos de estancias prolongadas en que no se hubiera suscrito un seguro de asistencia sanitaria, el titular podrá solicitar la compensación de gastos asistenciales, en los límites fijados, conforme al procedimiento general establecido en el apartado 7.

2.3.3 Asistencia en territorio nacional.

Cuando los titulares y beneficiarios que se encuentren en esta situación y adscritos a la Modalidad D0, se desplacen temporalmente a territorio nacional, la asistencia que precisen se dispensará a través de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas. A tal efecto, por la Delegación del ISFAS correspondiente al lugar de estancia se facilitará un documento de desplazado que permitirá acreditar el derecho a la cobertura de la asistencia a cargo del ISFAS.

Asimismo, los titulares y beneficiarios tendrán acceso al resto de las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios del ISFAS por contingencias ocurridas durante la estancia en España.

3. Desplazamiento temporal en el extranjero por razones privadas.

3.1 Condiciones generales.

A) Con carácter general, se atenderá la cobertura de la asistencia sanitaria urgente o de carácter inmediato durante desplazamientos en el extranjero, con libertad de elección de servicios, salvo en los siguientes supuestos:

Cuando se estime que hubiera existido un propósito intencionado de eludir los medios concertados por el ISFAS, efectuando o aprovechando el desplazamiento para utilizar medios ajenos a los que correspondan de acuerdo con la normativa vigente, teniendo en cuenta la patología y las circunstancias que concurran.

Cuando la asistencia esté cubierta por un seguro de cualquier tipo.

B) Serán objeto de cobertura las prestaciones de asistencia sanitaria, que se precisen, desde un punto de vista médico, para evitar que una persona asegurada se vea obligada a regresar antes del final de la estancia prevista, con el fin de someterse al tratamiento necesario, incluyendo:

La asistencia médica, hospitalizaciones quirúrgicas y no quirúrgicas y cualquier otro servicio de estancia y tratamiento en Centro Sanitario con un contenido equivalente al que se prestaría en España, incluyendo el transporte sanitario urgente.

El transporte sanitario no urgente, con los límites y condiciones previstos en el apartado 2.1.E).

El coste total de los medicamentos y demás productos farmacéuticos aplicados en régimen de hospitalización.

El 70% del coste de los medicamentos y demás productos farmacéuticos que sean objeto de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud en España, dispensados en régimen ambulatorio.

Las ayudas económicas que correspondan por prestaciones ortoprotésicas y otras prestaciones sanitarias complementarias incluidas en la Cartera de Servicios del ISFAS, con el contenido y límites establecidos en su regulación específica.

C) El periodo de cobertura se extenderá a un máximo de seis meses. No obstante, en caso de desplazamientos temporales para cursar estudios, a petición del titular, podrá autorizarse la extensión del periodo de cobertura, debiendo acreditarse documentalmente el motivo de la estancia, en el momento de solicitar el reintegro de gastos.

3.2 Desplazamientos temporales a países miembros de la Unión Europea, del EEE o a Suiza.

En caso de desplazamientos a países miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) o a Suiza, los titulares y sus beneficiarios podrán optar por el régimen de la prestación gestionada directamente por el ISFAS, en las condiciones previstas en el apartado 3.1, o hacer uso de la Tarjeta Sanitaria Europea que les permitirá acceder a la asistencia sanitaria que precisen a través del sistema de sanidad pública del país de estancia.

Las condiciones de expedición y uso de la Tarjeta Sanitaria Europea se ajustarán a lo dispuesto en el apartado 8.

Cuando en el sistema de seguridad social del país de estancia se exijan copagos, podrá solicitarse su reembolso a cargo del ISFAS, exclusivamente en caso de prestaciones por asistencia primaria, atención especializada y servicios de urgencia.

3.3 Desplazamientos temporales a países fuera del ámbito de la Unión Europea.

En el caso de desplazamientos temporales fuera del ámbito de la Unión Europea, se atenderá el abono de los gastos que se facturen por la asistencia médica urgente o de carácter inmediato prestada al beneficiario siempre que su importe sea inferior a 30.000 euros. Cuando el coste facturado por todos los conceptos fuera superior, se reconocerá una prestación por este importe o por el que resulte de aplicar las tarifas para reembolso recogidas en el Anexo 3, si fuera mayor.

3.4 Desplazamiento por agrupación.

Cuando un titular se desplace al país donde el cónyuge, o persona con la que mantenga relación de pareja estable, se encuentre destinado o en comisión de servicio, y siempre que éste tenga a su vez la condición de titular del ISFAS, será aplicable lo dispuesto en el apartado 2, asimilándose su situación a la del titular destinado o en comisión de servicios.

4. Gastos por repatriación.

Con carácter excepcional, en caso de enfermedad o accidente surgidos durante la estancia en el extranjero, que hagan necesaria una hospitalización prolongada, superior a 30 días, podrá atenderse la cobertura del traslado del beneficiario, en transporte sanitario, a servicios hospitalarios asignados en territorio nacional.

La solicitud se acompañará de un informe médico del centro hospitalario, en el que se hará constar que la situación del paciente es estable y permite el traslado.

5. Residencia habitual en el extranjero.

5.1 Consideraciones generales.

Los asegurados que fijen su residencia habitual en el extranjero deberán comunicar a la Delegación del ISFAS que corresponda, su nuevo domicilio, a fin de que se proceda a modificar su Modalidad asistencial en España que pasará a ser D0 «sin adscripción». El derecho a las correspondientes prestaciones nacerá en la fecha en que se realice esta notificación.

Cuando el titular o sus beneficiarios se desplacen temporalmente a territorio nacional, la asistencia sanitaria que precisen se dispensará a través de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Por la Delegación del ISFAS correspondiente al lugar de estancia, se facilitará al interesado el documento que le permitirá acreditar su derecho a la cobertura de la asistencia a cargo del ISFAS, como beneficiario en situación de desplazado.

5.2 Residencia habitual en países de la Unión Europea.