LegalizeResolución de 18 de abril de 2016, de la Mutualidad General Judicial, por la que se regula la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional
1. Ámbito de aplicación
1.1 A través de la presente Resolución, se articula la cobertura de la asistencia sanitaria que pueda precisar el colectivo protegido por la Mutualidad General Judicial (Mugeju), durante su estancia fuera del territorio nacional, en función de las razones del desplazamiento o la estancia, y de su duración. De esta forma, se distinguen tres modalidades de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional, que son objeto de regulación en los puntos 2, 3, 4, 5,y 6 de la presente Resolución.
1.2 Cuando un mutualista o beneficiario se desplace al extranjero por cualquier causa deberá informarse en Mugeju de las condiciones y procedimientos a seguir para recibir la asistencia sanitaria que pudiera necesitar en el país donde vaya a desplazarse, de conformidad con los términos, condiciones y formas de gestión que se establezcan por Mugeju.
2. Supuestos incluidos en la modalidad 1 de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional
Se entienden incluidos en ese apartado los mutualistas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
Mutualistas destinados o que presten sus servicios fuera del territorio nacional por un período superior a 120 días, cualquiera que sea el sistema de provisión, siempre que no estén acogidos al régimen de previsión de las Instituciones de la UE o cualquiera otra Institución u Organización Internacional, o nacional del Estado extranjero en la que vayan a prestar servicios.
Mutualistas que, encontrándose destinados en un país extranjero, causen baja en el servicio activo por jubilación o incapacidad permanente, permanezcan sin interrupción formal en el país en el que se ha producido la jubilación y acrediten que no tienen derecho a percibir prestación sanitaria en el país de residencia, por la legislación del mismo.
Mutualistas que fijen su domicilio en algún país de la Unión Europea, Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein, Noruega), y Suiza, y acrediten que no tener derecho a percibir prestación sanitaria en el país de residencia, por la legislación del mismo.
Mutualistas que acompañen a su cónyuge o persona en análoga relación de afectividad y con carácter estable, cuando el cónyuge está encuadrado en el supuesto a) anterior.
Beneficiarios de los mutualistas incluidos en los párrafos anteriores, que se trasladen con ellos. En el caso de fallecimiento, separación, divorcio o nulidad del matrimonio del mutualista, sus beneficiarios mantendrán esta modalidad de cobertura siempre que continúen residiendo en el extranjero, que conserven las condiciones para ser beneficiarios de la asistencia sanitaria de Mugeju y acrediten que no tienen derecho a percibir prestación sanitaria en el país de residencia por la legislación del mismo.
Mutualistas que se encuentren en excedencia por cuidado de familiares o por razón de violencia de género, siempre que la residencia en el extranjero se vaya a prolongar más de 120 días y sea consecuencia de la circunstancia que origina la excedencia.
3. Contenido de la modalidad 1 de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional
3.1 El colectivo protegido a través de la modalidad 1 de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional tendrá derecho a la prestación sanitaria, con un contenido análogo al que se facilita en territorio nacional, de acuerdo con la cartera de servicios de asistencia sanitaria de Mugeju.
3.2 Mugeju facilitará la asistencia sanitaria en el país de destino o residencia en la forma y condiciones establecidas en el contrato que a tal efecto suscriba el Organismo con la correspondiente compañía de seguros.
Para recibir asistencia sanitaria en territorio nacional, estos mutualistas y sus beneficiarios seguirán adscritos a la misma opción de asistencia sanitaria a la que se encontraban acogidos en España antes de la salida.
3.3 La cartera de servicios que se estipule en el mencionado contrato deberá garantizar, en condiciones de equivalencia con la prestada en territorio nacional, el contenido de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud e incluirá la prestación farmacéutica y ortoprotésica, sin perjuicio de cualesquiera otras que pudieran incluirse.
3.4 En el caso de que el contrato de seguros mencionado contenga algún límite o exclusión de cobertura, los gastos sanitarios que lo excedan, o los que se refieran a prestaciones sanitarias no cubiertas, serán reintegrados por Mugeju, hasta el límite del contenido y cobertura de la cartera de servicios de Mugeju. Para la solicitud del reintegro, se seguirá el procedimiento indicado en el punto 8 de la presente Resolución.
3.5 Solicitud y documentación: El mutualista o en su caso el beneficiario con documento de afiliación asimilado que se encuentre en alguno de los supuestos previstos en el punto 2 de esta Resolución, deberá solicitar para sí y en su caso, sus beneficiarios, la adscripción a esta modalidad de cobertura.
Mugeju no atenderá ninguna solicitud de pago o reintegro de gastos sanitarios en países fuera del territorio nacional, si el mutualista no hubiera solicitado con antelación el alta en esta modalidad sanitaria.
A tal efecto, Mugeju dispondrá de un impreso normalizado de solicitud, al que necesariamente deberá acompañarse la siguiente documentación:
En el supuesto de destino o prestación de servicios referido en el punto 2.a) de esta Resolución:
- copia del nombramiento del mutualista, con indicación de la duración del mismo.
- certificado de la institución de destino de no prestar cobertura sanitaria.
En los supuestos de residencia contenidos 2. b), c), d), e) y f) de esta Resolución:
- declaración suscrita por el solicitante justificativa del supuesto en el que se encuentre.
- certificación negativa del Organismo competente del país de residencia de que el solicitante no dispone de cobertura sanitaria en el mismo.
- certificación del consulado o similar de disponer de domicilio en el país de residencia.
4. Modalidad 2 de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional. Supuestos y contenido
4.1 Se entienden incluidos en ese apartado los mutualistas destinados o que presten sus servicios fuera del territorio nacional por un período inferior o igual a 120 días, y los beneficiarios que se trasladen con él.
4.2 Este colectivo tendrá derecho a la prestación sanitaria con un contenido análogo al que se facilita en territorio nacional, de acuerdo con la cartera de servicios de asistencia sanitaria de Mugeju.
4.3 La asistencia de carácter urgente y no demorable se prestará en la forma y condiciones establecidas en el contrato que a tal efecto suscriba el Mugeju con la correspondiente compañía de seguros, cuyo contenido se desarrolla en el punto 5.2.
4.4 En el caso de asistencia no cubierta por el mencionado contrato de seguros o si el gasto de la asistencia superara el límite reflejado en el mismo, Mugeju reintegrará el importe del exceso de gasto, hasta el límite del contenido y cobertura de su cartera de servicios, a través del procedimiento para reintegro de gastos indicado en el punto 8 de la presente Resolución.
5. Modalidad 3 de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional. Supuestos y contenido
5.1 Se entienden incluidos en ese apartado los mutualistas y sus beneficiarios desplazados temporalmente por razones no laborales, durante un período inferior o igual a 120 días. Transcurrido dicho período, no procederá reintegro alguno de gastos. No obstante podrá autorizarse un período de cobertura superior en los desplazamientos temporales por razón de estudios.
5.2 Este colectivo tendrá derecho durante un período máximo de 120 días, a la asistencia sanitaria de carácter urgente y no demorable en el país o países de desplazamiento, en la forma y condiciones establecidas en el contrato que a tal efecto suscriba Mugeju con la correspondiente compañía de seguros, que comprenderá al menos:
La asistencia sanitaria urgente en caso de accidente o enfermedad sobrevenida, incluida la hospitalización.
Gastos de medicamentos y demás productos sanitarios, dietoterápicos y fórmulas enterales, administrados en régimen de hospitalización, y si son dispensados en régimen ambulatorio, el 70 por 100 de su importe con carácter general o con el porcentaje que resulte, una vez deducida la aportación que se aplique a los medicamentos o productos sanitarios financiados por el Sistema Nacional de Salud de España.
Gastos de transporte sanitario para recibir una asistencia sanitaria a centro más próximo, cuando hubiera sido indicado por algún médico.
5.3 Mugeju no reintegrará los gastos sanitarios de los mutualistas o sus beneficiarios cuando se aprecie, atendiendo a la patología y a cualquier otra circunstancia concurrente en el caso, que se han efectuado aprovechado el desplazamiento, con un propósito intencionado de eludir la utilización de los servicios sanitarios concertados con la Mutualidad en territorio nacional, y de usar medios ajenos a éstos.
6. Asistencia sanitaria fuera del territorio nacional a través de tarjeta sanitaria europea (TSE)
6.1 En los desplazamientos temporales a países de la Unión Europea, Espacio económico europeo (Islandia; Liechtenstein y Noruega) y Suiza, los mutualistas y beneficiarios pueden hacer uso de la tarjeta sanitaria europea (TSE) o del certificado provisional sustitutorio (CPS), que acredita el derecho a recibir prestaciones sanitarias a través de los sistemas de sanidad pública.
6.2 Las prestaciones a las que da acceso la TSE tendrán la extensión, condiciones y contenido establecido por la legislación del Estado de estancia que presta la asistencia sanitaria.
6.3 Cuando el sistema de sanidad pública del país de estancia en el que se haga uso de la TSE, esté sometido a algún tipo de pago parcial por parte del usuario (sistema de copago), podrá solicitarse el reintegro del copago en la forma y con las condiciones establecidas en el contrato de seguros con la compañía aseguradora que preste la asistencia sanitaria urgente y no demorable a los desplazados temporales incluidos en el punto 5 de esta Resolución.
6.4 Los mutualistas pueden solicitar la TSE para sí mismos y sus beneficiarios en las delegaciones provinciales de Mugeju o en los servicios centrales, mediante la cumplimentación del impreso al efecto. Si el viaje es inminente y no se puede esperar a la obtención de la TSE, el mutualista podrá solicitar un Certificado Provisional Sustitutorio (CPS) en la Delegación Provincial de Mugeju.
6.5 En el centro donde se solicite asistencia sanitaria, deberá presentarse la TSE o CPS, que acredita el derecho a recibir las prestaciones, y el documento acreditativo de la identidad del titular de la Tarjeta (DNI, pasaporte, etc.).Si no se dispusiera de la TSE o del CPS, la Institución del lugar de estancia, a petición del interesado, se dirigirá a Mugeju para obtenerlo.
6.6 La TSE y el CPS no serán válidos cuando el desplazamiento tenga por finalidad recibir tratamiento médico para una lesión o enfermedad que el paciente tenía antes de viajar.
6.7 La utilización de la TSE y del CPS, durante su período de validez, se encuentra condicionada a que su titular continúe de alta como afiliado en Mugeju. En otro caso, los gastos que se originen podrían ser reclamados en concepto de prestaciones indebidas.
La edad límite para la aplicación del Seguro al estudiante es de 28 años. (Art. 3.º de la Ley 17/7/53).
7. Procedimiento para el reintegro de gastos
La solicitud de reintegro de gastos de los epígrafes 3.4 y 4.4 de la presente Resolución, debe formularse en el impreso normalizado correspondiente en el que deberá exponer los hechos y al que deberá adjuntar los siguientes documentos, debidamente traducidos, excepto si se encuentran en inglés o francés:
En caso de asistencia médico-ambulatoria y/o dispensación de medicamentos y demás productos farmacéuticos en régimen ambulatorio: informe médico de la asistencia prestada en el que conste al menos, datos del paciente, fecha y lugar de la asistencia, diagnóstico y tratamiento prescrito. Facturas originales abonadas, conteniendo todos los requisitos legales para su validez.
En caso de asistencia médico-hospitalaria: informe clínico de alta en el que figure, datos del paciente, fecha y lugar de la asistencia, fecha de ingreso y de alta hospitalaria, diagnóstico y tratamiento prescrito.
En todos los casos será necesario aportar las facturas originales del centro sanitario, conteniendo todos los requisitos legales para su validez.
En todo caso, los informes médicos, prescripciones y facturas deberán haber sido emitidos fuera del territorio nacional.
Documentación justificativa del destino profesional o de la residencia en país de fuera del territorio nacional, en el caso de no constar en Mugeju.
8. Tratamientos médicos especiales autorizados en países fuera del territorio nacional
8.1 En los supuestos de técnica, prueba y/o tratamiento que, siendo financiable por el Sistema Nacional de Salud, no pueda facilitarse en España a través de los medios públicos o privados, Mugeju podrá autorizar el reintegro de determinados gastos derivados de dicha asistencia, en un país extranjero.
8.2 El procedimiento debe iniciarse a instancia del interesado, con carácter previo al tratamiento o intervención de que se trate, mediante la cumplimentación del impreso de solicitud correspondiente, en el que deberá exponer los hechos y al que deberá acompañar, los siguientes documentos:
Prescripción de la asistencia sanitaria por parte de un Servicio Hospitalario de la Comunidad Autónoma o entidad médica a la que se encuentre adscrito el solicitante, mediante informe médico que indique:
El motivo y la necesidad de ser atendido en un país fuera del territorio nacional.
El centro y servicio donde se puede realizar la técnica, prueba y/o tratamiento.
Duración estimada del mismo.
Presupuesto del centro sanitario donde va a procederse a la intervención o tratamiento.
No se tramitarán solicitudes de pago o reintegro de gastos por técnicas, pruebas y/o tratamientos para los que no se cuente con previamente con la autorización de Mugeju.
8.3 A la vista de los informes aportados, Mugeju llevará a cabo cuantas comprobaciones se requieran y solicitará cuantos informes estime necesarios. El expediente se resolverá por Resolución de la Gerencia de Mugeju.
8.4 En el caso de autorización, el reintegro se limitará a los gastos sanitarios y a los derivados del desplazamiento del paciente y de un acompañante, en medios ordinarios de transporte.
8.5 Excepcionalmente, atendiendo a las circunstancias especiales del caso, Mugeju analizará la posibilidad de realizar el abono directamente al proveedor sanitario extranjero.
9. Asistencia sanitaria transfronteriza. Principios generales y ámbito de aplicación
9.1 En los términos establecidos en la disposición adicional tercera del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre sobre receta médica u órdenes de dispensación, los mutualistas y beneficiarios adscritos a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o al INGESA, deberán dirigirse a los mismos tanto para la obtención de la autorización previa como para el reembolso de gastos, conforme a las tarifas aplicar.
9.2 Mugeju será competente exclusivamente en los procedimientos relativos a asistencia transfronteriza de los titulares y beneficiarios adscritos a la modalidad de asistencia sanitaria concertada con Entidades Médicas.
10. Contenido de la asistencia sanitaria transfronteriza del colectivo adscrito a Entidades Médicas
10.1 La asistencia sanitaria transfronteriza a cargo de la Entidad Médica es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado Miembro de la Unión Europea (UE).
10.2 La asistencia sanitaria transfronteriza a cargo de la Entidad Médica tiene el alcance definido en el artículo 3 del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones incluidas en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, cuya cobertura corresponde a la entidad médica, de conformidad con lo establecido en el Capítulo 2 del Concierto sanitario para la asistencia sanitaria de mutualistas de Mugeju con entidades de seguro.
10.3 La asistencia sanitaria transfronteriza se prestará al amparo de la normativa del Estado miembro de la UE incluidas las normas y directrices sobre calidad y seguridad y de la legislación europea en materia de normas de seguridad.
10.4 Están excluidos del ámbito de aplicación de la asistencia sanitaria transfronteriza a cargo de la Entidad Médica:
Los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración, cuya finalidad sea ayudar a quienes requieran asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias.
La asignación de órganos y el acceso a éstos con fines de trasplante.
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