DECRETO 23 maggio 2022, n. 77

Entrata in vigore del provvedimento: 07/07/2022

IL MINISTRO DELLA SALUTE

di concerto con

IL MINISTRO DELL'ECONOMIA

E DELLE FINANZE

Visto l'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, il quale dispone che con regolamento adottato ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400 sono fissati gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;

Vista la sentenza della Corte costituzionale n. 134 del 2006, che ha dichiarato l'illegittimita' costituzionale dell'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311, nella parte in cui prevede che il regolamento del Ministro della salute ivi contemplato, con cui sono fissati gli standard e sono individuate le tipologie di assistenza e i servizi, sia adottato «sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano», anziche' «previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;

Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, e successive modificazioni;

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 sui requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private;

Visto il decreto del 2 aprile 2015, n. 70, del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze concernente il «Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera»;

Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 recante «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017;

Vista l'Intesa adottata il 18 dicembre 2019 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano concernente il «Patto per la Salute per gli anni 2019-2021» (Rep. Atti n. 209/CSR);

Visto il decreto del 12 marzo 2019 del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze concernente il «Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria»;

Visto il decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34 recante «Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all'economia, nonche' di politiche sociali connesse all'emergenza epidemiologica da COVID-19» convertito, con modificazioni, dalla legge 17 luglio 2020, n. 77, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 180 del 18 luglio 2020;

Visto il decreto del Ministro della salute 26 febbraio 2021 con il quale e' stata costituita la Cabina di regia del Patto per la salute 2019-2021 che a sua volta ha istituito i gruppi di lavoro tecnici coordinati dalla Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della salute e dall'Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas);

Visto il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), approvato dal Consiglio dell'Unione Europea il 6 luglio 2021 (10160/21), in particolare la Missione 6 Salute, Component 1: Reti di prossimita', strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale;

Vista la Riforma sulle Reti di prossimita', strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale e rete nazionale della salute, ambiente e clima nell'ambito del PNRR (M6C1-1 «Riforma 1: Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale) che prevede la definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l'assistenza territoriale e il sistema di prevenzione salute ambiente e clima e l'identificazione delle strutture ad essa deputate, che intende perseguire una nuova strategia sanitaria, sostenuta dalla definizione di un adeguato assetto istituzionale ed organizzativo, che consenta al Paese di conseguire standard qualitativi di cura adeguati, in linea con i migliori paesi europei e che consideri, sempre piu', il SSN come parte di un piu' ampio sistema di welfare comunitario secondo un approccio one health e con una visione olistica («Planetary Health»;

Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 15 luglio 2021 con cui sono stati individuati per ciascuno degli investimenti del Piano nazionale per gli investimenti complementari (PNC) di competenza del Ministero della salute, attraverso le schede di progetto, gli obiettivi iniziali, intermedi e finali, nonche' le relative modalita' di monitoraggio;

Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 6 agosto 2021, recante «Assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione degli interventi del piano Nazionale di Riprese e Resilienza (PNRR) e ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione»;

Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 23 novembre 2021, recante modifiche alla Tabella A del decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del 6 agosto 2021 di assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione degli interventi del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione;

Visto l'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 recante Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 310 del 31 dicembre 2021 ai sensi del quale si dispone che il regolamento per la definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per l'assistenza territoriale, sia da adottare con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze;

Visto, altresi', il comma 163, dell'articolo 1, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 recante Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 310 del 31 dicembre 2021;

Visto il decreto del Ministro della salute 20 gennaio 2022 recante la ripartizione delle risorse alle Regioni e alle Province Autonome di Trento e di Bolzano per i progetti del Piano nazionale di Ripresa e resilienza e del Piano per gli Investimenti Complementari;

Dato atto che il documento tecnico e' stato redatto con il coordinamento di Agenas, nell'ambito dei gruppi di lavoro istituiti dalla Cabina di regia del Patto per la Salute 2019-2021;

Ritenuto necessario, per le finalita' sopra individuate, anche al fine di garantire la tutela della salute, di cui all'articolo 32 della Costituzione, procedere alla definizione, in modo uniforme per l'intero territorio nazionale, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico;

Considerate le mancate intese espresse dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nelle sedute del 30 marzo e del 21 aprile 2022;

Ritenuto necessario adottare il decreto attivando la procedura di cui all'articolo 3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che prevede il coinvolgimento del Consiglio dei ministri, che puo' intervenire con deliberazione motivata, quando un'intesa espressamente prevista dalla legge non e' raggiunta entro trenta giorni dalla prima seduta della Conferenza Stato-regioni in cui l'oggetto e' posto all'ordine del giorno;

Vista la delibera motivata del Consiglio dei ministri con la quale, ai sensi dell'articolo 3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, nella seduta del 21 aprile 2022 e' stato approvato lo schema di decreto esaminato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano autorizzando il Ministero della salute ad adottarlo di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze;

Udito il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla Sezione consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 10 maggio 2022;

Vista la nota prot. n. 8824 del 20 maggio 2022 con la quale, ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, lo schema di regolamento e' stato comunicato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri;

Adotta

il seguente regolamento:

Art. 1

Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza territoriale

1.Il modello per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio Sanitario nazionale e gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico sono individuati, rispettivamente, negli Allegati 1, avente valore descrittivo, e 2, avente valore prescrittivo, che costituiscono parte integrante del presente decreto. L'allegato 3, costituente altresi' parte integrante del presente decreto, reca, a fini definitori, il glossario degli acronimi impiegati.

2.Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento ad adottare il provvedimento generale di programmazione dell'Assistenza territoriale ai sensi del presente provvedimento.

3.Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono ad adeguare l'organizzazione dell'assistenza territoriale e del sistema di prevenzione sulla base degli standard di cui al presente decreto, in coerenza anche con gli investimenti previsti dalla Missione 6 Component 1 del PNRR.

N O T E Avvertenza: - Il testo delle note qui pubblicato e' stato redatto dall'amministrazione competente per materia, ai sensi dell'art. 10, comma 3 del testo unico delle disposizioni sulla promulgazione delle leggi, sull'emanazione dei decreti del Presidente della Repubblica e sulle pubblicazioni ufficiali della Repubblica italiana, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 1985, n. 1092, al solo fine di facilitare la lettura delle disposizioni di legge alle quali e' operato il rinvio. Restano invariati il valore e l'efficacia degli atti legislativi qui trascritti. Note alle premesse: - Si riporta il testo del comma 169 dell'art. 1 della legge 30 dicembre 2004, n. 311 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato-legge finanziaria 2005) «169. Al fine di garantire che l'obiettivo del raggiungimento dell'equilibrio economico finanziario da parte delle regioni sia conseguito nel rispetto della garanzia della tutela della salute, ferma restando la disciplina dettata dall'art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289, per le prestazioni gia' definite dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002, e successive modificazioni, anche al fine di garantire che le modalita' di erogazione delle stesse siano uniformi sul territorio nazionale, coerentemente con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale, con regolamento adottato ai sensi dell'art. 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, dal Ministro della salute, che si avvale della commissione di cui all'art. 4-bis, comma 10, del decreto-legge 15 aprile 2002, n. 63, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 giugno 2002, n. 112, sono fissati gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Con la medesima procedura sono individuati le tipologie di assistenza e i servizi, relativi alle aree di offerta individuate dal vigente Piano sanitario nazionale. In fase di prima applicazione gli standard sono fissati entro il 30 giugno 2005.» - Si riporta il testo del comma 3 dell'art. 17 della legge 23 agosto 1988, n. 400 (Disciplina dell'attivita' di Governo e ordinamento della Presidenza del Consiglio dei ministri) «3. Con decreto ministeriale possono essere adottati regolamenti nelle materie di competenza del Ministro o di autorita' sottordinate al Ministro, quando la legge espressamente conferisca tale potere. Tali regolamenti, per materie di competenza di piu' ministri, possono essere adottati con decreti interministeriali, ferma restando la necessita' di apposita autorizzazione da parte della legge. I regolamenti ministeriali ed interministeriali non possono dettare norme contrarie a quelle dei regolamenti emanati dal Governo. Essi debbono essere comunicati al Presidente del Consiglio dei ministri prima della loro emanazione.» - Il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 (Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502), pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017. - Il decreto del 2 aprile 2015, n. 70 del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze (Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera), e' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 4 giugno 2015, n. 127. - Il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 (Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502»), e' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017. - Il decreto del 12 marzo 2019 del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze (Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria), e' pubblicato nella gazzetta ufficiale 14 giugno 2019, n. 138. - Il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 6 agosto 2021 (Assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione degli interventi del piano Nazionale di Riprese e Resilienza (PNRR) e ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione), e' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 24 settembre 2021, n. 229. - Si riporta il testo del comma 274 dell'art. 1 della legge 30 dicembre 2021, n. 234 (Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024): «274. Al fine di assicurare l'implementazione degli standard organizzativi, quantitativi, qualitativi e tecnologici ulteriori rispetto a quelli previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) per il potenziamento dell'assistenza territoriale, con riferimento ai maggiori oneri per la spesa di personale dipendente, da reclutare anche in deroga ai vincoli in materia di spesa di personale previsti dalla legislazione vigente limitatamente alla spesa eccedente i predetti vincoli, e per quello convenzionato, e' autorizzata la spesa massima di 90,9 milioni di euro per l'anno 2022, 150,1 milioni di euro per l'anno 2023, 328,3 milioni di euro per l'anno 2024, 591,5 milioni di euro per l'anno 2025 e 1.015,3 milioni di euro a decorrere dall'anno 2026 a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale. La predetta autorizzazione decorre dalla data di entrata in vigore del regolamento per la definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per l'assistenza territoriale, da adottare con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, entro il 30 aprile 2022. Con successivo decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, le somme di cui al primo periodo sono ripartite fra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in base ai criteri definiti con il medesimo decreto anche tenendo conto degli obiettivi previsti dal PNRR.» - Si riporta il testo del comma 163 dell'art. 1 della legge 30 dicembre 2021, n. 234 (Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024), pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 310 del 31 dicembre 2021: «163. Il Servizio sanitario nazionale e gli ATS garantiscono, mediante le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza, alle persone in condizioni di non autosufficienza l'accesso ai servizi sociali e ai servizi sociosanitari attraverso punti unici di accesso (PUA), che hanno la sede operativa presso le articolazioni del servizio sanitario denominate «Case della comunita'». Presso i PUA operano equipe integrate composte da personale adeguatamente formato e numericamente sufficiente appartenente al Servizio sanitario nazionale e agli ATS. Tali equipe integrate, nel rispetto di quanto previsto dal citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 per la valutazione del complesso dei bisogni di natura clinica, funzionale e sociale delle persone, assicurano la funzionalita' delle unita' di valutazione multidimensionale (UVM) della capacita' bio-psico-sociale dell'individuo, anche al fine di delineare il carico assistenziale per consentire la permanenza della persona in condizioni di non autosufficienza nel proprio contesto di vita in condizioni di dignita', sicurezza e comfort, riducendo il rischio di isolamento sociale e il ricorso ad ospedalizzazioni non strettamente necessarie. Sulla base della valutazione dell'UVM, con il coinvolgimento della persona in condizioni di non autosufficienza e della sua famiglia o dell'amministratore di sostegno, l'equipe integrata procede alla definizione del progetto di assistenza individuale integrata (PAI), contenente l'indicazione degli interventi modulati secondo l'intensita' del bisogno. Il PAI individua altresi' le responsabilita', i compiti e le modalita' di svolgimento dell'attivita' degli operatori sanitari, sociali e assistenziali che intervengono nella presa in carico della persona, nonche' l'apporto della famiglia e degli altri soggetti che collaborano alla sua realizzazione. La programmazione degli interventi e la presa in carico si avvalgono del raccordo informativo, anche telematico, con l'INPS.» - Il decreto del Ministro della salute 20 gennaio 2022 (Ripartizione delle risorse alle Regioni e alle Province Autonome di Trento e di Bolzano per i progetti del Piano nazionale di Ripresa e resilienza e del Piano per gli Investimenti Complementari) e' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 9 marzo 2022, n. 57. - Si riporta il testo del comma 3 dell'art. 3 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 (Definizione ed ampliamento delle attribuzioni della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano ed unificazione, per le materie ed i compiti di interesse comune delle regioni, delle province e dei comuni, con la Conferenza Stato-citta' ed autonomie locali): «3. Quando un'intesa espressamente prevista dalla legge non e' raggiunta entro trenta giorni dalla prima seduta della Conferenza Stato-regioni in cui l'oggetto e' posto all'ordine del giorno, il Consiglio dei Ministri provvede con deliberazione motivata.»

Art. 2

Monitoraggio

1.Il monitoraggio semestrale degli standard previsti dal presente Regolamento e' assicurato dal Ministero della salute per il tramite dell'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).

2.L'Agenas, procedera' ad elaborare una relazione, che inviera' al Ministero della salute semestralmente sullo stato di implementazione, in ogni singola regione e provincia autonoma di Trento e di Bolzano, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.

3.Ai fini del monitoraggio degli standard dell'assistenza territoriale, relativamente ai livelli essenziali di assistenza, si rinvia all'Allegato I del decreto del Ministro della salute e del Ministro dell'economia e delle finanze concernente il «Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria» del 12 marzo 2019, ai sensi dell'articolo 5 del medesimo decreto.

4.La verifica di attuazione del presente Regolamento costituisce adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo del servizio sanitario nazionale ai fini e per gli effetti dell'articolo 2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191, prorogato a decorrere dal 2013 dall'articolo 15, comma 24, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed e' effettuata nell'ambito del Comitato permanete per la verifica dell'erogazione dei LEA di cui all'articolo 9 dell'intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sancita in data 23 marzo 2005.

Note all'art. 2: - Si riporta il testo dell'articolo 2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - legge finanziaria 2010): «68. Al fine di consentire in via anticipata l'erogazione del finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato, per gli anni 2010, 2011 e 2012: Omissis c) la quota di finanziamento condizionata alla verifica positiva degli adempimenti regionali e' fissata nelle misure del 3 per cento e del 2 per cento delle somme di cui alla lettera b) rispettivamente per le regioni che accedono all'erogazione nella misura del 97 per cento e per quelle che accedono all'erogazione nella misura del 98 per cento ovvero in misura superiore. All'erogazione di detta quota si provvede a seguito dell'esito positivo della verifica degli adempimenti previsti dalla normativa vigente e dalla presente legge;» - Si riporta il testo dell'art. 15, comma 24, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 (Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini): «24. Si applicano, a decorrere dall'esercizio 2013, le disposizioni di cui all'art. 2, comma 68, della legge 23 dicembre 2009, n. 191.»

Art. 3

Regioni a statuto speciale e province autonome

1.Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano, che provvedono autonomamente al finanziamento del Servizio sanitario regionale esclusivamente con fondi del proprio bilancio, compatibilmente con le peculiarita' demografiche e territoriali di riferimento nell'ambito della loro autonomia organizzativa.

2.Con riferimento ai progetti di investimento della Missione 6 le stesse regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono anche con le risorse del Piano nazionale di Ripresa e resilienza loro assegnate.

Art. 4

Clausola di invarianza finanziaria

1.Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e nell'ambito della cornice finanziaria programmata per il Servizio sanitario nazionale ivi ricomprendendo le risorse del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.

Il Ministro della salute Speranza Il Ministro dell'economia e delle finanze Franco

Visto, il Guardasigilli: Cartabia Registrato alla Corte dei conti il 14 giugno 2022 Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle

politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero

dell'universita' e della ricerca, del Ministero della cultura, del

Ministero della salute, registrazione n. 1713

Allegato 1

Allegato 1 Parte di provvedimento in formato grafico Modelli e standard per lo sviluppo dell'Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale SOMMARIO 1. PREMESSA 2. SVILUPPO DELL'ASSISTENZA TERRITORIALE NEL SSN 3. STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE E DELLE CONDIZIONI DEMOGRAFICHE DEI TERRITORI COME STRUMENTO DI ANALISI DEI BISOGNI, FINALIZZATA ALLA PROGRAMMAZIONE E ALLA PRESA IN CARICO 4. DISTRETTO: FUNZIONI E STANDARD ORGANIZZATIVI 5. CASA DELLA COMUNITA' 6. INFERMIERE DI FAMIGLIA O COMUNITA' 7. UNITA' DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE 8. CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE 9. CENTRALE OPERATIVA 116117 10. ASSISTENZA DOMICILIARE 11. OSPEDALE DI COMUNITA' 12. RETE DELLE CURE PALLIATIVE 13. SERVIZI PER LA SALUTE DEI MINORI, DELLE DONNE, DELLE COPPIE E DELLE FAMIGLIE 14. PREVENZIONE IN AMBITO SANITARIO, AMBIENTALE E CLIMATICO 15. TELEMEDICINA 16. SISTEMI INFORMATIVI E DI QUALITA' 1. PREMESSA Il presente documento costituisce la Riforma di settore del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) - M6C1-1 - Riforma 1: Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale - volta a definire modelli e standard relativi all'assistenza territoriale, alla base degli interventi previsti dalla Component 1 della Missione 6 "Reti di prossimita', strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale" del PNRR. Si richiama a tal proposito anche l'Appendix 1 contenuto nel documento analitico del PNRR - Missione 6, Component 1. La cornice del PNRR, si e' inoltre arricchita dell'entrata in vigore dell'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 recante "Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024", di accompagnamento al percorso di implementazione per gli anni 2022-2026 e a regime degli standard di cui al presente documento, con riferimento al personale dipendente e al personale convenzionato, e nel quale e' stata autorizzata, a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale, la spesa di 90,9 milioni di euro per l'anno 2022, di 150,1 milioni di euro per l'anno 2023, di 328,3 milioni di euro per l'anno 2024, di 591,5 milioni di euro per l'anno 2025 e di 1.015,3 milioni di euro a decorrere dall'anno 2026. La citata norma dispone che la predetta autorizzazione di spesa decorre dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento e che con successivo decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, le predette somme siano ripartite fra le regioni e le province autonome in base ai criteri definiti dal medesimo decreto anche tenendo conto degli obiettivi previsti dal PNRR. (1) La medesima legge n. 234/2021 (2) ha previsto un complesso intervento inerente i Livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEPS) e gli Ambiti Territoriali Sociali (ATS) al fine di favorire l'integrazione tra gli ambiti sanitari, sociosanitari e sociali ferme restando le rispettive competenze e ferme restando le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza. Il complesso degli interventi previsti nel presente documento dovra' avvenire nell'ambito delle risorse umane e finanziarie disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale. 2. SVILUPPO DELL'ASSISTENZA TERRITORIALE NEL SSN Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), uno dei primi al Mondo per qualita' e sicurezza, istituito con la legge n. 833 del 1978, si basa, su tre principi fondamentali: universalita', uguaglianza ed equita'. Il perseguimento di questi principi richiede un rafforzamento della sua capacita' di operare come un sistema vicino alla comunita', progettato per le persone e con le persone. In tale ottica e contesto si inserisce la necessita' di potenziare i servizi assistenziali territoriali per perseguire la garanzia dei LEA, riducendo le disuguaglianze, e contestualmente costruendo un modello di erogazione dei servizi condiviso ed omogeneo sul territorio nazionale. L'Assistenza Primaria rappresenta la prima porta d'accesso ad un servizio sanitario. Essa rappresenta infatti l'approccio piu' inclusivo, equo, conveniente ed efficiente per migliorare la salute fisica e mentale degli individui, cosi' come il benessere della societa'. La Direzione Generale della Commissione Salute Europea (DG SANCO), nel 2014, definisce l'Assistenza Primaria come: "l'erogazione di servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla persona in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunita' nel contesto di vita. I servizi sono erogati da equipe multiprofessionali, in collaborazione con i pazienti e i loro caregiver, nei contesti piu' prossimi alla comunita' e alle singole famiglie, e rivestono un ruolo centrale nel garantire il coordinamento e la continuita' dell'assistenza alle persone". Il SSN persegue, pertanto, questa visione mediante le attivita' distrettuali, la pianificazione, il rafforzamento e la valorizzazione dei servizi territoriali, in particolare: - attraverso lo sviluppo di strutture di prossimita', come le Case della Comunita', quale punto di riferimento per la risposta ai bisogni di natura sanitaria, sociosanitaria a rilevanza sanitaria per la popolazione di riferimento; - attraverso il potenziamento delle cure domiciliari affinche' la casa possa diventare il luogo privilegiato dell'assistenza; - attraverso l'integrazione tra assistenza sanitaria e sociale e lo sviluppo di equipe multiprofessionali che prendano in carico la persona in modo olistico, con particolare attenzione alla salute mentale e alle condizioni di maggiore fragilita' ("Planetary Health"); - con logiche sistematiche di medicina di iniziativa e di presa in carico, attraverso la stratificazione della popolazione per intensita' dei bisogni; - con modelli di servizi digitalizzati, utili per l'individuazione delle persone da assistere e per la gestione dei loro percorsi, sia per l'assistenza a domicilio, sfruttando strumenti di telemedicina e telemonitoraggio, sia per l'integrazione della rete professionale che opera sul territorio e in ospedale; - attraverso la valorizzazione della co-progettazione con gli utenti; - attraverso la valorizzazione della partecipazione di tutte le risorse della comunita' nelle diverse forme e attraverso il coinvolgimento dei diversi attori locali (Aziende Sanitarie Locali, Comuni e loro Unioni, professionisti, pazienti e loro caregiver, associazioni/organizzazioni del Terzo Settore, ecc.). In questo ambito le farmacie convenzionate con il SSN ubicate uniformemente sull'intero territorio nazionale, costituiscono presidi sanitari di prossimita' e rappresentano un elemento fondamentale ed integrante del Servizio sanitario nazionale. In particolare, la rete capillare delle farmacie convenzionate con il SSN assicura quotidianamente prestazioni di servizi sanitari a presidio della salute della cittadinanza: in tale ambito vanno inquadrate la dispensazione del farmaco, per i pazienti cronici la possibilita' di usufruire di un servizio di accesso personalizzato ai farmaci, la farmacovigilanza, le attivita' riservate alle farmacie dalla normativa sulla c.d. "Farmacia dei Servizi" (D. Lgs. 153/2009) e l'assegnazione delle nuove funzioni tra le quali le vaccinazioni anti-Covid e antinfluenzali, la somministrazione di test diagnostici a tutela della salute pubblica. Quanto appena descritto, circa le attivita' svolte dalle farmacie, si innesta integralmente con le esigenze contenute nel PNRR riguardanti l'assistenza di prossimita', l'innovazione e la digitalizzazione dell'assistenza sanitaria. Il presente documento definisce modelli organizzativi, standard e le principali tematiche connesse agli interventi previsti nell'ambito della Missione 6 Component 1 "Reti di prossimita', strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale" del PNRR, che sono considerate in una ottica piu' ampia ed integrata anche attraverso l'analisi di strumenti e ruoli trasversali propedeutici al potenziamento dell'assistenza territoriale. 3. STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE E DELLE CONDIZIONI DEMOGRAFICHE DEI TERRITORI COME STRUMENTO DI ANALISI DEI BISOGNI, FINALIZZATA ALLA PROGRAMMAZIONE E ALLA PRESA IN CARICO

La Medicina di Popolazione si pone come obiettivo la promozione della salute della popolazione di riferimento, attraverso l'utilizzo di modelli di stratificazione ed identificazione dei bisogni di salute basati sull'utilizzo di dati. La Sanita' di Iniziativa e' un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche fondato su un'assistenza proattiva all'individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute fino alle fasi precoci e conclamate della condizione morbosa. La Stratificazione della Popolazione per profili di rischio, attraverso algoritmi predittivi, permette di differenziare le strategie di intervento per la popolazione e per la presa in carico degli assistiti sulla base del livello di rischio, di bisogno di salute e consumo di risorse. Il Progetto di Salute e' uno strumento di programmazione, gestione e verifica; associa la stratificazione della popolazione alla classificazione del "bisogno di salute" indentificando gli standard essenziali delle risposte cliniche socioassistenziali, diagnostiche, riabilitative e di prevenzione. Si attiva all'accesso della persona al SSN, tracciando, orientando e supportando la persona e i professionisti nelle fasi di transizione tra i diversi setting di cura, rende accessibili i diversi Progetti di assistenza individuale integrata (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI) anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i sistemi di e-health. Organizza le informazioni per il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) e permette la riprogrammazione delle attivita' su base periodica in seguito alle valutazioni di processo ed esito in relazione al progetto individuale di salute erogato. I PAI ed eventuali PRI cosi' come tutta la documentazione sanitaria acquisita nell'ambito dell'assistenza territoriale del paziente contribuiscono alla composizione del Progetto di Salute di ciascun individuo.

La stratificazione della popolazione e l'analisi del bisogno di salute La piu' recente normativa nazionale (articolo 7 del decreto-legge n. 34/2020), sulla base della crescente disponibilita' di dati digitali, pone l'attenzione sulla possibilita' di sviluppare modelli predittivi, che consentano la stratificazione della popolazione, il monitoraggio per fattori di rischio, la gestione integrata di patologie croniche e di situazioni complesse. Per essere realmente efficaci i servizi sanitari devono essere in grado di tutelare la salute dell'intera popolazione e non solo di coloro che richiedono attivamente una prestazione sanitaria. Tale approccio viene definito Medicina di Popolazione ed ha l'obiettivo di mantenere l'utenza di riferimento in condizioni di buona salute, rispondendo ai bisogni del singolo paziente in termini sia di prevenzione sia di cura. In tale ottica, particolare attenzione deve essere posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche, oggi sempre piu' diffuse in termini di incidenza e prevalenza, e per le quali il Piano Nazionale della Cronicita' ha individuato le diverse fasi principali del percorso assistenziale: - valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di riferimento (stratificazione del rischio); - valutazione delle priorita' d'intervento; - definizione del profilo d'offerta piu' appropriata di servizi socioassistenziali; - promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce; - presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura; - erogazione di interventi personalizzati; - valutazione della qualita' delle cure erogate. La conoscenza del profilo epidemiologico e degli indicatori correlati con i bisogni e gli esiti di salute della popolazione assistita costituiscono un aspetto fondamentale nell'ambito del sistema di governo distrettuale. Lo sviluppo e l'implementazione di sistemi di misurazione e stratificazione della popolazione sulla base del rischio andranno, pertanto, a costituire ed alimentare una piattaforma che contiene informazioni sulle caratteristiche della popolazione assistita in un determinato territorio, sulla prevalenza di patologie croniche, sulla popolazione fragile. Tale piattaforma comprendera' altresi' gli indicatori relativi alla qualita' dell'assistenza sanitaria e all'aderenza alle linee guida per alcune patologie specifiche e sara' di supporto nei programmi di sorveglianza proattiva nell'ambito del piano di potenziamento dell'assistenza territoriale. L'adozione di un modello di stratificazione comune su tutto il territorio nazionale permettera' lo sviluppo di un linguaggio uniforme che vuole garantire equita' di accesso ed omogeneita' di presa in carico. La stratificazione della popolazione deve, inoltre, tendere ad una valutazione olistica dei bisogni dell'individuo, al fine di misurare il "livello di bisogno socioassistenziale" utilizzando informazioni sulla condizione clinica e sociale e su ulteriori bisogni e preferenze individuali. Tale modello di stratificazione, che utilizza informazioni relative ai bisogni clinici assistenziali e sociali della persona, ha la finalita' di individuare interventi appropriati, sostenibili e personalizzati che vengono definiti nel Progetto di Salute. Questo strumento e' di supporto nella presa in carico della persona in termini olistici ("Planetary Health") e permette non solo la gestione dei bisogni socioassistenziali ma anche di effettuare le valutazioni di processo e esito relative a ciascun individuo a prescindere dal livello di rischio. Tale approccio consente una valutazione che si articola su due livelli: quello della singola persona, con cui viene definito il Progetto di Salute e i relativi interventi; quello di popolazione, utile ai fini di programmazione e verifica dei risultati raggiunti dai servizi sanitari e sociosanitari nella comunita' di riferimento. Un sistema di governance territoriale cosi' impostato consente di individuare priorita' di intervento, con particolare riferimento alla continuita' delle cure a favore di individui in condizioni di cronicita'/fragilita' e disabilita' che comportano il rischio di non autosufficienza, anche attraverso l'integrazione tra il sistema sociale e quello sanitario. Il Progetto di Salute e' il filo conduttore che rappresenta la storia della persona e dei suoi bisogni clinico-socioassistenziali, in raccordo con i servizi sociali, seguendola prima ancora che sviluppi una patologia, dal momento in cui viene identificato come portatore di fattori di rischio o a partire dal primo contatto con il SSN, alimentando in modo coerente e tempestivo il relativo FSE. La definizione del Progetto di Salute si basa sulla valutazione costante del bisogno di salute ed implica sistemi organizzativi e gestionali in grado di valutare costantemente gli interventi clinico assistenziali e dei servizi di supporto garantendo la partecipazione di piu' professionisti per tutta la durata della presa in carico, senza interruzioni tra setting assistenziali e fondato sulla proattivita' del SSN. Il Progetto di Salute rappresenta, inoltre, uno strumento di programmazione, verifica e controllo della coerenza clinica e socioassistenziale della presa in carico, grazie alla definizione di azioni appropriate rispetto alle condizioni cliniche, sociali e dei bisogni assistenziali che determinano il livello di complessita' del singolo caso, in un'ottica di continuita' temporale con rivalutazioni periodiche. L'individuazione dei bisogni socioassistenziali che portano alla definizione del Progetto di Salute determina l'identificazione di un'equipe multiprofessionale minima (medico di medicina generale/pediatra di libera scelta, medico specialista ed infermiere), maggiore e' la complessita' clinico-assistenziale maggiori saranno le figure professionali coinvolte e in continua evoluzione in relazione all'evolversi della malattia ed allo stato di fragilita' espressa. Tabella 1. Cooperazione funzionale delle figure presenti che costituiscono l'equipe multiprofessionale

MMG e PLS e Medico di Medicina di Comunita' e Medici dei Servizi Referente principale, in quanto titolare del rapporto di fiducia con il singolo assistito, relativamente agli aspetti diagnostico-terapeutici in tutte le fasi della vita. Referente clinico per le attivita' che garantisce presso la Casa della Comunita', nell'ambito della programmazione distrettuale e degli obiettivi aziendali/regionali.

Infermiere Referente della risposta ai bisogni assistenziali e di autocura, contempla tra le sue attivita' la prevenzione e la promozione della salute nella presa in carico del singolo e della sua rete relazionale, si relaziona con gli attori del processo ed e' di supporto per l'assistito nelle diverse fasi della presa in carico.

Specialista Assume un ruolo di rilevanza strategica in relazione alla complessita' diagnostica e terapeutica che caratterizza le fasi della malattia. In caso di cronicita' multipla il ruolo potra' essere assunto dallo specialista che segue la cronicita' prevalente per gravita'/instabilita' sulle altre e quindi questa figura potra' variare nel corso del processo. La figura dello specialista ha un ruolo di spicco in alcune fasi centrali del processo, dove le sue competenze fanno si che assuma un ruolo di guida nella decisione clinica.

Farmacista Referente dell'uso sicuro ed efficace dei farmaci contenuti nel programma terapeutico (interazioni farmacologiche, dosaggio, formulazione, farmacovigilanza; sostenibilita' economica).

Psicologo Referente delle valutazioni e risposte ai bisogni psicologici del paziente e della sua rete di supporto.

Assistente Sociale Referente della risposta ai bisogni sociali del paziente e della sua rete relazionale.

Altre professioni dell'Equipe Le altre figure professionali dell'Unita' di Valutazione Multidimensionale (UVM) che durante il processo parteciperanno alla presa in carico. I professionisti sanitari coinvolti possono assumere il ruolo di case manager nelle diverse fasi della presa in carico, in considerazione della predominanza di specifici bisogni assistenziali riconducibili alla professione di ostetrica e alle professioni sanitarie tecniche, della prevenzione e della riabilitazione.

L'integrazione con i servizi sociali cosi' come definita, da ultimo, dall'articolo 1, comma 163, della legge 31 dicembre 2021, n.234 rappresenta uno dei cardini del nuovo sistema di funzioni realizzato dalle case di comunita', ulteriore rispetto al Piano di zona gia' previsto dall'articolo 19 della legge n. 8 novembre 2000, n. 328 da definirsi a cura dei comuni, con le risorse disponibili per gli interventi sociali e sociosanitari, previa intesa con le aziende sanitarie. In tali termini, ai fini della relativa operativita', si richiamano l'intesa da sottoscriversi ai sensi dell'articolo 1, comma 163, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 e l'accordo previsto all'articolo 21, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017 anche al fine di definire gli ambiti delle competenze del Servizio sanitario nazionale da un lato e dei comuni dall'altro anche con riferimento agli ATS, mediante l'impiego delle risorse umane e strumentali di rispettiva competenza disponibili a legislazione vigente. Infine, l'informatizzazione dei processi clinico-assistenziali favorisce un approccio integrato alla cura del paziente e alla prevenzione delle malattie e consente di misurare e valutare l'assistenza prestata, integrando la valutazione con le informazioni strettamente connesse alle misure di prevenzione (es. vaccinazioni e screening). Lo sviluppo della sanita` digitale trova nella Telemedicina uno dei principali ambiti di applicazione in grado di abilitare forme di assistenza anche attraverso il ridisegno strutturale ed organizzativo della rete del SSN. Tabella 2. Livelli di stratificazione del rischio sulla base dei bisogni socioassistenziali Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 3. Il Progetto di Salute semplice e complesso, composizione e descrizione Parte di provvedimento in formato grafico La Sanita' di Iniziativa per la personalizzazione dell'assistenza La necessita' di differenziare e contestualizzare le strategie di intervento, e quindi i percorsi assistenziali, sulla base dei differenti bisogni, risulta dirimente alla luce delle evoluzioni sociali ed epidemiologiche del Paese. Una quota rilevante della popolazione italiana (11,7% della popolazione ultra settantacinquenni (dati ISTAT 2020) e' costituita da persone, solitamente anziane, spesso affette da piu' patologie croniche, le cui esigenze assistenziali sono determinate non solo da fattori legati alle condizioni cliniche, ma anche da fattori quali lo status socio-familiare e ambientale o l'accessibilita' alle cure. Tali soggetti sono a rischio piu' elevato di utilizzo inappropriato dei servizi sanitari: accessi al Pronto Soccorso o ricovero in ospedale. Per tale ragione, la condizione di fragilita', che puo' precedere l'insorgenza di uno stato piu' grave e irreversibile, dovrebbe essere individuata precocemente, con strumenti di valutazione multidimensionali e fortemente predittivi, che integrino indicatori sanitari, sociali e sociosanitari e variabili di contesto. E' altresi' importante svolgere attivita' di prevenzione e promozione della salute sia nei soggetti sani, sia nei soggetti con condizioni di rischio, partendo dalla fasi piu' precoci della vita, contestualizzando gli interventi nei diversi setting e secondo un approccio intersettoriale e orientato all'equita'. La Sanita' di Iniziativa e' un modello assistenziale di prevenzione e di gestione delle malattie croniche orientato alla promozione della salute, che non aspetta l'assistito in ospedale o in altra struttura sanitaria, ma lo prende in carico in modo proattivo gia' nelle fasi precoci dell'insorgenza o dell'evoluzione della condizione morbosa. Lo scopo della Sanita' di Iniziativa e' la prevenzione ed il miglioramento della gestione delle malattie croniche in ogni loro stadio, dalla prevenzione primaria, alla diagnosi precoce, alla gestione clinica e assistenziale, alla prevenzione delle complicanze, attraverso il follow-up proattivo anche supportato dagli strumenti di telemonitoraggio e telemedicina, alla presa in carico globale della multimorbidita'. Essa prevede un approccio di presa in carico attento alle differenze di genere ovvero lo studio dell'influenza delle differenze biologiche, socio economiche e culturali e che tenga conto di tutti gli altri aspetti psicocomportamentali che incidono sulla salute e delle fasi della vita dell'individuo durante i percorsi di diagnosi, cura, riabilitazione e che caratterizzi tutti i setting assistenziali, al pari degli ambiti di ricerca clinica e di formazione di tutti i professionisti sanitari, per facilitare diagnosi e trattamenti equi, differenziati ed efficaci appropriati. Gli strumenti della Sanita' di Iniziativa sono: la presa in carico proattiva precoce per l'individuazione delle persone a rischio di malattia, l'educazione ai corretti stili di vita, la loro presa in carico negli stadi iniziali delle patologie, la programmazione di medio-lungo periodo delle attivita' di assistenza, le prenotazioni delle prestazioni, il sostegno e il controllo dell'osservanza da parte dei pazienti dei programmi diagnostici-terapeutici, il coinvolgimento delle figure interessate nel processo di assistenza (es. familiari) (cd. caregiver), lo snellimento delle attivita' burocratico-autorizzative. La Sanita' di Iniziativa assicura all'individuo interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio, investendo anche sulla prevenzione e sulla promozione della salute. Attraverso i modelli della Sanita' di Iniziativa, messi in atto dalle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta e dalle Unita' Complesse di Cure Primarie (UCCP), e in collaborazione con Infermieri di famiglia o Comunita', i pazienti sono contattati periodicamente, al fine di migliorare gli stili di vita, diagnosticare precocemente le patologie e monitorare la comparsa e l'evoluzione delle malattie croniche e prevenire le complicanze e ridurre o gestire il carico assistenziale, prevenire le disabilita' e perdita dell'indipendenza per il singolo e per il caregiver. La Sanita' di Iniziativa per la parte relativa alla prevenzione deve essere in linea con gli indirizzi del Dipartimento di Prevenzione. Le metodologie di stratificazione della popolazione diventano strumenti fondamentali per definire le strategie e gli interventi di Sanita' di Iniziativa piu' efficaci rispetto a quei sottogruppi di popolazione che potrebbero maggiormente beneficiarne, per ottimizzare il trattamento multidisciplinare e personalizzare l'assistenza, nel rispetto del principio di equita' e di centralita' del paziente e delle sue scelte, ma anche in ottica di riduzione degli interventi inappropriati e dei costi associati. Tutti gli strumenti di gestione del Paziente a disposizione (es. Modelli di Stratificazione, Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali, Piano di Assistenza Individuale, Piano Riabilitativo Individuale) dovrebbero essere utilizzati in un'ottica integrata per la presa in carico olistica della Persona e dei suoi bisogni socioassistenziali attraverso la definizione del Progetto di Salute ("Planetary Health"). 4. DISTRETTO: FUNZIONI E STANDARD ORGANIZZATIVI

Distretto di circa 100.000 abitanti, con variabilita' secondo criteri di densita' di popolazione e caratteristiche orografiche del territorio. La programmazione deve prevedere i seguenti standard: - 1 Casa della Comunita' hub ogni 40.000-50.000 abitanti; - Case della Comunita' spoke e ambulatori di Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarita' dei servizi e maggiore equita' di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali. Tutte le aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunita' avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente; - 1 Infermiere di Famiglia o Comunita' ogni 3.000 abitanti Tale standard e' da intendersi come numero complessivo di Infermieri di Famiglia o Comunita' impiegati nei diversi setting assistenziali in cui l'assistenza territoriale si articola; - 1 Unita' di Continuita' Assistenziale (1 medico e 1 infermiere) ogni 100.000 abitanti; - 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di utenza maggiore; - 1 Ospedale di Comunita' dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti.

Il Distretto e' un'articolazione organizzativo-funzionale dell'Azienda sanitaria locale (ASL) sul territorio. Come previsto dalla normativa vigente, l'articolazione in distretti della ASL e' disciplinata dalla legge regionale, garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione/provincia autonoma, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densita' della popolazione residente, disponga diversamente (3) . Il Distretto costituisce il luogo privilegiato di gestione e di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete dei servizi sociosanitari a valenza sanitaria e sanitari territoriali. E' inoltre deputato, anche attraverso la Casa di Comunita', al perseguimento dell'integrazione tra le diverse strutture sanitarie, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione, l'uniformita' dei livelli di assistenza e la pluralita' dell'offerta. All'interno del distretto possono essere presenti i Consultori familiari e le attivita' rivolte ai minori, ove esistenti, funzionalmente collegati con la Casa della Comunita' hub. Il Distretto garantisce inoltre una risposta assistenziale integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali per determinare una efficace presa in carico della popolazione di riferimento. Al fine di svolgere tali funzioni la conoscenza dei bisogni di salute della popolazione di riferimento risulta centrale e rientra pertanto tra le attivita' del Distretto. Al Distretto, pertanto, possono essere ricondotte le seguenti funzioni: - committenza, ossia la capacita' di programmare i servizi da erogare a seguito della valutazione dei bisogni dell'utenza di riferimento anche in relazione alle risorse disponibili. Il Distretto, infatti, su mandato della Direzione Generale della ASL, provvede alla programmazione dei servizi da garantire, alla pianificazione delle innovazioni organizzativo/produttive locali, alle decisioni in materia di logistica, accesso, offerta di servizi, assicurando la fruizione delle prestazioni all'utenza; - produzione, ossia la funzione di erogazione dei servizi sanitari territoriali, caratterizzata da erogazione in forma diretta o indiretta dei servizi sanitari e sociosanitari di cui all'articolo 3 quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502; - garanzia, ossia il compito di assicurare l'accesso ai servizi, l'equita' all'utenza attraverso il monitoraggio continuo della qualita' dei servizi medesimi, la verifica delle criticita' emergenti nella relazione tra i servizi e tra questi e l'utenza finale. In particolare, l'organizzazione del Distretto, cosi' come disciplinato dalla normativa vigente, deve garantire: - l'assistenza primaria, ivi compresa la continuita' assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l'approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva, infermieri di famiglia o comunita' e i presidi specialistici ambulatoriali; - il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale, nonche' con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate; - l'erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione, nonche' delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria in raccordo con i servizi sociali territoriali se delegate dai comuni. A seconda dei modelli organizzativi regionali, il Distretto puo' quindi avere responsabilita' gerarchiche dirette sulle unita' operative territoriali che lo compongono. In queste tipologie di assetti organizzativi il Distretto opera sia come committente che come gestore. Al Distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate, il Distretto e' dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilita' separata all'interno del bilancio della ASL. Con l'obiettivo di consentire una programmazione condivisa, unitaria e coerente in relazione ai bisogni sociosanitari del territorio, il Distretto, inoltre, assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attivita' sanitarie e sociosanitarie di cui all'articolo 3-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, nonche' il coordinamento delle proprie attivita' con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel Programma delle attivita' territoriali. Quest'ultimo, tra l'altro, determina le risorse per l'integrazione socio- sanitaria di cui all'articolo 3 septies del predetto decreto legislativo e le quote, rispettivamente, a carico delle aziende sanitarie e dei comuni e al fine di valorizzare e integrare le risorse delle comunita' di riferimento su cui insiste il Distretto, e' proposto, sulla base delle risorse assegnate, dal Comitato dei sindaci dei Comuni appartenenti all'Ambito Territoriale Sociale e dal direttore di distretto ed e' approvato dal direttore generale della ASL (4) . Le Regioni e le Province autonome, in coerenza in coerenza con l'articolo 1, comma 161, della legge 30 dicembre 2021, n. 234, assicurano, mediante atti di programmazione, omogeneita' del modello organizzativo degli ATS. In un sistema centrato sull'approccio alla persona ed ai suoi bisogni e' necessario garantire la massima integrazione delle competenze psicologiche. La Funzione aziendale ove gia' istituita ai sensi dell'art. 20 bis della legge 18/12/2020, n. 176 serve a coordinare il complesso delle attivita' trasversali degli Psicologi previste dai LEA e dalla normativa vigente ai diversi livelli, valorizzando la loro funzione sanitaria. In tal caso l'assistenza psicologica all'interno del distretto e' assicurata e governata in ciascuna Azienda Sanitaria Locale dall'Area Funzionale di Psicologia nell'ambito della legislazione vigente. Il Direttore di Distretto Il Direttore del Distretto e' il responsabile dell'attivita' di programmazione del Distretto, in termini di risposta integrata alle specifiche esigenze di salute della popolazione di riferimento, di disponibilita' delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali. E' inoltre garante del rispetto del raggiungimento degli obiettivi che gli sono stati assegnati dalla Direzione generale aziendale in materia di efficacia ed efficienza dei servizi erogati; espressione dell'orientamento alla persona, attraverso una continua attenzione agli aspetti dell'informazione, della tutela e garanzia dell'equita' e della trasparenza dell'offerta, del rispetto della dignita' della persona. Il Direttore del Distretto e' responsabile della gestione dei percorsi assistenziali integrati di propria competenza in stretto raccordo con i servizi, professionisti del territorio e dell'ospedale. Il Distretto e il suo Direttore acquisiscono, quindi, la funzione di garanzia attraverso la valutazione dei bisogni di salute della popolazione, la valutazione delle priorita' d'azione e della sostenibilita' delle scelte, l'orientamento dei livelli di produzione di attivita' sanitaria come richiesta alle strutture ospedaliere e territoriali, la verifica dei risultati. 5. CASA DELLA COMUNITA'

La Casa della Comunita' (CdC) e' il luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il modello organizzativo dell'assistenza di prossimita' per la popolazione di riferimento. Nella Casa della Comunita' lavorano in modalita' integrata e multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale ai sensi dell'

articolo 1, comma 163, della legge 31 dicembre 2021, n. 234 , subordinatamente alla sottoscrizione della relativa Intesa ivi prevista e alla sottoscrizione dell'accordo previsto all'articolo 21, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017, anche al fine di definire gli ambiti delle competenze del Servizio sanitario nazionale da un lato e dei comuni dall'altro, mediante l'impiego delle risorse umane e strumentali di rispettiva competenza disponibili a legislazione vigente Standard: - 1 Casa della Comunita' hub ogni 40.000-50.000 abitanti; - Case della Comunita' spoke e ambulatori di Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarita' dei servizi e maggiore equita' di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali, nel pieno rispetto del principio di prossimita'. Tutte le aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunita' avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente; alle Case della Comunita' accederanno anche gli specialisti ambulatoriali. Standard di personale per 1 Casa di Comunita' hub: - 7-11 Infermieri, 1 assistente sociale, 5-8 unita' di Personale di Supporto (Sociosanitario, Amministrativo).

La CdC, cosi' definita, rappresenta il modello organizzativo che rende concreta l'assistenza di prossimita' per la popolazione di riferimento. E', infatti, il luogo fisico, di prossimita' e di facile individuazione al quale l'assistito puo' accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria. La CdC e' una struttura facilmente riconoscibile e raggiungibile dalla popolazione di riferimento, per l'accesso, l'accoglienza e l'orientamento dell'assistito. La CdC e' una fondamentale struttura pubblica del SSN. Essa rappresenta il luogo in cui il SSN si coordina e si integra con il sistema dei servizi sociali proponendo un raccordo intrasettoriale dei servizi in termini di percorsi e soluzioni basati sull'integrazione delle diverse dimensioni di intervento e dei diversi ambiti di competenza, con un approccio orizzontale e trasversale ai bisogni tenendo conto anche della dimensione personale dell'assistito. Costituisce un progetto di innovazione in cui la comunita' degli assistiti non e' solo destinataria di servizi ma e' parte attiva nella valorizzazione delle competenze presenti all'interno della comunita' stessa: disegnando nuove soluzioni di servizio, contribuendo a costruire e organizzare le opportunita' di cui ha bisogno al fine di migliorare qualita' della vita e del territorio, rimettendo al centro dei propri valori le relazioni e la condivisione. La CdC promuove un modello di intervento integrato e multidisciplinare, in qualita' di sede privilegiata per la progettazione e l'erogazione di interventi sanitari. L'attivita', infatti, deve essere organizzata in modo tale da permettere un'azione d'equipe tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti Ambulatoriali Interni - anche nelle loro forme organizzative - Infermieri di Famiglia o Comunita', altri professionisti della salute disponibili a legislazione vigente nell'ambito delle aziende sanitarie, quali ad esempio Psicologi, Ostetrici, Professionisti dell'area della Prevenzione, della Riabilitazione e Tecnica, e Assistenti Sociali anche al fine di consentire il coordinamento con i servizi sociali degli enti locali. L'attivita' amministrativa e' assicurata, anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, da personale dedicato gia' disponibile a legislazione vigente nell'ambito delle aziende sanitarie, che si occupa anche delle attivita' di servizio di relazioni al pubblico e di assistenza all'utenza. I medici, gli infermieri e gli altri professionisti sanitari operano anche all'interno delle CdC. In tal modo provvedono a garantire l'assistenza primaria attraverso un approccio di sanita' di iniziativa e la presa in carico della comunita' di riferimento, con i servizi h 12 e integrandosi con il servizio di continuita' assistenziale h 24. L'obiettivo dello sviluppo delle CdC e' quello di garantire in modo coordinato: - l'accesso unitario e integrato all'assistenza sanitaria, sociosanitaria a rilevanza sanitaria e in un luogo di prossimita', ben identificabile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di riferimento; - la risposta e la garanzia di accesso unitario ai servizi sanitari, attraverso le funzioni di assistenza al pubblico e di supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti svolte dal Punto Unico di Accesso (PUA); - la prevenzione e la promozione della salute anche attraverso interventi realizzati dall'equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione e Sanita' Pubblica aziendale; - la promozione e tutela della salute dei minori e della donna, in campo sessuale e riproduttivo e dell'eta' evolutiva, in rapporto a tutti gli eventi naturali fisiologici tipici delle fasi del ciclo vitale; - la presa in carico della cronicita' e fragilita' secondo il modello della sanita' di iniziativa; - la valutazione del bisogno della persona e l'accompagnamento alla risposta piu' appropriata; - la risposta alla domanda di salute della popolazione e la garanzia della continuita' dell'assistenza anche attraverso il coordinamento con i servizi sanitari territoriali (es. DSM, consultori, ecc.); - l'attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, che prevedono l'integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari e sociali; - la partecipazione della comunita' locale, delle associazioni di cittadini, dei pazienti, dei caregiver. I principi che orientano lo sviluppo delle CdC sono l'equita' di accesso e di presa in carico, secondo il modello della sanita' d'iniziativa, e il principio della qualita' dell'assistenza declinata nelle sue varie dimensioni (es. appropriatezza, sicurezza, coordinamento/continuita', efficienza, tempestivita'). Per rispondere alle differenti esigenze territoriali, garantire equita' di accesso, capillarita' e prossimita' del servizio, si prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale formata secondo il modello hub e spoke. Sia nell'accezione hub sia in quella spoke, la CdC costituisce l'accesso unitario fisico per la comunita' di riferimento ai servizi di assistenza primaria. Entrambe, quindi, propongono un'offerta di servizi costituita da MMG, PLS, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di famiglia o comunita', infermieri che operano nell'assistenza domiciliare, presenza di tecnologie diagnostiche di base. La CdC hub garantisce la presenza dei seguenti professionisti, nell'ambito di quelli disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, e l'erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalita' di telemedicina e tele assistenza e relative competenze professionali: - Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Continuita' Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e socio sanitarie); - Presenza medica h24 - 7 giorni su 7 anche attraverso l'integrazione della Continuita' Assistenziale; - Presenza infermieristica h12 - 7 giorni su 7; - Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario; - Punto prelievi; - Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicita' con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione, ecc.); - Servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata prevalenza (cardiologia, pneumologia, diabetologia, ecc.); - Servizi di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attivita' dell'Infermiere di Famiglia o Comunita' (IFoC), ambulatori infermieristici per la gestione integrata della cronicita' e per la risposta ai bisogni occasionali; - Interventi di prevenzione e promozione della salute a livello di comunita', anche attraverso i Consultori Familiari e l'attivita' rivolta ai minori - ove esistenti - che si articolano con il mondo educativo e scolastico per gli specifici interventi sulla popolazione 0-18 anni (facoltativo); - Attivita' di Profilassi Vaccinale in particolare per alcune fasce di eta' o condizioni di rischio e di fragilita'. Tutte le attivita' di profilassi vaccinale e di sorveglianza delle malattie infettive sono in linea con le indicazioni del Dipartimento di Prevenzione. - Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale; - Servizio di assistenza domiciliare di base; - Partecipazione della Comunita' e valorizzazione della co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini e volontariato; - Integrazione con i servizi sociali La CdC spoke garantisce, nell'ambito delle professionalita' disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, l'erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalita' di telemedicina: - Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie); - Presenza medica e infermieristica almeno h12 - 6 giorni su 7 (lunedi-sabato); - Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario; - Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.); - Servizi infermieristici sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attivita' dell'Infermiere di Famiglia o Comunita' (IFoC), sia di continuita' di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche; - Programmi di screening - Collegamento con la Casa della Comunita' hub di riferimento; - Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale; - Partecipazione della Comunita' e valorizzazione co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini, volontariato. - Tabella 4: Servizi previsti da standard nelle Case della Comunita' [Parte di provvedimento in formato grafico](https://www.normattiva.it/do/atto/vediPdf?cdimg=22G0008500100010110004&dgu=2022-06-22&art.dataPubblicazioneGazzetta=2022-06-22&art.codiceRedazionale=22G00085) Tutte le strutture fisiche territoriali gia' esistenti devono utilmente rientrare nella progettazione della nuova geografia dei servizi e strutture territoriali e quindi delle CdC e dei servizi correlati in rete. Il piano di sviluppo dei servizi territoriali di ogni singolo contesto regionale deve quindi tendere ad una progettazione dei servizi in rete, con una precisa selezione delle infrastrutture fisiche esistenti da valorizzare, riorientare con altre vocazioni e servizi o dismettere. Le CdC hub al fine di assicurare i servizi descritti dovranno essere dotate di 7-11 Infermieri di Famiglia o Comunita' organizzati indicativamente secondo il modello di seguito descritto: 1 Coordinatore Infermieristico, 2-3 IFoC per le attivita' ambulatoriali, 1-2 IFoC per l'attivita' di triage e di valutazione dei bisogni di salute e 4-6 IFoC per l'assistenza domiciliare, le attivita' di prevenzione e teleassistenza. Nelle CdC hub e spoke, inoltre, e' garantita l'assistenza medica H12 - 6 giorni su 7 attraverso la presenza dei MMG afferenti alle AFT del Distretto di riferimento. Tale attivita' ambulatoriale sara' aggiuntiva rispetto alle attivita' svolte dal MMG nei confronti dei propri assistiti e dovra' essere svolta presso la CdC hub e spoke. Il coordinamento della Casa della Comunita' con i servizi territoriali Le CdC rappresentano un nodo centrale della rete dei servizi territoriali sotto la direzione del Distretto. La loro centralita' e' data, sul lato del governo della domanda, dalle funzioni di sanita' di iniziativa, di presa in carico, di accesso unitario, di filtro di accesso e indirizzo dei pazienti; sul lato dell'offerta dal lavoro multiprofessionale, dall'integrazione tra unita' di offerta afferenti a materie e discipline diverse, dal coordinamento tra sociale e sanitario; sul lato della governance dal coinvolgimento attivo della comunita' e dei pazienti. La CdC, proprio per il suo ruolo centrale nella rete dei servizi, adotta meccanismi di coordinamento strutturali a rete in quattro direzioni: - Rete intra-CdC: costituita dalla messa in rete dei professionisti che svolgono la loro attivita' anche nelle forme associative che hanno sede fisica all'interno della CdC e quelle che vi sono funzionalmente collegate; - Rete inter-CdC: costituita dalla messa in rete tra CdC hub e CdC spoke al fine di contemperare le esigenze di capillarita' erogativa e di prossimita' con la necessita' di raggiungere una massa critica per alcuni servizi a maggiore intensita' specialistica e tecnologica, sia per poter rispondere in modo flessibile ai diversi contesti geografici caratterizzati da differente densita' abitativa e livelli di presenza attiva degli MMG nelle strutture ambulatoriali delle CdC; - Rete territoriale: la CdC e' messa in rete con gli altri settori assistenziali territoriali, quali assistenza domiciliare, specialistica ambulatoriale territoriale e ospedaliera ospedali di comunita', RSA, hospice e rete delle cure palliative, RSA, Consultori familiari e attivita' rivolte ai minori ove gia' esistenti, servizi per la salute mentale, dipendenze e disabilita' e altre forme di strutture intermedie e servizi; - Rete territoriale integrata: la CdC e' in rete con l'attivita' ospedaliera, anche grazie all'ausilio di piattaforme informatiche, in particolare quella specialistica ambulatoriale o di day service svolta in questo contesto. Questo puo' avvenire nella doppia direzione di invio di pazienti selezionati dalla CdC, per fasi di processi assistenziali e stadi di patologia che richiedono prestazioni ospedaliere e/o ambulatoriali specialistiche. Tale forma di integrazione e coordinamento ha una maggiore valenza soprattutto in merito alla gestione comune dei malati cronici piu' complessi e ad alto grado di instabilita', che sono soggetti a frequenti ricoveri. In tal modo sono generati meccanismi di condivisione delle conoscenze tra i professionisti della CdC e quelli ospedalieri, a favore anche di una maggiore articolazione delle competenze professionali all'interno della CdC. Lo strumento attraverso cui avviene il coordinamento a rete nelle quattro direzioni e' la Centrale Operativa Territoriale (COT) che opera come vettore di coordinamento e raccordo tra i nodi e i professionisti delle diverse reti. In sintesi, la CdC, quale luogo di progettualita' con e per la comunita' di riferimento, svolge quattro funzioni principali: - e' il luogo dove la comunita', in tutte le sue espressioni e con l'ausilio dei professionisti, interpreta il quadro dei bisogni, definendo il proprio progetto di salute, le priorita' di azione e i correlati servizi; - e' il luogo dove professioni integrate tra loro dialogano con la comunita' e gli utenti per riprogettare i servizi in funzione dei bisogni della comunita', attraverso il lavoro interprofessionale e multidisciplinare; - e' il luogo dove le risorse pubbliche vengono aggregate e ricomposte in funzione dei bisogni della comunita' attraverso lo strumento del budget di comunita'; - e' il luogo dove la comunita' ricompone il quadro dei bisogni locali sommando le informazioni dei sistemi informativi istituzionali con le informazioni provenienti dalle reti sociali. 6. INFERMIERE DI FAMIGLIA O COMUNITA'

L'Infermiere di Famiglia o Comunita' e' la figura professionale di riferimento che assicura l'assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessita' in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunita' in cui opera, perseguendo l'integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona. L'Infermiere di Famiglia o Comunita' interagisce con tutti gli attori e le risorse presenti nella comunita' formali e informali. L'Infermiere di Famiglia o Comunita' non e' solo l'erogatore di cure assistenziali, ma diventa la figura che garantisce la risposta assistenziale all'insorgenza di nuovi bisogni sanitari espressi e potenziali che insistono in modo latente nella comunita'. E' un professionista con un forte orientamento alla gestione proattiva della salute. E' coinvolto in attivita' di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di comunita' all'interno del sistema dell'assistenza sanitaria territoriale nei diversi setting assistenziali in cui essa si articola. Standard: - 1 Infermiere di Famiglia o Comunita' ogni 3.000 abitanti. Tale standard e' da intendersi come numero complessivo di Infermieri di Famiglia o Comunita' impiegati nei diversi setting assistenziali in cui l'assistenza territoriale si articola.

L'introduzione dell'Infermiere di Famiglia o di Comunita' (IFoC) (5) ([D.L. n. 34/2020, art. 1](http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:2020;34~art1) c. 5) ha l'obiettivo di rafforzare il sistema assistenziale sul territorio, finalizzato a promuovere una maggiore omogeneita' ed accessibilita' dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria a rilevanza sanitaria, favorendo l'integrazione delle diverse figure professionali, compresa l'assistenza infermieristica di comunita'. L'IFoC e' un professionista responsabile dei processi infermieristici in ambito familiare e comunitario che, attraverso una presenza continuativa e proattiva nell'area/ambito o comunita' di riferimento, assicura l'assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunita' (MMG/PLS, assistente sociale, professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, ecc.) perseguendo l'integrazione interdisciplinare sanitaria dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona. L'IFoC interagisce con tutte le risorse presenti nella comunita' formali e informali e concorre a realizzare la rete del welfare di comunita'/generativo. E' un professionista che ha un forte orientamento alla gestione proattiva della salute e ricopre le diverse funzioni, erogando prestazioni assistenziali sanitarie, a seconda del setting in cui opera. L'IFoC si attiva per facilitare e monitorare percorsi di presa in carico e di continuita' dell'assistenza in forte integrazione con le altre figure professionali del territorio. In sintesi, l'Infermiere di Famiglia o Comunita': - collabora all'intercettazione del bisogno di salute, agendo sulla promozione, prevenzione e gestione della salute in tutte le fasce d'eta'; - contribuisce alla programmazione delle attivita' anche attraverso gli strumenti propri della gestione degli assistiti finalizzati a mantenere la popolazione in condizioni di buona salute rispondendo ai bisogni del singolo paziente sia in termini di prevenzione sia di cura delle condizioni croniche; - favorisce l'accessibilita' e l'orientamento ai servizi al fine di garantire un'effettiva presa in carico della persona assistita; - promuove il coinvolgimento attivo e consapevole della comunita', organizzando processi e momenti di educazione sanitaria di gruppo in presenza o in remoto, in collaborazione con tutti i livelli e gli attori sanitari in linea con le indicazioni del Dipartimento di prevenzione e di sanita' pubblica; promuove attivita' di informazione/comunicazione sia ai singoli sia alla comunita', in collaborazione con le idonee competenze relazionali di linguaggi, format e modalita' di interazione in base alla popolazione a cui si rivolge; - svolge attivita' di counseling infermieristico e contribuisce ad attivita' di supporto motivazionale per la promozione di corretti comportamenti, al fine di favorire la partecipazione e la responsabilizzazione individuale e collettiva; - valorizza e promuove il coinvolgimento attivo della persona e del suo caregiver; - lavora in forte integrazione con le reti sociosanitarie a valenza sanitaria e con le risorse della comunita' (associazioni, volontariato, ecc.), e collabora in team con i MMG, i PLS e gli altri professionisti sanitari; - utilizza sistematicamente strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza. 7. UNITA' DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE

L'Unita' di Continuita' Assistenziale nel limite previsto ai sensi dell'

articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021 n. 234 e' un'equipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunita', che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessita' e che comportano una comprovata difficolta' operativa. Standard: - 1 Medico e 1 Infermiere ogni 100.000 abitanti.

L'Unita' di Continuita' Assistenziale (UCA) e' un'equipe che afferisce al Distretto ed e' composta da 1 medico ed 1 infermiere che operano sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in collaborazione con MMG e PLS delle AFT/UCCP. Al fine di svolgere la propria attivita' l'UCA puo' usufruire del supporto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri. L'equipe UCA puo' essere integrata con altre figure professionali sanitarie, nell'ambito delle professionalita' disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale. L'UCA non sostituisce ma supporta per un tempo definito i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunita'. Essa puo' essere attivata in presenza di condizioni clinico-assistenziali di particolare complessita' e di comprovata difficolta' operativa di presa in carico: - Dimissione difficile del paziente non altrimenti ricoverabile in Ospedale di Comunita' o dimissibile al domicilio in Assistenza Domiciliare; - Supporto all'Assistenza Domiciliare in particolari situazioni di instabilita' clinica o emergenti necessita' diagnostiche/terapeutiche; - Presa in carico e follow-up dei pazienti domiciliari durante focolai epidemici, garantendo una risposta rapida e flessibile effettuando accertamenti diagnostici specifici e relativi interventi terapeutici; - Programmi di prevenzione territoriale, in modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanita' pubblica, quali ad esempio, ondate di calore, vaccinazioni domiciliari e presso le RSA/Case di Riposo per pazienti "fragili" (COVID, influenza, pneumococco, meningococco, epatiti virali, herpes zoster ecc.); - Programmi di prevenzione ed interventi mirati nelle scuole, in modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanita' pubblica, nelle comunita' difficili da raggiungere, ecc. L'UCA deve essere dotata di un sistema integrato comprendente una moderna infrastruttura di telemedicina collegata alle COT ed accessibile via internet al fine di garantire anche in teleconsulto l'interoperabilita' della rete di consulenti collegati; deve essere dotata inoltre di strumentazione avanzata di primo livello e di una gamma completa di dispositivi medici portatili (anche diagnostici) in grado di acquisire informazioni e parametri necessari al monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente. La sede operativa dell'UCA e' la Casa della Comunita' hub alla quale afferisce anche dal punto di vista organizzativo. 8. CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE

La Centrale Operativa Territoriale (COT) e' un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attivita' territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell'emergenza-urgenza. Standard: - 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di utenza maggiore. - Standard di personale di 1 COT per 100.000 abitanti: 1 Coordinatore Infermieristico, 3-5 Infermieri, 1-2 unita' di Personale di Supporto (Si rinvia alla relazione tecnica all'

articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 ).

L'obiettivo della COT e' quello di assicurare continuita', accessibilita' ed integrazione dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria. La COT assolve al suo ruolo di raccordo tra i vari servizi attraverso funzioni distinte e specifiche, seppur tra loro interdipendenti: - coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali (transizione tra i diversi setting: ammissione/dimissione nelle strutture ospedaliere, ammissione/dimissione trattamento temporaneo e/o definitivo residenziale, ammissione/dimissione presso le strutture di ricovero intermedie o dimissione domiciliare); - coordinamento/ottimizzazione degli interventi, attivando soggetti e risorse della rete assistenziale; - tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di cura all'altro o da un livello clinico assistenziale all'altro; - supporto informativo e logistico, ai professionisti della rete assistenziale (MMG, PLS, MCA, IFeC ecc.), riguardo le attivita' e servizi distrettuali; - raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei percorsi integrati di cronicita' (PIC), anche attraverso strumenti di telemedicina, dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno. Tutti gli attori del sistema, personale distrettuale e ospedaliero, possono richiedere l'intervento della COT, ovvero: MMG, PLS e medici di continuita' assistenziale, medici specialisti ambulatoriali interni, e altri professionisti sanitari presenti nei servizi aziendali e distrettuali nonche' personale delle strutture di ricovero intermedie, residenziali e semiresidenziali. La COT deve essere operativa 7 giorni su 7 e deve essere dotata di infrastrutture tecnologiche ed informatiche quali ad esempio piattaforma comune integrata con i principali applicativi di gestione aziendale, software con accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e ai principali database aziendali, software di registrazione delle chiamate. Al fine di garantire un accesso alla totalita' dei servizi disponibili sul territorio, nonche' affrontare situazioni complesse o di emergenza, e' fondamentale che la COT, a livello regionale, usufruisca di un sistema informativo condiviso e interconnesso con la Centrale Operativa Regionale 116117. La COT e' un servizio a valenza distrettuale. La dotazione di personale infermieristico per ogni COT dovrebbe essere di 3-5 infermieri per un Distretto standard di 100.000 abitanti. La responsabilita' del funzionamento della COT, della gestione e del coordinamento del personale e' affidata ad un coordinatore aziendale infermieristico. 9. CENTRALE OPERATIVA 116117

La Centrale Operativa 116117 sede del Numero Europeo Armonizzato (NEA) per le cure mediche non urgenti offre un servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensita' assistenziale. Standard: - 1 Centrale Operativa NEA 116117 ogni 1-2 milioni di abitanti o comunque a valenza regionale (se con popolazione inferiore allo standard), incrementabile sulla base della numerosita' della popolazione. La Centrale Operativa 116117 raccoglie le chiamate di uno o piu' distretti telefonici in funzione delle dimensioni dei distretti stessi e delle modalita' organizzative delle Regioni/PA.

Il Numero Europeo Armonizzato a valenza sociale 116117 e' stato individuato dalla Decisione della Commissione Europea numero 116 del 15 febbraio 2007, che ha riservato l'arco di numerazione nazionale con inizio «116» ai numeri destinati a servizi armonizzati a valenza sociale, e dalla [Decisione n. 884 del 30 novembre 2009](http://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=CELEX:32009D0884), che ha riservato tale numero per il servizio di Continuita' Assistenziale per le cure non urgenti. A livello nazionale con l'Accordo Stato-Regioni del 7/02/2013 e successivamente con l'Accordo Stato-Regioni del 24 novembre 2016 sono state individuate le "Linee di indirizzo sui criteri e le modalita' di attivazione del Numero Europeo armonizzato a valenza sociale 116117". Il numero 116117 si raccordera' con eventuali strumenti nazionali e/o territoriali finalizzati alla presa in carico di persone con fragilita'. Il numero 116117 (NEA), unico a livello nazionale ed europeo, ha la funzione di facilitare l'accesso della popolazione alle cure mediche non urgenti e ad altri servizi sanitari territoriali a bassa intensita'/priorita' di cura, raccordandosi anche con il servizio di continuita' assistenziale e di emergenza urgenza, con le Centrali Operative Territoriali e con altri servizi previsti da ciascuna Regione o Provincia Autonoma. La Centrale Operativa NEA 116117 offre un servizio diretto, per un bacino di utenza non inferiore a 1-2 milioni di abitanti, anche se la dimensione regionale deve essere considerata come quella minima, fatti salvi accordi di prossimita' e la istituzione di centrali interregionali. Il servizio e' aperto, gratuito e attivo h24 7/7 giorni, e permette alla popolazione di entrare in contatto con un operatore, sanitario o tecnico-amministrativo opportunamente formato, che possa fornire assistenza, direttamente o attraverso il trasferimento di chiamata al servizio competente, a valenza sociosanitaria. La NEA 116117 eroga servizi: - che garantiscono una risposta operativa con trasferimento di chiamata (servizio erogabile obbligatorio) per: o prestazioni e/o consigli medici non urgenti nelle ore di apertura del servizio di Continuita' Assistenziale, o individuazione e trasferimento delle richieste di soccorso sanitario urgente al 118/112. - che garantiscono la risposta di tipo informativo (servizio erogabile obbligatorio). Puo' essere prevista anche la risposta operativa con trasferimento di chiamata (servizio consigliato) per: o modalita' di accesso a MMG/PLS anche in caso di difficolta' di reperimento, o consigli sanitari non urgenti prima dell'orario di apertura del servizio di Continuita' Assistenziale e dopo l'orario di chiusura con eventuale inoltro della chiamata al 118, o modalita' di accesso alla Guardia medica turistica. Altri servizi possono essere erogati dalle Regioni e Province Autonome, secondo quanto indicato nell'Accordo Stato-Regioni del 24 novembre 2016 (integrazione sociosanitaria, sanita' pubblica, trasporto sanitario, ecc.). 10. ASSISTENZA DOMICILIARE

Le Cure domiciliari e' un servizio a valenza distrettuale finalizzato all'erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensita' e complessita' assistenziale variabile nell'ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza. Standard: - 10% della popolazione over 65 da prendere in carico progressivamente.