Verordnung vom 14. März 2000 zum Gesetz über die Krankenversicherung (KVV)

Aufgrund von Art. 3a Abs. 1, Art. 4 Abs. 1 und 2, Art. 4c Abs. 3, Art. 7 Abs. 2, Art. 11 Abs. 2, Art. 11a Abs. 4, Art. 13 Abs. 3, Art. 14 Abs. 3a und 9, Art. 15 Abs. 4, Art. 16a Abs. 2 und 4, Art. 17 Abs. 3, Art. 18 Abs. 2a und 4, Art. 19 Abs. 5, Art. 22 Abs. 7, Art. 23b Abs. 2, Art. 24 Abs. 2, Art. 24a Abs. 3, Art. 24b Abs. 5 und Art. 30 Abs. 1 des Gesetzes vom 24. November 1971 über die Krankenversicherung (KVG), LGBl. 1971 Nr. 50, in der geltenden Fassung, verordnet die Regierung:[^1]

I. Allgemeine Bestimmungen[^2]

Art. 1[^3]

Gegenstand

Diese Verordnung regelt in Durchführung des Gesetzes über die Krankenversicherung das Nähere insbesondere über:

• a) die Organisation;

• b) die versicherten Personen;

• c) die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung;

• d) die Leistungserbringer;

• e) die Tarife;

• f) die Finanzierung.

Art. 1a[^4]

Bezeichnungen

Soweit nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt ist, sind unter den in dieser Verordnung verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen Angehörige des weiblichen und männlichen Geschlechts zu verstehen.

Art. 1abis[^5]

Grundversicherung und Hochkostenversicherung

Die Grundversicherung und die Hochkostenversicherung müssen bei ein und derselben Kasse abgeschlossen werden.

Ia. Organisation[^6]

A. Anerkannte Krankenkassen[^7]

Art. 1b[^8]

Anerkennung von Krankenkassen

1) Ein Gesuch um Anerkennung ist dem Amt für Gesundheit bis 30. Juni des Vorjahres einzureichen. Dem Gesuch sind beizulegen:

• a) die Statuten und die Gründungsurkunde sowie ein Auszug aus dem Handelsregister;

• b) die Bestimmungen über die obligatorische Krankenpflege- und Krankengeldversicherung und die freiwilligen Versicherungen sowie die allfälligen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten;

• c) die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflege- und Krankengeldversicherung sowie der freiwilligen Versicherungen;

• d) ein Budget für die obligatorische Krankenpflege- und Krankengeldversicherung sowie für die freiwilligen Versicherungen;

• e) eine nach den unter Bst. d bezeichneten Versicherungsarten gegliederte Übersicht über die Reserven und Rückstellungen.

2) Die minimale Reserve einer um die Anerkennung nachsuchenden Krankenkasse muss mindestens 600 000 Franken betragen. Ausländische Krankenkassen haben eine Bescheinigung der zuständigen Aufsichtsbehörde über die finanzielle Solvabilität beizubringen.

3) Die Regierung spricht die Anerkennung aus, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Sie wird auf den Anfang eines Kalenderjahres wirksam.

Art. 2

Anerkennung ausländischer Kassen

1) Die Anerkennung von ausländischen Kassen wird zusätzlich zur Erfüllung der Bestimmungen gemäss Art. 1b davon abhängig gemacht, dass sie über eine Niederlassung gemäss Art. 2 Abs. 2 des Gesetzes verfügen. Die Krankenkassen liefern dem Amt für Gesundheit die dafür nötigen Angaben (Name und Anschrift sowie Organisationsstruktur der Niederlassung).[^9]

2) Ebenso haben ausländische Kassen eine Bescheinigung der Aufsichtsbehörde des Herkunftsstaates mit folgenden Angaben und Bestätigungen beizubringen:

• a) dass die Kasse im Herkunftsstaat zum Betrieb der sozialen Krankenversicherung zugelassen ist und die Krankenversicherung nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit betreibt;

• b) dass die Kasse berechtigt ist, in Liechtenstein eine Niederlassung zu errichten;

• c) dass die Kasse über die erforderlichen finanziellen Mittel verfügt.

Art. 3

Verzicht auf Anerkennung

Die Regierung entzieht der Kasse die Anerkennung, wenn diese darum ersucht oder die gesetzlichen Voraussetzungen nicht mehr erfüllt. Der Verzicht auf die Anerkennung gilt auf Beginn des nächsten Kalenderjahres. Die Vereinbarung gemäss Art. 2 Abs. 3a des Gesetzes muss spätestens drei Monate vor Ablauf des Kalenderjahres abgeschlossen sein.

B. Aufsicht

Art. 4

Finanzielle Sicherheit

1) Die Kassen haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen. Sie müssen ständig über eine Reserve (Sicherheits- und Schwankungsreserve) verfügen.

2) Die Sicherheitsreserve bezweckt die Sicherstellung der finanziellen Lage der Versicherung für den Fall, dass die effektiven Kosten gegenüber den bei der Festsetzung der Prämien getroffenen Annahmen zu ungünstig anfallen.

3) Die Schwankungsreserve dient dazu, Kostenschwankungen auffangen zu können.

4) Die Reserve (Sicherheits- und Schwankungsreserve) der Kasse muss bezogen auf das Rechnungsjahr je nach dem Versichertenbestand mindestens den folgenden Prozentsatz der Bruttoleistungen erreichen:[^10]

5) Das Amt für Gesundheit kann den Kassen Weisungen erteilen über:[^11]

• a) die zulässige Höhe von Reserven, die über das Minimum nach Abs. 4 hinausgehen;

• b) die Bildung von Altersrückstellungen bei Prämienabstufungen nach dem Eintrittsalter in den freiwilligen Versicherungen;

• c) die Verwendung von Rückstellungen und Reserven bei einer Verringerung des Leistungsumfanges in den freiwilligen Versicherungen.

Art. 5

Rückversicherung

1) Die Kassen sind verpflichtet, eine Rückversicherung abzuschliessen. Die Rückversicherungsverträge und spätere Änderungen sind dem Amt für Gesundheit zur Genehmigung einzureichen. In den Verträgen ist die Kündigung zu regeln. Die Kündigungsfrist muss mindestens sechs Monate betragen. Die Verträge müssen wenigstens auf das Ende jedes dem Inkrafttreten folgenden Kalenderjahres kündbar sein. Die Kassen haben eine Kündigung dem Amt für Gesundheit unverzüglich zur Kenntnis zu bringen.[^12]

2) Das Amt für Gesundheit beurteilt bei der Genehmigung des Rückversicherungsvertrages in welchem Verhältnis die minimale Reserve nach Art. 4 Abs. 4 herabgesetzt werden kann. Die Reserve muss aber mindestens der in Art. 4 Abs. 4 festgelegten Höhe bei einem Bestand von über 20 000 Versicherten entsprechen.[^13]

3) Ausländische Kassen mit einem Gesamtbestand von mehr als 20 000 Versicherten können an Stelle einer Rückversicherung eine Garantieerklärung abgeben, wonach Verluste in der Betriebsrechnung vorübergehend durch die allgemeinen Reserven der Kasse sichergestellt werden. Eine solche Garantieerklärung ist der zuständigen ausländischen Aufsichtsbehörde der Kasse zur Kenntnis zu bringen. Bringt die ausländische Aufsichtsbehörde keine Einwendungen gegen die Garantieerklärung vor, kann die minimale Reserve nach Art. 4 Abs. 4 in einem durch das Amt für Gesundheit zu bestimmenden Verhältnis herabgesetzt werden. Die Reserve muss aber mindestens der in Art. 4 Abs. 4 festgelegten Höhe bei einem Bestand von über 20 000 Versicherten entsprechen.[^14]

Art. 6

Kapitalanlagen

1) Die Kassen legen ihr Vermögen so an, dass dabei die Sicherheit, erforderliche Liquidität und eine angemessene und ausgewogene Risikoverteilung unter Berücksichtigung eines angemessenen Ertrages garantiert ist. Sie erstellen ein Anlagereglement, welches vom Amt für Gesundheit genehmigt wird.[^15]

2) Ausländische Krankenkassen wenden die Anlagevorschriften der Aufsichtsbehörden an, welchen sie unterstellt sind.

Art. 7

Rechnungslegung; Grundsätze

1) Die Kassen führen eine gesonderte Rechnung. Aufwand und Ertrag sind getrennt auszuweisen für:

• a) die ordentliche obligatorische Krankenpflegeversicherung;

• b) Aufgehoben[^16]

• c) die obligatorische Krankengeldversicherung;

• d) die einzelnen freiwilligen Versicherungen.

2) Kassen, welche für das Taggeld oder für freiwillige Versicherungen Kollektivversicherungen führen, richten ihr Rechnungswesen so ein, dass sie die jährlichen Betriebsergebnisse jedes Kollektivvertrages ausweisen können.

3) Die Kassen richten ihr Rechnungswesen so ein, dass sie die jährlichen Betriebsergebnisse der Versicherung mit freiwilliger Kostenbeteiligung ausweisen können.[^17]

4) Das Amt für Gesundheit kann zur Rechnungsführung Weisungen erteilen. Fehlen Weisungen, so sind die Art. 1045 ff. des Personen- und Gesellschaftsrechts über das kaufmännische Verrechnungswesenanwendbar.[^18]

Art. 8[^19]

Kontenplan und Regeln für die Rechnungsführung

Das Amt für Gesundheit erarbeitet nach Anhörung der Kassen einen einheitlichen Kontenplan und einheitliche Regeln für die Rechnungsführung.

Art. 9

Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle

1) Jede Kasse hat Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle und gegebenenfalls für noch zu bezahlende Risikoabgaben zu bilden.

2) Die Kassen berichtigen in der laufenden Rechnung die bilanzierten Rückstellungen, wenn diese nicht mit dem tatsächlichen, aufgrund der Vorjahreskosten berechneten Bedarf übereinstimmen.

Art. 10

a) Verteilung der Verwaltungskosten[^21]

1) Die Verwaltungskosten der Krankenversicherung müssen unter den folgenden Bereichen verteilt werden:

• a) obligatorische Krankenpflegeversicherung;

• b) obligatorische Krankengeldversicherung;

• c) freiwillige Versicherungen.

2) Diese Verteilung erfolgt entsprechend dem tatsächlichen Aufwand, wobei für bestimmte Positionen ein Verteilschlüssel angewendet werden kann.

Art. 10a[^22]

b) Vermittlertätigkeit und Werbekosten

1) Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darf keine Entschädigung an den Vermittler erfolgen. Bei der obligatorischen Krankengeldversicherung ist die Entschädigung an den Vermittler mit jährlich maximal 5 % der Prämie begrenzt.

2) Als Werbekosten im Sinne von Art. 4c des Gesetzes gelten namentlich alle Aufwendungen für die Akquisition von Versicherten, unabhängig vom gewählten Werbekanal und Werbemittel.

Art. 11

Berichterstattung

1) Die Kassen haben dem Amt für Gesundheit bis zum 30. April des dem Geschäftsjahr folgenden Jahres die geprüfte Jahresrechnung, bestehend aus Bilanz, Erfolgsrechnung und Anhang, und den Geschäftsbericht über das abgeschlossene Geschäftsjahr einzureichen. Der Beschluss des zuständigen Organs der Kasse über die Genehmigung der Rechnung kann spätestens bis zum 30. September nachgereicht werden.[^23]

2) Ausländische Kassen können für die Bilanz auf die Bilanz für ihre gesamte Geschäftstätigkeit verweisen, wenn darin die Rückstellungen und Reserven für die Versicherungen in Liechtenstein gesondert ausgewiesen sind.

3) Die Kassen haben dem Amt für Gesundheit bis zum 31. August des laufenden Geschäftsjahres ein Budget für das folgende Geschäftsjahr einzureichen.[^24]

4) Die Jahresrechnung und das Budget sind auf den vom Amt für Gesundheit erstellten Formularen einzureichen.[^25]

Art. 12

Revisionsstelle

1) Jede Kasse bestimmt eine externe und unabhängige Revisionsstelle, die zur Tätigkeit als Versicherungsrevisionsstelle gemäss Versicherungsaufsichtsgesetzgebung zugelassen ist.

2) Die Revisionsstelle und ihre Mitarbeiter haben alle ihnen bei der Revision bekannt gewordenen Tatsachen geheimzuhalten.

3) Hat eine Kasse trotz Mahnung keine Revisionsstelle bestimmt, so weist ihr das Amt für Gesundheit eine solche zu.[^26]

4) Das Amt für Gesundheit kann den Kassen oder deren Revisionsstelle Weisungen über vorzunehmende Revisionen erteilen.[^27]

Art. 13

Aufgaben der Revisionsstelle

1) Die Revisionsstelle prüft jährlich, ob die Buchführung, die Jahresrechnung und die Statistiken formell und materiell den gesetzlichen Anforderungen entsprechen (jährliche Revision). Sie prüft überdies, ob die Geschäftsführung für eine korrekte und ordnungsgemässe Geschäftsabwicklung Gewähr bietet, namentlich ob sie zweckmässig organisiert ist und die gesetzlichen und internen Bestimmungen einhält.

2) Die Revisionsstelle kann vor Ort unangemeldete Zwischenrevisionen durchführen, namentlich wenn Zweifel an der ordnungsgemässen Rechnungsführung und Verwaltung bestehen.

Art. 14

Berichte der Revisionsstelle

1) Die Revisionsstelle erstellt über die jährliche Revision und jede Zwischenrevision einen Bericht. Diese Berichte geben Auskunft über den Zeitpunkt und den Umfang der vorgenommenen Revisionen, die gemachten Feststellungen und die daraus zu ziehenden Schlüsse.

2) Zwei vollständige und übereinstimmende Exemplare jedes Berichtes sind dem zuständigen Organ der Kasse sowie dem Amt für Gesundheit im Original einzureichen. Der Bericht über die jährliche Revision ist bis zum 30. April des folgenden Jahres, die Berichte über die Zwischenrevisionen sind innert drei Monaten seit der Durchführung der Kontrollen einzureichen.[^28]

3) Stellt die Revisionsstelle wesentliche Mängel, Unregelmässigkeiten, Missstände oder andere Tatbestände fest, welche die finanzielle Sicherheit der Kasse oder deren Fähigkeit, ihre Aufgaben zu erfüllen, in Frage stellen, so unterbreitet sie den Bericht unverzüglich dem leitenden Organ der Kasse und dem Amt für Gesundheit.[^29]

4) Das Amt für Gesundheit kann Weisungen über Form und Inhalt der Berichte erlassen und Berichte an die Revisionsstelle zurückweisen, wenn sie den verlangten Erfordernissen nicht genügen.[^30]

Art. 15[^31]

Statistik

Das Amt für Gesundheit kann von den Kassen zusätzliche Auskünfte für statistische Zwecke verlangen. Es erarbeitet nach Anhören der Kassen ein Statistikformular. Die Kassen liefern ihre Angaben auch auf einem mit dem Amt vereinbarten elektronischen Datenträger.

Art. 16[^32]

Melde- und Vorlagepflichten

Die Kassen haben dem Amt für Gesundheit Änderungen der Statuten und Reglemente mindestens zwei Monate vor deren Inkrafttreten zur Kenntnis zu bringen.

Art. 17

Aufsicht über ausländische Kassen

Hat die Regierung mit ausländischen Behörden Vereinbarungen betreffend der Aufsicht abgeschlossen, teilt sie den betreffenden ausländischen Kassen mit, welche Angaben bezüglich Kontenplan und Regeln für die Rechnungsführung, Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle, Verwaltungskosten, Revision, Revisionsstelle und Statistik nicht oder nur teilweise eingereicht werden müssen.

C. Risikoausgleich

Art. 18

Umfang des Risikoausgleichs

1) Der Risikoausgleich nach Art. 3a des Gesetzes gilt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, einschliesslich der Versicherungen in einem Versorgungsnetz und der Versicherungen mit freiwilligen Kostenbeteiligungen.[^33]

2) Sämtliche Kassen haben die für den Risikoausgleich nötigen Angaben zu liefern.

Art. 19

Risikogruppen

1) Die Versicherten werden für den Risikoausgleich in folgende Risikogruppen eingeteilt:[^34]

• a) Versicherte im Alter von 16 bis 25 Jahren, eingeteilt in:

• 1. eine Gruppe von 16 bis 20 Jahren; und

• 1. eine Gruppe von 21 bis 25 Jahren;

• b) Versicherte im Alter von 26 bis 90 Jahren, eingeteilt in Gruppen von je fünf Jahren;

• c) Versicherte im Alter ab 91 Jahren.

2) Die Risikogruppenzuteilung erfolgt aufgrund der Geburtsjahre der Versicherten.

Art. 20

Durchschnittskosten

1) Für die Durchführung des Risikoausgleichs werden folgende Durchschnittskosten ermittelt:

• a) die Durchschnittskosten pro versicherte Person, deren Alter 16 oder mehr Jahre beträgt (Gesamtdurchschnitt);

• b) die Durchschnittskosten pro versicherte Person der einzelnen Risikogruppen, getrennt nach Geschlecht (Gruppendurchschnitt).

2) Für die Berechnung der Durchschnittskosten sind die Kosten massgebend, die für alle Versicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, abzüglich der Kostenbeteiligungen und der Staatsbeiträge an die Kassen.

Art. 21

Versichertenbestände

1) Für die Errechnung der Versichertenbestände einer Kasse sind die Versicherungsmonate massgebend.

2) Bei der Anerkennung von neuen Kassen sind die Versichertenbestände bei Beginn der Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung massgebend, bis die Angaben nach Abs. 1 vorliegen.

Art. 22

Risikoausgleich

1) Die Kassen bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher die nach Art. 20 ermittelten Durchschnittskosten getrennt nach Geschlecht unter dem Gesamtdurchschnitt liegen, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

2) Die Kassen erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher die nach Art. 20 ermittelten Durchschnittskosten getrennt nach Geschlecht über dem Gesamtdurchschnitt liegen, einen Ausgleichsbeitrag, welcher der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

Art. 23

Berechnung der Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge

1) Massgebend für die Berechnung der Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge sind die Versichertenbestände und die von ihnen verursachten Kosten im Kalenderjahr, für welches der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr).

2) Die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Ausgleichsjahr aufgrund einer provisorischen Berechnung festgelegt. Diese stützt sich auf die Versichertenbestände und Kosten im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr. Bei der Berücksichtigung der Kosten kann die für die Durchführung des Risikoausgleichs zuständige Stelle (Art. 24) für die voraussichtlich im Ausgleichsjahr zu erwartende Kostensteigerung einen angemessenen Zuschlag einberechnen.

3) Die definitiven Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Jahr, welches dem Ausgleichsjahr folgt, festgesetzt.

Art. 24

Durchführungsstelle

1) Das Amt für Gesundheit führt den Risikoausgleich durch. Es kann bestimmte Aufgaben des Vollzugs Dritten übertragen.[^35]

2) Es ermittelt die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge und stellt jeder Kasse die sie betreffende Saldoabrechnung zu.

3) Es erstellt und veröffentlicht eine Statistik über die Versicherten und Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Art. 25[^36]

Kostentragung[^37]

Die Kassen tragen die bei ihnen anfallenden Verwaltungskosten des Risikoausgleichs. Die übrigen mit der Durchführung des Risikoausgleichs anfallenden Kosten trägt das Amt für Gesundheit.

Art. 26

Datenlieferung

1) Die Kassen liefern ihre nach Risikogruppen, Geschlecht und Kalenderjahr ermittelten Daten über die Versichertenbestände, Kosten, Kostenbeteiligungen und Staatsbeiträge nach den Weisungen des Amtes für Gesundheit. Sie stellen die Daten mit einer Kopie des amtlichen Formulars über den Versichertenbestand zu.[^38]

2) Diese Daten sind dem Amt für Gesundheit bis Ende April des Ausgleichsjahres und des dem Ausgleichsjahr folgenden Jahres zu übermitteln.[^39]

Art. 27

Kontrolle der Daten

1) Die Revisionsstellen der Kassen reichen dem Amt für Gesundheit einen Bericht über die Richtigkeit und Vollständigkeit der gelieferten Daten ein.[^40]

2) Das Amt für Gesundheit prüft die Richtigkeit und Vollständigkeit der nach Art. 26 gelieferten Daten mittels Stichproben.[^41]

Art. 28

Zahlungsfristen

1) Für den Risikoausgleich jedes Ausgleichsjahres sind zu leisten:

• a) eine Zahlung aufgrund der provisorischen Berechnung nach Art. 23 Abs. 2;

• b) eine Zahlung aufgrund der definitiven Berechnung nach Art. 23 Abs. 3.

2) Zahlungen aufgrund der provisorischen Berechnung des Risikoausgleichs sind zu leisten:

• a) für Risikoabgaben durch die Kassen an den Risikoausgleich: bis zum 15. August des Ausgleichsjahres;

• b) für Ausgleichsbeiträge durch den Risikoausgleich an die Kassen: bis zum 15. September des Ausgleichsjahres.

3) Zahlungen aufgrund der definitiven Berechnung des Risikoausgleichs sind zu leisten:

• a) für Risikoabgaben durch die Kassen an den Risikoausgleich: bis zum 15. November des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt;

• b) für Ausgleichsbeiträge durch den Risikoausgleich an die Kassen: bis zum 15. Dezember des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt.

4) Die an die Kassen geschuldeten Zahlungen sind vom Amt für Gesundheit auch dann vorzunehmen, wenn nicht alle Kassen ihre Zahlungen an den Risikoausgleich geleistet haben. Stehen am Stichtag noch Zahlungen der Kassen aus, so kann das Amt für Gesundheit die Zahlungen aufgrund der eingegangenen Risikoabgaben vornehmen. Die ausstehenden Ausgleichsbeiträge sind nach deren Eingang zu entrichten.[^42]

5) Das Amt für Gesundheit kann ausstehende Zahlungen einer Kasse mit Ansprüchen der Kasse auf Staatsbeiträge verrechnen.[^43]

6) Die im Rahmen der provisorischen Berechnung gegenüber der definitiven Berechnung zuviel oder zuwenig bezahlten Beträge sind zu verzinsen. Die Verzinsung erfolgt jeweils bezogen auf die Ein- und Auszahlungstermine für den provisorischen und den definitiven Risikoausgleich sowie unter Berücksichtigung der effektiv erhaltenen oder bezahlten Beiträge. Das Amt für Gesundheit legt den Vergütungszins in Berücksichtigung der marktüblichen Zinse fest. Es vergütet und fordert die Zinsen bis zum 31. Dezember des Jahres, welches dem Risikoausgleich folgt.[^44]

Art. 29[^45]

Aufgehoben

Art. 30[^46]

Verfahren und Rechtspflege

Streitigkeiten zwischen einer Kasse und dem Amt für Gesundheit über die Durchführung des Risikoausgleichs richten sich nach den Bestimmungen des Gesetzes über die allgemeine Verwaltungsrechtspflege betreffend das einfache Verwaltungsverfahren.

Art. 31[^47]

Schadenersatz und Ordnungsmassnahmen

Das Amt für Gesundheit kann Kassen, die ihrer Datenlieferungs- und Zahlungspflicht nicht in genügender Weise nachkommen, den daraus entstandenen Schaden in Rechnung stellen. Die Massnahmen nach Art. 4a Abs. 6 des Gesetzes bleiben vorbehalten.

II. Versicherte Personen

A. Krankenpflegeversicherung

Art. 32

Versicherungspflicht

Neben den nach Art. 7 Abs. 1 Bst. a des Gesetzes erwähnten Personen sind zudem Personen versicherungspflichtig, die ein Asylgesuch gestellt haben, Schutzbedürftige, Personen, gegen die gemäss Flüchtlingsgesetz ein Wegweisungsverfahren eingeleitet wurde, und vorläufig Aufgenommene.

Art. 33[^48]

Aufgehoben

Art. 34

Entsandte Arbeitnehmer

1) Arbeitnehmer, die vorübergehend ins Ausland entsandt werden, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen bleiben in Liechtenstein versicherungspflichtig, wenn sie:

• a) unmittelbar vor der Entsendung in Liechtenstein versicherungspflichtig waren; und

• b) für einen Arbeitgeber mit Wohnsitz oder Sitz in Liechtenstein tätig sind, welcher erhebliche wirtschaftliche Aktivitäten in Liechtenstein ausübt.

2) Als Familienangehörige gelten Ehegatten, eingetragene Partner sowie Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr und Kinder, die das 25. Altersjahr noch nicht vollendet haben und in Ausbildung begriffen sind.[^49]

3) Die Versicherungspflicht für die Familienangehörigen entfällt, wenn diese im Ausland eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben.

4) Die Weiterdauer der Versicherungspflicht beträgt zwei Jahre. Die Versicherung kann von der Kasse auf Gesuch hin bis auf insgesamt sechs Jahre verlängert werden.

5) Für Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit als Entsandte gelten, entspricht die Weiterdauer der Versicherung der Dauer der Entsendung nach dieser Vereinbarung. Dies gilt auch für andere Personen, die gestützt auf eine solche Vereinbarung während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes der liechtensteinischen Gesetzgebung unterstellt sind.

Art. 35

Beginn und Ende der obligatorischen Versicherungen

1) Personen, die der obligatorischen Versicherung unterstehen, haben sich innert drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht bei einer Kasse zu versichern. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung am Tag des Eintrittes der Versicherungspflicht. Bei nicht rechtzeitigem Beitritt gilt die Versicherung ab dem Beitritt zur Versicherung.

2) Steht erst nach längeren Abklärungen fest, dass eine Person der obligatorischen Versicherung in Liechtenstein untersteht, muss die Kasse die Person rückwirkend auf den Zeitpunkt, in welchem der massgebende Sachverhalt für die Versicherungspflicht in Liechtenstein eingetreten ist, versichern, wenn die betreffende Person die Verzögerung in der Abklärung nicht selber zu verantworten hat. Das Amt für Gesundheit teilt der Kasse mit, ob die Voraussetzungen für eine rückwirkende Versicherung gegeben sind.[^50]

3) Die Versicherung endet am Tag des bei der für die Einwohnerkontrolle zuständigen Stelle gemeldeten Wegzugs aus Liechtenstein, in jedem Fall am Tag der tatsächlichen Ausreise aus Liechtenstein oder mit dem Tod der Versicherten. Bei Personen, die aufgrund ihrer Erwerbstätigkeit der obligatorischen Versicherung unterstehen, endet die Versicherung mit der Aufgabe der Erwerbstätigkeit. Der Arbeitgeber meldet der Kasse die Aufgabe der Erwerbstätigkeit in Liechtenstein.

4) Personen, die aufgrund ihres Status nach dem Flüchtlingsgesetz der Versicherungspflicht unterstehen, sind innert eines Monats nach der Registrierung von der nach dem Flüchtlingsgesetz für die Betreuung zuständigen Organisation bei einer Kasse zu versichern. Bei rechtzeitiger Anmeldung bei der Kasse beginnt die Versicherung am Tag des Eintrittes der Versicherungspflicht. Bei nicht rechtzeitiger Anmeldung gilt die Versicherung ab der Anmeldung bei der Kasse. Die für die Betreuung zuständige Organisation meldet der Kasse das Ende der Versicherungspflicht.

Art. 35a[^51]

Wechsel der Kasse

1) Versicherte können unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist die Kasse auf das Ende eines Kalendermonats wechseln.

2) Bei einem Wechsel der Kasse endet das Versicherungsverhältnis bei der bisherigen Kasse erst, wenn ihr die neue Kasse mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihr ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt die neue Kasse diese Mitteilung, so hat sie dem Versicherten den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald die bisherige Kasse die Mitteilung erhalten hat, informiert sie die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihr versichert ist.

Art. 35b[^52]

Verteilschlüssel für die Zuweisung von versicherungspflichtigen Personen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung

1) Personen, die sich nicht innert drei Monaten nach Eintreten der Versicherungspflicht bei einer in Liechtenstein anerkannten Krankenkasse versichern und für die keine Ausnahme von der Versicherungspflicht besteht, werden vom Amt für Gesundheit einer anerkannten Krankenkasse nach Massgabe ihres Marktanteils zugewiesen.

2) Der Marktanteil einer Krankenkasse wird anhand der Versicherungsmonate aller in Liechtenstein versicherten Personen unter Berücksichtigung der Daten des Risikoausgleichs (Art. 3a des Gesetzes) beurteilt.

Art. 36[^53]

Aufgehoben

B. Krankengeldversicherung

Art. 37

Unregelmässig beschäftigte Personen

1) Die Versicherungspflicht für Krankengeld gemäss Art. 7 Abs. 1 Bst. b des Gesetzes erstreckt sich nicht auf die unregelmässig beschäftigten Arbeitnehmer.

2) Als unregelmässig beschäftigt gelten Arbeitnehmer, die im Jahresdurchschnitt weniger als acht Arbeitsstunden pro Woche bei einem Arbeitgeber beschäftigt sind.[^54]

Art. 38

Kurzfristig beschäftigte Personen

Von der Versicherungspflicht für Krankengeld gemäss Art. 7 Abs. 1 Bst. b des Gesetzes ausgenommen sind Personen, die in einem auf maximal drei Monate befristeten Arbeitsverhältnis stehen (z.B. Praktikanten, Aushilfen, Gelegenheitsarbeiter).

Art. 39

Heimarbeit

1) Heimarbeiter sind obligatorisch für Krankengeld versichert, wenn sie in Liechtenstein für einen Arbeitgeber mit Sitz oder Niederlassung in Liechtenstein tätig sind.

2) Aufgehoben[^55]

Art. 40[^56]

Aufgehoben

Art. 41

Rentner der Invalidenversicherung und der obligatorischen Unfallversicherung

1) Bezüger von Renten der Invalidenversicherung und der obligatorischen Unfallversicherung sind für Krankengeld obligatorisch nur für die Leistungen im Sinne von Art. 14 Abs. 4 des Gesetzes zu versichern.

2) Meldet der Versicherte seine Rentenansprüche bei der Invalidenversicherung und bei der obligatorischen Unfallversicherung trotz schriftlicher Mahnung der Kasse nicht rechtzeitig an, kann diese die Auszahlung des Krankengeldes aufschieben, bis die Meldung erfolgt ist. Nach erfolgter Meldung hat die Kasse das Krankengeld während der Zeit des Aufschubs zu übernehmen.[^57]

Art. 42[^58]

Freiwillige Krankengeldversicherung bei Bezügern von Entschädigungen aus der Arbeitslosenversicherung

Die Kassen können bei Bezügern von Entschädigungen aus der Arbeitslosenversicherung für die freiwillige Krankengeldversicherung nach Art. 14 Abs. 8 und 8a des Gesetzes eine Bestätigung der Arbeitslosenversicherung über den Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung verlangen.

Art. 43

Leistungspflicht für Versicherte im Ausland

1) Bei einem Auslandsaufenthalt besteht Anspruch auf Krankengeld bei:[^59]

• a) stationärer Behandlung des Versicherten in einer Heilanstalt oder in einer ärztlich geleiteten Kuranstalt; oder

• b) ambulanter Behandlung, wenn der Versicherte vorgängig die besondere Gutsprache der Kasse eingeholt hat.

2) Bei Grenzgängern fällt dieser Vorbehalt dahin, solange sie sich an ihrem Wohnort aufhalten.

Art. 44

Beginn und Ende der Versicherung

1) Der Arbeitgeber muss für seine der Versicherungspflicht unterstehenden Arbeitnehmer eine Krankengeldversicherung abschliessen, welche mindestens die Leistungen nach Art. 14 Abs. 3 des Gesetzes umfasst.

2) Die obligatorische Versicherung dauert bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Dauert die Auszahlung eines Krankengeldes nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses gestützt auf Art. 14 Abs. 5 des Gesetzes an, kann die Kasse die Auszahlung nicht vom Abschluss einer freiwilligen Versicherung abhängig machen.[^60]

3) Ist die Leistungsdauer nach Art. 14 Abs. 1 Bst. b oder d des Gesetzes ausgeschöpft, bleibt ein Arbeitnehmer für eine noch vorhandene Arbeitsfähigkeit weiterhin versichert. Selbständig Erwerbstätige können eine noch vorhandene Arbeitsfähigkeit weiterhin freiwillig versichern.[^61]

Art. 44a[^62]

Zuweisung von säumigen Arbeitgebern zur obligatorischen Krankengeldversicherung

Die Zuweisung eines nach Art. 11a Abs. 4 des Gesetzes säumigen Arbeitgebers zu einer anerkannten Kasse erfolgt gleichmässig alternierend in der Reihenfolge des Eingangs der Meldung der Liechtensteinischen Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) beim Amt für Gesundheit.

Art. 44b[^63]

Versicherter Verdienst

1) Der Höchstbetrag des versicherten Verdienstes beläuft sich auf 148 200 Franken im Jahr und 406 Franken im Tag.

2) Als versicherter Verdienst gilt der nach der Gesetzgebung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung massgebende Lohn mit den folgenden Abweichungen:

• a) Löhne, auf denen wegen des Alters des Versicherten keine Beiträge der Alters- und Hinterlassenenversicherung erhoben werden, gelten ebenfalls als versicherter Verdienst.

• b) Entschädigungen bei Auflösung des Arbeitsverhältnisses, bei Betriebsschliessung, Betriebszusammenlegung oder bei ähnlichen Gelegenheiten werden nicht berücksichtigt.

3) Als Grundlage für die Bemessung des Krankengeldes gilt der letzte vor der Krankheit bezogene Lohn, einschliesslich noch nicht ausbezahlter Lohnbestandteile, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Er wird auf ein volles Jahr umgerechnet und durch 365 geteilt.

4) Übt der Versicherte keine regelmässige Erwerbstätigkeit aus oder unterliegt sein Lohn starken Schwankungen, so wird auf einen angemessenen Durchschnittslohn pro Tag abgestellt.

Art. 44c[^64]

Höhe und Auszahlung des Krankengeldes

1) Das Krankengeld wird für alle Tage, einschliesslich der Sonn- und Feiertage, ausgerichtet. Es ist bei ärztlich bescheinigter Arbeitsunfähigkeit von der Kasse oder, sofern eine entsprechende Vereinbarung besteht, vom Arbeitgeber mindestens einmal pro Monat auszubezahlen.

2) Das Krankengeld wird nach der Formel gemäss Anhang 3 berechnet.

III. Leistungen

Art. 45

Voraussetzungen

1) Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

2) Die Kassen dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen als die im Gesetz und in der Verordnung umschriebenen Leistungen übernehmen.

3) Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung, der Invalidenversicherung oder der Alters- und Hinterlassenenversicherung zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Art. 87 der Verordnung vom 4. September 1990 über die obligatorische Unfallversicherung bleibt vorbehalten.

Art. 45a[^65]

Rückvergütung von Leistungen

1) Hat eine Kasse anstelle einer anderen Sozialversicherung zu Unrecht Leistungen ausgerichtet oder hat dies eine andere Sozialversicherung anstelle der Kasse getan, so muss die entlastete Versicherung den Betrag, um den sie entlastet wurde, der anderen Versicherung rückvergüten, höchstens jedoch bis zur jeweiligen gesetzlichen Leistungspflicht.

2) Sind mehrere Kassen rückvergütungsberechtigt oder rückvergütungspflichtig, so bemisst sich ihr Anteil nach den Leistungen, die sie erbracht haben oder hätten erbringen sollen.

3) Der Rückvergütungsanspruch erlischt fünf Jahre nach der Ausrichtung der Leistung.

4) Für die Leistungen des Staates nach Art. 24 Abs. 1 Bst. c des Gesetzes gilt Abs. 1 sinngemäss; der Rückvergütungsanspruch erlischt fünf Jahre ab Kenntnis der zu Unrecht ausgerichteten Leistung.

Art. 46

Leistungskommission

1) Eine von der Regierung eingesetzte Kommission aus Vertretern der Behörden, der Ärzte und des Krankenkassenverbandes beurteilt nach Massgabe dieser Verordnung die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Leistungen (Leistungskommission). Die Kommission wird vom Amt für Gesundheit geleitet. Der Amtsarzt nimmt mit beratender Stimme Einsitz.[^66]

2) Sind Leistungen von Personen, die einen in Abs. 1 nicht genannten Gesundheitsberuf ausüben, von Laboratorien, von Krankentransportunternehmungen oder von Einrichtungen des Gesundheitswesens zu beurteilen, nehmen die von der Regierung gewählten Vertreter dieser Berufsgruppe mit Stimmrecht Einsitz in die Kommission. Die Kommission kann Fachexperten mit beratender Stimme beiziehen.[^67]

3) Die Kommission empfiehlt der Regierung, dass bestimmte Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind oder nicht zu übernehmen sind. Die Regierung ist an die Empfehlungen der Leistungskommission nicht gebunden und sie kann ihre Verordnungskompetenz auch ohne eine Empfehlung der Leistungskommission wahrnehmen.[^68]

Art. 47

Leistungen von Ärzten und von Chiropraktoren[^69]

1) Die von Ärzten oder von Chiropraktoren erbrachten diagnostischen und therapeutischen Leistungen sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn nicht festgestellt ist, dass die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben oder umstritten ist.[^70]

2) In Anhang 1 sind diejenigen ärztlichen Leistungen aufgeführt, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Prüfung durch die Leistungskommission:[^71]

• a) übernommen werden;

• b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;

• c) nicht übernommen werden.

3) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die in Anhang 1a aufgeführten Leistungen von Chiropraktoren.[^72]

Art. 47a[^73]

Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen

1) Wird ein elektiver Eingriff nach Abs. 3 Bst. a und 4 stationär durchgeführt, so übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist.

2) Eine ambulante Durchführung ist wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung nach Abs. 3 Bst. b und 4 erfüllt ist.

3) Auf die Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen finden die nachfolgend bezeichneten für die schweizerische Krankenpflegeversicherung vom Eidgenössischen Departement des Inneren (EDI) erlassenen Einschränkungen der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen, einschliesslich der Erläuterungen dazu, Anwendung:[^74]

• a) Liste der grundsätzlich ambulant durchzuführenden elektiven Eingriffe;

• b) Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung.

4) Die Regierung kann auf Empfehlung der Leistungskommission von den in der Schweiz geltenden Einschränkungen abweichende Bestimmungen erlassen. Diese sind in Anhang 1b festgehalten.

5) Bei anderen Umständen als denjenigen nach den Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung nach Abs. 3 Bst. b und 4 ist vorgängig die besondere Gutsprache der Kasse einzuholen. Diese berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes.

Art. 48

Ärztliche Psychotherapie

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden.

2) Nicht übernommen werden die Kosten für Psychotherapie, die zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zwecken durchgeführt wird.

3) Unter Vorbehalt begründeter Ausnahmen werden höchstens die Kosten für eine Behandlung übernommen, die entspricht:

• a) in den ersten drei Jahren zwei einstündigen Sitzungen pro Woche;

• b) in den folgenden drei Jahren einer einstündigen Sitzung pro Woche;

• c) danach einer einstündigen Sitzung alle zwei Wochen.

4) Soll die Psychotherapie nach einer Behandlung, die 40 einstündigen Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Kasse zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten.[^75]

5) Der Vertrauensarzt schlägt der Kasse vor, ob und in welchem Umfang die Psychotherapie auf Kosten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Bei Fortsetzung der Therapie hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

6) Die Berichte an den Vertrauensarzt nach den Abs. 4 und 5 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

Art. 49

Zahnärztliche Leistungen

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Behandlungen von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall im Sinne von Art. 15 Abs. 1 der Verordnung vom 4. September 1990 über die obligatorische Unfallversicherung verursacht worden sind, sowie die in Anhang 1 aufgeführten zahnärztlichen Behandlungen.

2) Aufgehoben[^76]

Art. 50

Präventivmedizinische Massnahmen

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die im Anhang 2 zu dieser Verordnung aufgeführten präventivmedizinischen Massnahmen unter den dort angeführten Voraussetzungen.

Art. 51

Leistungen bei Mutterschaft

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Leistungen bei Krankheit folgende Leistungen:[^77]

• a) die von Ärzten oder Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft sowie die dabei von einem Arzt abgegebenen Arzneimittel nach Anhang 2;[^78]

• b) die Entbindung zu Hause oder in einer Heilanstalt sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Hebammen;

• c) die von Hebammen durchgeführte Betreuung im Wochenbett nach Art. 56 Abs. 1 Bst. d.[^79]

• d) die von Hebammen durchgeführte Betreuung nach Fehlgeburt oder medizinisch indiziertem Schwangerschaftsabbruch nach Art. 56 Abs. 1 Bst e.[^80]

Art. 52

Arzneimittel; Grundsatz[^81]

1) Auf die Leistungen sowie die Tarife und Preise der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Arzneimittel finden unter Vorbehalt von Abs. 2 und 3 die vom Schweizerischen Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlassenen Arzneimittel- und Spezialitätenlisten[^82] Anwendung. Die Vorschriften über die Zulassung und die Einfuhr von Heilmitteln bleiben vorbehalten.[^83]

1a) Aufgehoben[^84]

2) Für den Kassenersatz von Arzneimitteln und Spezialitäten, die nach dem Gesetz vom 18. Dezember 1997 über den Verkehr mit Arzneimitteln im Europäischen Wirtschaftsraum zugelassen werden, finden Art. 53 und 54 Anwendung.

3) Die Leistungskommission kann der Regierung empfehlen, von den in der Schweiz anwendbaren Listen, Bestimmungen, Tarifen und Preisen abzuweichen. Abweichungen werden in Anhang 2a festgehalten.[^85]

4) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Arzneimittel, die von Ärzten oder Spitälern im Ausland abgegeben oder verschrieben werden, wenn die Behandlung im Ausland von der liechtensteinischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet wird und das Arzneimittel für die Sozialversicherung am Ort der Behandlung vergütungspflichtig ist.[^86]

Art. 52a

Leistungen der Apotheker[^87]

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den mit dem Preis in der Spezialitätenliste bereits abgegoltenen Leistungen die folgenden Leistungen der Apotheker: [^88]

• a) Beratung bei der Ausführung einer ärztlichen oder chiropraktorischen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;[^89]

• b) Ausführung einer ärztlichen oder chiropraktorischen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;[^90]

• c) ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.[^91]

2) Apotheker können Originalpräparate der Spezialitätenliste durch preisgünstigere Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie die verschreibende Person über das abgegebene Präparat.[^92]

Art. 52b[^93]

Co-Marketing Präparate

1) Bei Co-Marketing-Präparaten nach Anhang 2abis wird von der obligatorischen Krankenversicherung lediglich der im Verhältnis zum Basis-Präparat günstigere Publikumspreis vergütet.

2) Wird ein Co-Marketing-Präparat neu in den Anhang 2abis aufgenommen, so werden die Kosten des Basis-Präparats während den ersten drei Monaten nach Aktualisierung des Anhangs weiterhin im vollen Umfang vergütet.

3) Als Co-Marketing-Präparate gelten Arzneimittel, die sich von einem anderen zugelassenen Arzneimittel (Basis-Präparat) mit Ausnahme der Bezeichnung und der Packung nicht unterscheiden.

Art. 52c[^94]

Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines in die Spezialitätenliste (Art. 52) aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Schweizerischen Heilmittelinstitut Swissmedic (Institut) genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung, wenn:

• a) der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht; oder

• b) vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.

2) Sie übernimmt die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache der Kasse nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.

3) Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.

4) Die Kasse bestimmt die Höhe der Vergütung. Der in der Spezialitätenliste aufgeführte Preis gilt als Höchstpreis.

Art. 52d[^95]

Übernahme der Kosten eines nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die Voraussetzungen nach Art. 52c Abs. 1 Bst. a oder b erfüllt sind.

2) Sie übernimmt die Kosten eines vom Institut nicht zugelassenen Arzneimittels, das nach dem Heilmittelgesetz eingeführt werden darf, wenn die Voraussetzungen nach Art. 52c Abs. 1 Bst. a oder b erfüllt sind und das Arzneimittel von einem Land mit einem vom Institut als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende Indikation zugelassen ist.

3) Sie übernimmt die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache der Kasse nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.

4) Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Die Kasse bestimmt die Höhe der Vergütung.

Art. 52e[^96]

Aufgehoben

Art. 53

EWR-Arzneimittel

1) Für Arzneimittel aus dem Europäischen Wirtschaftraum (EWR-Arzneimittel), die einem Arzneimittel in der Spezialitätenliste des schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit (SL-Arzneimittel) bezüglich des Herstellers sowie bezüglich des Wirkstoffes oder der Wirkstoffkombination entsprechen und bezüglich der Wirkstoffkonzentration, der Darreichungsform sowie der Packungsgrösse mit dem entsprechenden SL-Arzneimittel therapeutisch gleichwertig sind, besteht eine Leistungspflicht der Krankenkassen.[^97]

2) Das Vorliegen dieser Voraussetzungen wird vom Amt für Gesundheit nach der Feststellung geprüft, dass die zur Genehmigung beantragten EWR-Arzneimittel den sonstigen Anforderungen entsprechen. Sind die Voraussetzungen nach Abs. 1 erfüllt, teilt dies das Amt für Gesundheit dem Liechtensteinischen Krankenkassenverband (Kassenverband) mit.[^98]

3) Der Kassenverband hat binnen 60 Tagen seit der Mitteilung zu prüfen, ob gemäss der Formel nach Abs. 4 für das EWR-Arzneimittel eine Ersatzleistung resultiert, die unter dem Preis für das entsprechende SL-Arzneimittel liegt.[^99]

4) Für die Berechnung der Ersatzleistung gilt folgende Formel: Apothekeneinstandspreis im EWR-Referenzland zuzüglich einem prozentualen Zuschlag gemäss dem relativen Margensatz des entsprechenden SL-Arzneimittels.

5) Liegt die gemäss der Formel nach Abs. 4 errechnete Ersatzleistung unter dem Preis für das entsprechende SL-Arzneimittel, haben die Krankenkassen sowohl für das EWR-Arzneimittel wie für das entsprechende SL-Arzneimittel nur diese Ersatzleistung zu vergüten.

6) Entspricht das EWR-Arzneimittel bezüglich Wirkstoffkonzentration oder Packungsgrösse nicht vollständig dem entsprechenden SL-Arzneimittel, ermittelt der Kassenverband im Bedarfsfall unter Berücksichtigung der Ersatzleistung für das EWR-Arzneimittel die Ersatzleistung für das SL-Arzneimittel.[^100]

7) Der Kassenverband orientiert das Amt für Gesundheit über seinen Entscheid betreffend die Ersatzleistung nach Abs. 4 bis 6, worauf das Amt für Gesundheit das Arzneimittel genehmigt. Es macht den Entscheid der Genehmigung in den amtlichen Publikationsorganen kund und aktualisiert das EWR-Arzneimittelregister.[^101]

8) Der Kassenverbandpubliziert parallel dazu die Liste der für die Krankenversicherung zugelassenen EWR-Arzneimittel mit den entsprechenden Ersatzleistungen und bringt diese (EWR-Spezialitätenliste, ESL) den Leistungserbringern, den Krankenkassen und Amtsstellen zur Kenntnis. Er aktualisiert die ESL zweimal jährlich per 1. April und per 1. Oktober. Für zwischenzeitlich genehmigte EWR-Arzneimittel gibt der Kassenverband die erforderlichen Angaben durch entsprechende Nachträge bekannt. Die Leistungspflicht der Krankenkassen wird mit der Publikation wirksam.[^102]

9) Für ersetzte SL-Arzneimittel gilt die Erstattungsregelung nach Art. 52 Abs. 1 jeweils noch drei Monate nach Bekanntgabe der erforderlichen Angaben im Nachtrag zur ESL.

10) Auf begründeten Einwand der Ärztekammer oder des Apothekervereins des Fürstentums Liechtenstein gegen die Gleichwertigkeit der die SL-Arzneimittel ersetzenden EWR-Arzneimittel oder gegen die festgelegte Ersatzleistung erfolgt deren Erörterung in einer eigens einzuberufenden Kommission. Im Genehmigungsverfahren ist der Einwand längstens binnen 30 Tagen nach Bekanntgabe gemäss Abs. 8 beim Amt für Gesundheit einzureichen. Bei Uneinigkeit gelangt das Verfahren gemäss Art. 28 des Gesetzes zur Anwendung.[^103]

Art. 54

Statistik zu den EWR-Arzneimitteln

1) Der Kassenverband erfasst den inländischen kassenpflichtigen Arzneimittelumsatz und veröffentlicht jährlich per 1. April eine Statistik, die insbesondere folgende Angaben zu den Arzneimitteln samt Kostenfolge enthält:[^104]

• a) Häufigkeit der Verordnungen, gegliedert nach Facharztdisziplinen;

• b) Zuordnung nach Indikationsgebieten;

• c) Zuordnung nach Distributionsweg;

• d) Zuordnung zur SL bzw. ESL;

• e) Zuordnung nach ambulanter und stationärer Verordnung;

• f) Zuordnung nach in- und ausländischer Verordnung.

2) Die in Liechtenstein anerkannten Krankenkassen sind zur Einhaltung und damit zur Kontrolle der Ersatzregelung gemäss Art. 52 und 53 sowie zur Bereitstellung der erforderlichen statistischen Daten des Vorjahrs jeweils bis zum 31. Januar des Folgejahres zu Handen des Kassenverbandes verpflichtet. Die Ärzte und die Apotheker haben den Krankenkassen mit der Rechnungsstellung die nötigen Angaben nach Abs. 1, insbesondere die Zuordnung des abgegebenen Arzneimittels zur SL bzw. zur ESL, zu liefern.[^105]

Art. 54a

Analysen[^106]

1) Auf die Leistungen und die Tarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Analysen findet die für die schweizerische Krankenpflegeversicherung vom Eidgenössischen Departement des Inneren (EDI) erlassene Analysenliste[^107], einschliesslich ihrer Anhänge und Erläuterungen dazu, Anwendung.[^108]

2) Die Regierung kann auf Empfehlung der Leistungskommission von den in der Schweiz geltenden Listen, Bestimmungen, Tarifen und Preisen abweichende Bestimmungen erlassen. Diese sind in Anhang 2b festgehalten.[^109]

3) Die Regierung kann zur Abgeltung der ausgewiesenen Mehraufwendungen für einen Bereitschafts- und Notfalldienst von Laboratorien im Sinne von Art. 69 Abs. 1 Bst. a für die Patienten in Liechtenstein eine von der Analysenliste in der Schweiz abweichende Regelung treffen und diese mit bestimmten Auflagen verbinden. Diese Abgeltung ist in Anhang 2b festgehalten. Auflagen an einzelne Laboratorien legt die Regierung in Form einer Verfügung fest.[^110]

Art. 55

Medizinprodukte

1) Auf die Leistungen und die Vergütung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Medizinprodukte findet die für die Schweizerische Krankenpflegeversicherung vom Eidgenössischen Departement des Innern erlassene Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)[^111] Anwendung. Die einzelnen Produkte müssen nach dem Heilmittelgesetz für die Abgabe an die Versicherten zugelassen und ärztlich verordnet sein.[^112]

2) Die Regierung kann auf Empfehlung der Leistungskommission von der in der Schweiz geltenden Liste und von den dort festgelegten Vergütungen abweichende Bestimmungen erlassen. Diese sind in Anhang 2c festgehalten.[^113]

3) Die Kosten für Betrieb und Unterhalt der Produkte werden nur übernommen, wenn die Bestimmungen dieser Verordnung dies ausdrücklich vorsehen.

Art. 56[^114]

Leistungen von Hebammen

1) Die Hebammen können zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung folgende Leistungen erbringen:

• a) Die im Anhang 2 Ziff. 2.3 Bst. a aufgeführten besonderen Kontrolluntersuchungen bei Mutterschaft unter den folgenden Voraussetzungen:[^115]

• 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sieben Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass im ersten Trimenon eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.

• 1. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen auf ärztliche Anordnung.

• b) Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen im Sinne von Anhang 2 Ziff. 2.3 Bst. b anordnen.

• c) Die Leistungen nach Anhang 2 Ziff. 2.3 Bst. c, e, f und g.

• d) Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes:[^116]

• 1. In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Situationen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

• 1. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziff. 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.

• 1. Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziff. 1 und 2 oder die nach den 56 Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

• e) Betreuung im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustands der Versicherten nach einer Fehlgeburt oder einem medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch, sofern dieser nach liechtensteinischem Recht straflos (§ 96 Abs. 4 StGB) und nach der Gesetzgebung am Ort des Eingriffs zulässig ist, ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche unter den folgenden Voraussetzungen:[^117]

• 1. Nach der Fehlgeburt oder dem Schwangerschaftsabbruch kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

• 1. Für zusätzliche Hausbesuche ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

2) Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für Leistungen nach Anhang 2 Ziff. 2.3 Bst. a und e in Absprache mit dem behandelnden Arzt die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

Art. 57

Leistungen von Physiotherapeuten[^118]

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen von Physiotherapeuten, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden.[^119]

2) Die ärztliche Anordnung kann höchstens neun Sitzungen umfassen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Behandlung hat innert einem Monat seit Ausstellung der ärztlichen Anordnung zu beginnen.[^120]

2a) Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden kann.[^121]

3) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den gleichen Voraussetzungen und Einschränkungen wie bei den Physiotherapeuten die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens im Sinne von Art. 68, welche Physiotherapeuten beschäftigen.[^122]

4) Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Art. 3quater des Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Abs. 2a.[^123]

Art. 57a

Leistungen von medizinischen Masseuren[^124]

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen von medizinischen Masseuren, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin erbracht werden.[^125]

2) Die ärztliche Anordnung kann höchstens neun Sitzungen umfassen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Behandlung hat innert einem Monat seit Ausstellung der ärztlichen Anordnung zu beginnen.[^126]

3) Soll die medizinische Massage nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die medizinische Massage zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden kann.[^127]

4) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den gleichen Voraussetzungen und Einschränkungen wie bei den medizinischen Masseuren die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens im Sinne von Art. 68, welche medizinische Masseure beschäftigen.[^128]

Art. 58

Leistungen von Ernährungsberatern[^129]

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen von Ernährungsberatern, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin erbracht werden.[^130]

2) Die ärztliche Anordnung kann höchstens sechs Sitzungen, bei einer Behandlung von Übergewicht mit Folgeerkrankungen und Adipositas gemäss Anhang 4 zwölf Sitzungen umfassen. Die Behandlung hat innert einem Monat seit Ausstellung der ärztlichen Anordnung zu beginnen.[^131]

3) Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die sechs oder zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden kann.[^132]

Art. 59[^133]

Leistungen von Psychotherapeuten

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die in Art. 48 aufgeführten Leistungen der ärztlichen Psychotherapie, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin von Psychotherapeuten erbracht werden.

Art. 59a

Leistungen von Ergotherapeuten[^134]

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen der Ergotherapie, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten erbracht werden, soweit sie:

• a) der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen; oder

• b) im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.[^135]

2) Die ärztliche Anordnung kann höchstens neun Sitzungen umfassen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Behandlung hat innert einem Monat seit Ausstellung der ärztlichen Anordnung zu beginnen.[^136]

3) Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden kann.[^137]

4) Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Art. 3quater des Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Abs. 3.[^138]

Art. 59b[^139]

Leistungen von Logopäden

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen der Logopädie, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin von Logopäden aufgrund von Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme, des Redeflusses oder des Schluckens erbracht werden, soweit die Störungen zurückzuführen sind auf:[^140]

• a) neurologische Leiden mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, toxischer, tumoröser, vaskulärer, hypoxischer oder degenerativer Ursache;

• b) phoniatrische Leiden, insbesondere partielle oder totale Missbildung der Lippen, der Zunge, des Gaumens, des Kiefers oder des Kehlkopfes sowie Störungen der orofazialen Muskulatur oder der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, tumoröser oder funktioneller Ursache.

2) Die ärztliche Anordnung kann höchstens zwölf Sitzungen umfassen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Behandlung hat innert einem Monat seit Ausstellung der ärztlichen Anordnung zu beginnen.[^141]

3) Soll die logopädische Therapie - ausgenommen bei einer schweren Aphasie - nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden kann.

Art. 59c[^142]

Leistungen von Naturheilpraktikern

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen von Naturheilpraktikern, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin erbracht werden.

2) Die ärztliche Anordnung kann höchstens neun Sitzungen umfassen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Behandlung hat innert einem Monat seit Ausstellung der ärztlichen Anordnung zu beginnen.[^143]

3) Soll die Naturheilpraktik nach einer Behandlung, die neun Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Naturheilpraktik zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden kann.[^144]

4) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den gleichen Voraussetzungen und Einschränkungen wie bei der Naturheilpraktik die in Anhang 4 aufgeführten Leistungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens im Sinne von Art. 68, welche Naturheilpraktiker beschäftigen.

Art. 60

Leistungen bei Aufenthalt in einer Einrichtung des Gesundheitswesens[^145]

1) Die Leistungen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 Bst. b des Gesetzes bei Aufenthalt in einer Einrichtung des Gesundheitswesens nach Art. 37 Abs. 1 Bst. a des Gesundheitsgesetzes richten sich nach den von der Regierung oder dem Kassenverband abgeschlossenen Tarifvereinbarungen.[^146]

2) Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen in Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Art. 37 Abs. 1 Bst. b des Gesundheitsgesetzes und Art. 68 dieser Verordnung, mit Ausnahme der Kosten für Verpflegung und Unterkunft, sind von den Kassen zu übernehmen, wenn diese Leistungen nach den Bestimmungen dieser Verordnung auch bei einer ambulanten Behandlung zu übernehmen sind.[^147]

3) Bei Berechnung der Kassenleistungen im Sinne von Art. 17 Abs. 3 des Gesetzes muss von der Rente der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung dem Versicherten für seine persönlichen Bedürfnisse neben der Prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung ein Mindestbetrag von 300 Franken monatlich verbleiben.

4) Die Leistungen werden unter der Voraussetzung erbracht, dass der Versicherte in einer Einrichtung des Gesundheitswesens untersucht, behandelt und gepflegt wird, welche nach medizinischer Indikation seinen Bedürfnissen entspricht. Ist diese Voraussetzung nicht oder nicht mehr erfüllt, sind die Tarife und der Leistungsumfang jenes Leistungserbringers anzuwenden, welcher nach medizinischer Indikation den Bedürfnissen des Patienten entspricht.[^148]

5) Die Kassen leisten auf Verlangen der Einrichtung des Gesundheitswesens die entsprechenden Kostengutsprachen. Diese können von den Kassen zeitlich befristet werden.[^149]

Art. 61[^151]

a) Umschreibung des Leistungsbereichs

1) Als Leistungen nach Art. 13 Bst. a und b des Gesetzes gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Anhang 4 Ziff. 5.1 Bst. a und nach Art. 62 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:

• a) von Pflegefachfrauen (Art. 66 Abs. 1 Bst. i);

• b) von Organisationen der Hauskrankenpflege (Art. 82 Abs. 1 Bst. a der Gesundheitsverordnung und Art. 68 dieser Verordnung);

• c) von Pflegeheimen (Art. 37 Abs. 1 Bst. b des Gesundheitsgesetzes und Art. 68 dieser Verordnung).

2) Die Leistungen im Sinne von Abs. 1 sind in Anhang 4 aufgeführt.

3) Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:

• a) Die Leistungen nach Anhang 4 Ziff. 5.1 Bst. c müssen durch eine Pflegefachfrau (Art. 66 Abs. 1 Bst i) vorgenommen werden, die eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

• b) Die Abklärung, ob Massnahmen nach Anhang 4 Ziff. 5.2 Bst. n und o und Ziff. 5.3 Bst. b durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau (Art. 66 Abs. 1 Bst. i) vorgenommen werden, die eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.

4) Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.

Art. 62[^152]

b) Ärztlicher Auftrag oder ärztliche Anordnung

1) Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bestimmt, ob der Patient Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 benötigt. Darin kann der Arzt bestimmte Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 für notwendig erklären.

2) Der Arzt darf den Auftrag oder die Anordnung für die Dauer von maximal neun Monaten erteilen.

3) Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten der Kasse bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.

4) Aufträge oder Anordnungen nach Abs. 2 können verlängert werden.

Art. 63[^153]

c) Bedarfsermittlung

1) Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 61 Abs. 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 62 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau (Art. 66 Abs. 1 Bst. i) in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.

2) Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Anhang 4 Ziff. 5.2 notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes benötigt. Erteilt dieser die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt dies als notwendig erachtet.

3) Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes.

4) Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular, das von den Leistungserbringern und den Kassen gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben.

5) Die Kasse kann verlangen, dass ihr diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 betreffen.

6) Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung.

Art. 63a[^154]

d) Bedarfsermittlung in Pflegeheimen

1) Die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen muss sich auf ein Instrument stützen, das folgende Voraussetzungen erfüllt:

• a) Es grenzt die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 von anderen Leistungen ab.

• b) Es stützt sich auf die in Zeitstudien ermittelten tatsächlich erbrachten Leistungen; es gewährleistet, dass der Durchschnitt der tatsächlich erbrachten Leistungen in allen in den Zeitstudien untersuchten Fällen, die es einer Bedarfsstufe zuweist, innerhalb des Minutenbereichs dieser Bedarfsstufe liegt.

• c) Die in den Zeitstudien ermittelte Varianz der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen gegenüber dem ausgewiesenen Pflegebedarf wird für jede Bedarfsstufe ausgewiesen.

2) Die Zeitstudien nach Abs. 1 Bst. b müssen:

• a) auf einer einheitlichen, von Kassen und Leistungserbringern gemeinsam vereinbarten Methodik beruhen, die geeignet ist, eine Abgrenzung von Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 von anderen Leistungen vorzunehmen;

• b) für die Gesamtheit der vom Instrument betroffenen Patienten von Pflegeheimen ausreichend repräsentativ sein.

Art. 63b[^155]

e) Kontrollverfahren

Das Kontrollverfahren dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern nach Art. 61 Abs. 1 Bst. a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt (Art. 20 des Gesetzes) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Kassen können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

Art. 63c[^156]

f) Abrechnung

1) Die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 der Pflegefachfrauen oder der Organisationen der Hauskrankenpflege müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

2) Die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

Art. 64[^157]

Krankentransporte

1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Krankentransporte durch zugelassene Krankentransportunternehmungen in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel, wenn:

• a) solche Transporte medizinisch notwendig sind; und

• b) der Gesundheitszustand des Patienten den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt.

2) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den Voraussetzungen von Abs. 1 die Kosten für:

• a) inländische Transporte in Einrichtungen des Gesundheitswesens, mit welchen Tarifvereinbarungen nach Art. 16c Abs. 7 des Gesetzes bestehen, und inländische Rücktransporte aus derartigen Einrichtungen;

• b) ärztlich angeordnete inländische Transporte in die Praxis eines liechtensteinischen Arztes und inländische Rücktransporte aus derartigen Praxen;

• c) inländische Transporte von einer Einrichtung des Gesundheitswesens nach Bst. a in eine andere derartige Einrichtung und inländische Rücktransporte aus derartigen Einrichtungen;

• d) inländische Transporte in andere als die in Bst. a genannten Einrichtungen und inländische Rücktransporte aus derartigen Einrichtungen, sofern die Behandlung des Versicherten in der betreffenden Einrichtung nach Massgabe von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Kasse kann sich die Notwendigkeit der Behandlung in der betreffenden Einrichtung ärztlich bestätigen lassen;

• e) inländische Transporte in andere als die in Bst. b genannten Praxen und inländische Rücktransporte aus derartigen Praxen, sofern:

• 1. die Kosten für Leistungen nach Massgabe von Art. 18 Abs. 2a des Gesetzes übernommen werden; oder

• 1. die Behandlung des Versicherten in der betreffenden Praxis nach Massgabe von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Kasse kann sich die Notwendigkeit der Behandlung in der betreffenden Praxis ärztlich bestätigen lassen.

3) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den Voraussetzungen von Abs. 1 die Kosten bis höchstens 500 Franken pro Fall für:

• a) Transporte vom Ausland in die in Abs. 2 Bst. a und d genannten Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie die in Abs. 2 Bst. b genannten Arztpraxen;

• b) Transporte im Ausland in die nächstliegend geeignete Einrichtung des Gesundheitswesens.

4) Als Inland im Sinne von Abs. 2 gelten neben dem Fürstentum Liechtenstein auch die Kantone St. Gallen und Graubünden sowie das Bundesland Vorarlberg.

5) Die Kosten für medizinisch notwendige Verlegungstransporte bei stationären Behandlungen, die nach dem Vergütungsmodell vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) oder vergleichbaren pauschalen Vergütungsmodellen vergütet werden, werden nicht nach Abs. 1 bis 3 übernommen.

Art. 64a[^158]

Bescheide über die Zuerkennung von Leistungen

Die Kasse hat Bescheide über Anträge auf Zuerkennung von Leistungen binnen vier Wochen den betroffenen Versicherten mitzuteilen; der Erlass einer Verfügung nach Art. 27 Abs. 1 des Gesetzes bleibt vorbehalten.

IV. Leistungserbringer

Art. 65

a) Zulassung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung[^160]

1) Ärzte sind zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn:[^161]

• a) ihnen das Amt für Gesundheit eine Bewilligung zur eigenverantwortlichen Ausübung des Berufes nach dem Ärztegesetz erteilt hat;[^162]

• b) sie unter Berücksichtigung der Bedarfsplanung durch die Ärztekammer und den Kassenverband zugelassen sind; und[^163]

• c) sie mit dem Kassenverband einen Vertrag im Sinne von Art. 16d Abs. 1 des Gesetzes abgeschlossen haben.[^164]

2) Leistungen von Personen, welche den ärztlichen Beruf nicht eigenverantwortlich in einem Anstellungsverhältnis zu Ausbildungszwecken nach dem Ärztegesetz ausüben, sind von den Kassen zu übernehmen, wenn die betreffende Person unter der Aufsicht und Anleitung eines nach Abs. 1 zugelassenen Arztes tätig ist.[^165]

Art. 65a[^166]

b) Bedarfsplanung

1) Die Ärztekammer und der Kassenverband sind im Rahmen der Bedarfsplanung (Art. 16b Abs. 1 des Gesetzes) verpflichtet:

• a) die Zahl der zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Leistungserbringer sowie die Aufteilung in Grundversorger und Spezialärzte in einem Stellenplan zu erfassen;

• b) die Art der Leistungserbringung in Stellenbeschreibungen festzuhalten; und

• c) Mindestarbeitszeiten für die Erbringung von Leistungen in Teilzeit festzulegen.[^167]

2) Die konkrete Zuordnung einer Stelle zu einem Leistungserbringer erfolgt gemeinsam durch die Ärztekammer und den Kassenverband nach Art. 16b Abs. 6 des Gesetzes. Der Kassenverband hat der Regierung jährlich spätestens im März des Folgejahres einen Bericht über die Besetzung der genehmigten Stellen im vorangegangenen Kalenderjahr vorzulegen. Veränderungen im Berichtsjahr sind zu dokumentieren.

Art. 65b[^168]

c) Verträge mit Leistungserbringern[^169]

1) In den schriftlichen Vertrag nach Art. 16d Abs. 1 des Gesetzes sind die Stellenbeschreibung sowie der Leistungsumfang des Stelleninhabers aufzunehmen.

2) Ungeachtet von Abs. 1 darf ein Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung alle Leistungen erbringen, die seiner Fachkompetenz bzw. Dignität (Art. 73 Abs. 3) entsprechen.[^170]

3) Der Kassenverband hat den Bericht nach Art. 16d Abs. 6 des Gesetzes dem Amt für Gesundheit alle zwei Jahre jeweils spätestens im Mai vorzulegen. Für jeden Stelleninhaber ist darin anzugeben, ob die mit seiner Stelle konkret verbundenen Aufgaben und Pflichten im Berichtszeitraum ohne Beanstandung erfüllt, mit Beanstandungen erfüllt oder nicht erfüllt wurden. Werden Beanstandungen oder eine Nichterfüllung angegeben, ist dies zu erläutern sowie über die getroffenen Massnahmen zu berichten; das Amt für Gesundheit fordert die betroffenen Leistungserbringer zur Stellungnahme auf.[^171]

Art. 66[^173]

a) Zulassung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung

1) Zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung sind vorbehaltlich Abs. 2 folgende weitere Gesundheitsberufe im Sinne des Gesundheitsgesetzes zugelassen:

• a) Apotheker;

• b) Chiropraktor;

• c) Ergotherapeut;

• d) Ernährungsberater;

• e) Hebamme;

• f) Logopäde;

• g) medizinischer Masseur;

• h) Naturheilpraktiker;

• i) Pflegefachfrau;

• k) Physiotherapeut;

• l) Psychotherapeut;

• m) Zahnarzt.

2) Die Zulassung wird erteilt, wenn:

• a) der betreffenden Person eine Bewilligung zur eigenverantwortlichen Ausübung des Berufes nach dem Gesundheitsgesetz erteilt worden ist;

• b) sofern erforderlich, die weiteren Voraussetzungen für die Bewilligung aufgrund einer Bedarfsplanung erfüllt sind; und

• c) die betreffende Person mit dem Kassenverband einen Vertrag im Sinne von Art. 16d Abs. 1 des Gesetzes abgeschlossen hat.

3) Leistungen von Personen, welche die Voraussetzungen zur Erteilung einer Bewilligung zur eigenverantwortlichen Berufsausübung nach dem Gesundheitsgesetz nicht vollständig erfüllen und die sich in einem in Anstellungsverhältnis im Rahmen der Absolvierung einer einschlägigen Ausbildung zur Erlangung der erforderlichen Weiterbildungserfordernisse befinden, sind von den Kassen zu übernehmen, wenn die betreffende Person unter der Aufsicht und Anleitung eines nach Abs. 2 zugelassenen Leistungserbringers tätig ist.

Art. 66a[^174]

b) Bedarfsplanung für Psychotherapeuten[^175]

Für die Versorgung mit den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Psychotherapeuten erstellen die entsprechenden Berufsverbände und der Kassenverband unter Berücksichtigung von Art. 16b des Gesetzes eine Bedarfsplanung.

Art. 67[^176]

c) Bedarfsplanung für Chiropraktoren

Für die Versorgung mit den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Chiropraktoren erstellen der Verband der Liechtensteinischen Chiropraktoren und der Kassenverband unter Berücksichtigung von Art. 16b des Gesetzes eine Bedarfsplanung.

Art. 68[^177]

Einrichtungen des Gesundheitswesens

Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Art. 37 Abs. 1 Bst. a und b des Gesundheitsgesetzes und Art. 82 Abs. 1 Bst. a der Gesundheitsverordnung sind zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie:

• a) durch das Land errichtet oder betrieben werden; oder

• b) mit dem Land oder dem Kassenverband einen Vertrag gemäss Art. 16c Abs. 7 des Gesetzes abgeschlossen haben.

Art. 69

Laboratorien

1) Als Laboratorien werden zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen:[^178]

• a) Laboratorien unter der Leitung eines nach dem Gesundheitsgesetz zugelassenen labormedizinischen Diagnostikers mit einer Weiterbildung nach Abs. 2;[^179]

• b) das Praxislaboratorium eines Arztes für Analysen, die nach den Anhängen zur Analysenliste im Rahmen der Grundversorgung für den Eigenbedarf durchgeführt werden dürfen;[^180]

• c) das Laboratorium des Landesspitals für Analysen, die für den Eigenbedarf des Spitals durchgeführt werden.[^181]

2) Als Weiterbildung für labormedizinische Diagnostiker gilt die vom Verband "Die medizinischen Laboratorien der Schweiz (FAMH)" anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie, medizinischer Mikrobiologie oder medizinischer Genetik. Die Regierung entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.[^182]

3) Die Laboratorien im Sinne von Abs. 1 müssen mit dem Kassenverband Qualitätssicherungsverträge abschliessen, in welchen mindestens die für die Schweizerische Krankenpflegeversicherung geltenden Massnahmen der Qualitätssicherung übernommen werden.

Art. 70[^183]

Krankentransportunternehmungen

Transportunternehmen werden als Krankentransportunternehmungen zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie:

• a) über eine Bewilligung für die Durchführung von Personentransporten verfügen;

• b) mit dem Kassenverband einen Vertrag im Sinne von Art. 16c Abs. 1 des Gesetzes abgeschlossen haben; und

• c) mit dem Kassenverband Massahmen zur Qualitätssicherung im Sinne von Art. 19a Abs. 1 des Gesetzes vereinbart haben.

Art. 71[^184]

Leistungserbringer im Ausland

Gesundheitsberufe mit einer gleichwertigen Ausbildung sowie Laboratorien und Unternehmungen für Krankentransporte im Ausland, die nach der Gesundheitsgesetzgebung des Staates, in welchem sie ihre Leistungen erbringen, zugelassen sind, können zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen, wenn sie:[^185]

• a) über einen Vertrag nach Art. 16d Abs. 4 des Gesetzes verfügen; oder

• b) nach Art. 18 des Gesetzes und nach Art. 74 dieser Verordnung von den Versicherten aufgesucht werden dürfen.

Art. 72[^186]

Aufgehoben

Art. 72a[^187]

Zahlstellennummer

Die Kassen stellen mittels Zahlstellennummer die Zuordenbarkeit zu vergütender Leistungen zum Leistungserbringer sicher, wobei angestellten Leistungserbringern unter der Zahlstellennummer des freiberuflich tätigen Arbeitgebers eigene Kontrollnummern zuzuteilen sind. Aus der Zuteilung der Zahlstellen- und der Kontrollnummer resultierende Kosten können dem entsprechenden Leistungserbringer verrechnet werden.

V. Tarife

Art. 73[^188]

Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARDOC und Ambulante Pauschalen)

1) Ärztliche Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind nach Massgabe der gesamtschweizerischen Tarifstruktur zu berechnen, bestehend aus:

• a) dem ambulanten ärztlichen Einzelleistungstarif (TARDOC); und

• b) dem ambulanten ärztlichen Patientenpauschaltarif (Ambulante Pauschalen).

2) Abweichungen von TARDOC und den Ambulanten Pauschalen ergeben sich aus Anhang 2 Ziff. 2.1 und 2.2.

3) Die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechenbaren ärztlichen Leistungen werden nach Massgabe des geltenden Tarifvertrags (Art. 16c Abs. 1 des Gesetzes) durch die von der Ärztekammer zugeteilten Fachkompetenzen (Dignitäten) bestimmt.

4) Die jeweils aktuelle Fassung des TARDOC und der Ambulanten Pauschalen ist einsehbar unter https://www.llv.li/#/aerztliche-leistungen[^189].

Art. 73a[^190]

Tarifvereinbarungen mit Einrichtungen des Gesundheitswesens im In- und Ausland

1) Der Kassenverband schliesst gestützt auf Art. 16c Abs. 7 des Gesetzes mit folgenden Einrichtungen des Gesundheitswesens die Tarifvereinbarungen ab:

• a) Einrichtungen, die der stationären, teilstationären oder ambulanten Behandlung von akuten Krankheiten oder der Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, insbesondere Kliniken und Spitäler;

• b) Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung oder Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen, insbesondere Pflegeheime;

• c) Organisationen der Hauskrankenpflege.

2) Das Amt für Gesundheit teilt dem Kassenverband die einzelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Abs. 1 mit und macht ihm Vorgaben für den Abschluss der Tarifvereinbarungen, insbesondere zum Leistungsauftrag, zur Finanzierung sowie zu den weiteren Rahmenbedingungen (Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und sonstige Anforderungen).

3) Die Vereinbarungen bedürfen der Genehmigung der Regierung.

Art. 73b[^192]

a) Vergütung von stationären Wahlbehandlungen

1) Wählt ein Versicherter für eine stationäre Behandlung im Sinne von Art. 18 Abs. 3 des Gesetzes ein Spital, mit welchem kein Tarifvertrag besteht, so haben die Kassen höchstens den vom Amt für Gesundheit festgelegten Referenztarif zu vergüten. Das Amt für Gesundheit bestimmt jeweils im Dezember den per 1. Januar des folgenden Jahres geltenden Referenztarif.

2) Für die Ermittlung des Referenztarifs ist der Durchschnitt aus den Tarifen der Vertragsspitäler der stationären Grundversorgung, die nach dem Vergütungsmodell vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) abrechnen und einen Beitrag des Staates im Sinne von Art. 24 Abs. 1 Bst. c des Gesetzes erhalten, massgebend. Bei Behandlungen, die in solchen Vertragsspitälern nicht erbracht werden können (Spezialbehandlungen), ist für die Ermittlung des Referenztarifs der Durchschnitt aus den Tarifen jener Vertragsspitäler, die diese Behandlungen anbieten, massgebend.

3) Die Gewichtung der Tarife der einzelnen Spitäler erfolgt nach Massgabe der Anzahl der Austritte von obligatorisch Versicherten im Sinne von Art. 7 Abs. 1 Bst. a des Gesetzes.

Art. 74

b) Vergütung von Leistungen aus medizinischen Gründen[^193]

1) Müssen Leistungen aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes im In- oder Ausland von einem Leistungserbringer erbracht werden, mit welchem kein Tarifvertrag besteht, haben die Kassen:

• a) im Inland die Leistungen nach dem für die obligatorische Krankenpflegeversicherung geltenden Tarif zu vergüten;

• b) im Ausland die Leistungen nach der am Ort der Behandlung anwendbaren Regelung zu vergüten, höchstens aber den doppelten Betrag der nach dem für die obligatorische Krankenpflegeversicherung geltenden Tarif übernommenen Kosten.[^194]

2) Besteht für die obligatorische Krankenpflegeversicherung kein Tarif und ist die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dennoch gegeben, legt das Amt für Gesundheit auf Antrag des Krankenkassenverbandes und nach Anhören des Amtsarztes die Vergütung fest.[^195]

3) Weist ein zugelassener Arzt (Art. 16d Abs. 1 des Gesetzes) einen Versicherten aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes einem nicht zugelassenen Leistungserbringer zu, so ist das Vorliegen des medizinischen Grundes der zuständigen Krankenkasse mit dem Formular nach Anhang 4a bekannt zu geben.[^196]

Art. 75[^197]

Tarifvereinbarungen für freiwillige Versicherungen

Tarifvereinbarungen für Leistungen der freiwilligen Versicherungen mit Spitälern können von den einzelnen Kassen selbständig abgeschlossen werden. Schliesst der Kassenverband solche Vereinbarungen ab, entscheiden die einzelnen Kassen, ob sie dieser Vereinbarung beitreten wollen. Die Kassen regeln in ihren Statuten oder Reglementen die Leistungspflicht der freiwilligen Versicherungen bei Fehlen einer Vereinbarung.

Art. 75a[^198]

Informationen und Daten

Die Ärztekammer und der Kassenverband müssen dem Amt für Gesundheit auf Verlangen kostenlos alle Daten und sonstigen Informationen übermitteln, die notwendig sind, um die Auswirkungen der Einführung der gesamtschweizerischen Tarifstruktur nach Art. 16c Abs. 3 des Gesetzes zu evaluieren.

VI. Wirtschaftlichkeit der Behandlung

Art. 76

Rechnungsstellung im Allgemeinen[^199]

1) Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu machen:

• a) Kalendarium der Behandlungen;

• b) erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht;

• c) Diagnosen und Prozeduren, die zur Berechnung des anwendbaren Tarifs notwendig sind, für:

• 1. ambulante Behandlungen unter Angabe des in Anhang 4b festgelegten Diagnosecodes; Ärzte mit anerkanntem Praxis-OP wenden den ICD-10-Code bzw. die aktuelle Version CHOP an;[^200]

• 1. stationäre Behandlungen bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) nach den Bestimmungen des Art. 76b;

• 1. andere stationäre Behandlungen unter Angabe des in der Tarifvereinbarung oder, bei Fehlen einer Vereinbarung, von der Regierung festgelegten Diagnosecodes;[^201]

• d) die Klassifizierung der erbrachten Leistungen nach dem zugrunde liegenden versicherten Risiko nach Art. 12 des Gesetzes (Krankheit, Unfall, Mutterschaft) oder als präventivmedizinische Massnahme nach Art. 13 Abs. 3 des Gesetzes.[^202]

2) Für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommenen Leistungen ist eine gesonderte Rechnung zu stellen. Diese ist dem Versicherten direkt zuzustellen. Bei Behandlungen, die über das Ende eines Kalenderjahres fortdauern, ist jeweils für Behandlungen bis zum 31. Dezember eine gesonderte Abrechnung zu erstellen.[^203]

Art. 76a[^204]

Rechnungsprüfung und Dokumentation im Allgemeinen

1) Die Kassen überprüfen sämtliche Rechnungen der Leistungserbringer auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit.