LegalizeFarmakovigilances kārtība
| 1. Informācijapar ziņotāju | 1. Informācijapar ziņotāju | 2. Informācijapar pacientu | 2. Informācijapar pacientu | 2. Informācijapar pacientu | 2. Informācijapar pacientu | 2. Informācijapar pacientu |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Vārds, uzvārds | Vārda, uzvārda iniciāļi(vai kods) | Vārda, uzvārda iniciāļi(vai kods) | Vārda, uzvārda iniciāļi(vai kods) | |||
| Specialitāte | Dzimums | Dzimums | Dzimums | V S | V S | |
| Sertifikāta numurs | Vecums(lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu) | Vecums(lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu) | Vecums(lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu) | |||
| Darbavietas adrese | Svars(lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos) | Svars(lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos) | Svars(lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos) | |||
| Kontaktinformācija(lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi) | Slimnīca(lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts) | Slimnīca(lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts) | Slimnīca(lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts) | |||
| 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | ||||
| Reakcijas sākuma datums | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) | Reakcijas sākuma laiks, plkst. | |||
| Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) | Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) | Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) | Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) | Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) | Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) | Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) |
| Izraisīja pacienta nāvi | Izraisīja pacienta nāvi | Izraisīja pacienta nāvi | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāles lietotas pirmo reizi mūžā |
| Apdraudēja pacienta dzīvību | Apdraudēja pacienta dzīvību | Apdraudēja pacienta dzīvību | Pilnīgi | Pilnīgi | Pilnīgi | Jā Nē |
| Bija nepieciešama pacienta hospitalizācija vai hospitalizācijas laika pagarināšana | Bija nepieciešama pacienta hospitalizācija vai hospitalizācijas laika pagarināšana | Bija nepieciešama pacienta hospitalizācija vai hospitalizācijas laika pagarināšana | Vēl nav izzudusi | Vēl nav izzudusi | Vēl nav izzudusi | Jā Nē |
| Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Ir paliekošas sekas | Ir paliekošas sekas | Ir paliekošas sekas | Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības |
| Ir iedzimta anomālija | Ir iedzimta anomālija | Ir iedzimta anomālija | Nav zināms | Nav zināms | Nav zināms | Jā Nē |
| Ir citā veidā medicīniski būtiska | Ir citā veidā medicīniski būtiska | Ir citā veidā medicīniski būtiska | Nav zināms | Nav zināms | Nav zināms | Jā Nē |
| 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS | 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS | 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS | 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS | 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS | 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS | 4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONIS |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Zāļu nosaukums, forma un ražotājs, sērijas numurs(norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu – informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma; īpaši svarīgi sērijas numuru norādīt bioloģiskām zālēm) | Zāļu nosaukums, forma un ražotājs, sērijas numurs(norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu – informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma; īpaši svarīgi sērijas numuru norādīt bioloģiskām zālēm) | Zāļu nosaukums, forma un ražotājs, sērijas numurs(norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu – informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma; īpaši svarīgi sērijas numuru norādīt bioloģiskām zālēm) | Zāļu nosaukums, forma un ražotājs, sērijas numurs(norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu – informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma; īpaši svarīgi sērijas numuru norādīt bioloģiskām zālēm) | Zāļu nosaukums, forma un ražotājs, sērijas numurs(norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu – informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma; īpaši svarīgi sērijas numuru norādīt bioloģiskām zālēm) | Ievadīšanas veids | Reizes deva/biežums |
| 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) | 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) | 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) | 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) | 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) | 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) | 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS) |
| Zāļu nosaukums un forma | Zāļu nosaukums un forma | Zāļu nosaukums un forma | Zāļu nosaukums un forma | Zāļu nosaukums un forma | Ievadīšanas veids | Reizes deva/biežums |
| 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. | 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. | 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. | 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. | 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. | 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. | 6. PAPILDINFORMĀCIJAPiemēram:1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles. |
| Ziņotāja paraksts | Datums | |||||
| --- | --- | --- | --- | --- | ||
| (vārds, uzvārds) | (dd./mm./gggg.) |
Veselības ministre I.Circene
2.pielikumsMinistru kabineta2013.gada 22.janvāra noteikumiem Nr.47
Ziņojuma Nr.(aizpilda Zāļu valsts aģentūras darbinieks)
| 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju | 1. Informācija par ziņotāju |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vārds | Uzvārds | Uzvārds | ||||||
| Kontakttālrunis | E-pasts | E-pasts | ||||||
| Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. | Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi. |
| 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums | 2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums |
| Par pašu ziņotāju | Par pašu ziņotāju | Par pašu ziņotāju | Par pašu ziņotāju | Par pašu ziņotāju | Par citu personu (personu, kuras likumiskais vai pilnvarotais pārstāvis ir ziņotājs, – personas nepilngadīgo bērnu, personu, kura ir atzīta par rīcībnespējīgu) | Par citu personu (personu, kuras likumiskais vai pilnvarotais pārstāvis ir ziņotājs, – personas nepilngadīgo bērnu, personu, kura ir atzīta par rīcībnespējīgu) | Par citu personu (personu, kuras likumiskais vai pilnvarotais pārstāvis ir ziņotājs, – personas nepilngadīgo bērnu, personu, kura ir atzīta par rīcībnespējīgu) | Par citu personu (personu, kuras likumiskais vai pilnvarotais pārstāvis ir ziņotājs, – personas nepilngadīgo bērnu, personu, kura ir atzīta par rīcībnespējīgu) |
| Par ietekmi uz augli grūtniecības laikā | Par ietekmi uz augli grūtniecības laikā | Par ietekmi uz augli grūtniecības laikā | Par ietekmi uz augli grūtniecības laikā | Par ietekmi uz augli grūtniecības laikā | Par ietekmi uz bērnu zīdīšanas laikā | Par ietekmi uz bērnu zīdīšanas laikā | Par ietekmi uz bērnu zīdīšanas laikā | Par ietekmi uz bērnu zīdīšanas laikā |
| Vārds | Uzvārds | Uzvārds | ||||||
| Dzimums | V S | V S | V S | V S | Svars(lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos) | Svars(lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos) | ||
| Dzimšanas datums | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) | Vecums(lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu) | Vecums(lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu) | ||
| Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. | Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos. |
| 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts | 3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS apraksts |
| Reakcijas sākumadatums un laiks | Reakcijas sākumadatums un laiks | (dd./mm./gggg., plkst.) | (dd./mm./gggg., plkst.) | (dd./mm./gggg., plkst.) | Reakcijas beigu datums(ja reakcija ir beigusies) | Reakcijas beigu datums(ja reakcija ir beigusies) | Reakcijas beigu datums(ja reakcija ir beigusies) | (dd./mm./gggg.) |
| Vai par konstatēto zāļu blakusparādību tika informēts personas ārsts | Vai par konstatēto zāļu blakusparādību tika informēts personas ārsts | Vai par konstatēto zāļu blakusparādību tika informēts personas ārsts | Vai par konstatēto zāļu blakusparādību tika informēts personas ārsts | Vai par konstatēto zāļu blakusparādību tika informēts personas ārsts | Jā Nē(Ja persona par zāļu blakusparādību ir informējusi ārstu, lūgums aizpildīt ziņojuma 7.punktu) | Jā Nē(Ja persona par zāļu blakusparādību ir informējusi ārstu, lūgums aizpildīt ziņojuma 7.punktu) | Jā Nē(Ja persona par zāļu blakusparādību ir informējusi ārstu, lūgums aizpildīt ziņojuma 7.punktu) | Jā Nē(Ja persona par zāļu blakusparādību ir informējusi ārstu, lūgums aizpildīt ziņojuma 7.punktu) |
| Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). | Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana). |
| Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Izraisīja personas nāvi (dd./mm./gggg.) | Izraisīja personas nāvi (dd./mm./gggg.) | Izraisīja personas nāvi (dd./mm./gggg.) | Izraisīja personas nāvi (dd./mm./gggg.) | Izraisīja personas nāvi (dd./mm./gggg.) |
| Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Pēc personas domām, bija dzīvību apdraudošs stāvoklis | Pēc personas domām, bija dzīvību apdraudošs stāvoklis | Pēc personas domām, bija dzīvību apdraudošs stāvoklis | Pēc personas domām, bija dzīvību apdraudošs stāvoklis | Pēc personas domām, bija dzīvību apdraudošs stāvoklis |
| Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Bija nepieciešama hospitalizācija vai tās pagarināšana | Bija nepieciešama hospitalizācija vai tās pagarināšana | Bija nepieciešama hospitalizācija vai tās pagarināšana | Bija nepieciešama hospitalizācija vai tās pagarināšana | Bija nepieciešama hospitalizācija vai tās pagarināšana |
| Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju | Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju |
| Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Ir iedzimta anomālija | Ir iedzimta anomālija | Ir iedzimta anomālija | Ir iedzimta anomālija | Ir iedzimta anomālija |
| Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Kādas bija zāļu blakusparādības sekas | Neviens no iepriekš minētajiem | Neviens no iepriekš minētajiem | Neviens no iepriekš minētajiem | Neviens no iepriekš minētajiem | Neviens no iepriekš minētajiem |
| Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot zāļu blakusparādību | Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot zāļu blakusparādību | Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot zāļu blakusparādību | Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot zāļu blakusparādību | Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot zāļu blakusparādību | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē |
| Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Pilnīgi | Pilnīgi | Pilnīgi | Ir paliekošas sekas |
| Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vai zāļu blakusparādība izzuda | Vēl nav izzudusi | Vēl nav izzudusi | Vēl nav izzudusi | Nav zināms |
| Vai zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā | Vai zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā | Vai zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā | Vai zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā | Vai zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē |
| Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības | Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības | Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības | Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības | Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē |
| 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis | 4. Zāles, kuras ir iespējamais blakUSPARĀDĪBAS cēlonis |
| Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm | Informācija par zālēm |
| Zāļu nosaukums(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | ||||
| Reģistrācijas apliecības īpašnieks/paralēlais importētājs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Reģistrācijas apliecības īpašnieks/paralēlais importētājs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Reģistrācijas apliecības īpašnieks/paralēlais importētājs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Reģistrācijas apliecības īpašnieks/paralēlais importētājs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Reģistrācijas apliecības īpašnieks/paralēlais importētājs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | ||||
| Zāļu sērijas numurs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu sērijas numurs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu sērijas numurs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu sērijas numurs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu sērijas numurs(informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | ||||
| Lietošanas sākuma datums | Lietošanas sākuma datums | Lietošanas sākuma datums | Lietošanas sākuma datums | Lietošanas sākuma datums | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) | (dd./mm./gggg.) |
| Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu | Informācija par zāļu lietošanu |
| Cik liela zāļu deva lietota vienā reizē (piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants) | Cik liela zāļu deva lietota vienā reizē (piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants) | Cik liela zāļu deva lietota vienā reizē (piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants) | Cik liela zāļu deva lietota vienā reizē (piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants) | Cik liela zāļu deva lietota vienā reizē (piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants) | ||||
| Cik bieži zāles lietotas (piemēram, divas reizes dienā, cits variants) | Cik bieži zāles lietotas (piemēram, divas reizes dienā, cits variants) | Cik bieži zāles lietotas (piemēram, divas reizes dienā, cits variants) | Cik bieži zāles lietotas (piemēram, divas reizes dienā, cits variants) | Cik bieži zāles lietotas (piemēram, divas reizes dienā, cits variants) | ||||
| Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) | Kādam mērķim lietotas zāles (kādu simptomu vai slimības ārstēšanai) |
| Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas | Kur zāles tika iegūtas |
| Aptiekā | Aptiekā | Aptiekā | Aptiekā | Aptiekā | Slimnīcā | Slimnīcā | Slimnīcā | Slimnīcā |
| Internetā (ja iespējams, norādiet tīmekļa vietnes adresi) | Internetā (ja iespējams, norādiet tīmekļa vietnes adresi) | Internetā (ja iespējams, norādiet tīmekļa vietnes adresi) | Internetā (ja iespējams, norādiet tīmekļa vietnes adresi) | Internetā (ja iespējams, norādiet tīmekļa vietnes adresi) | ||||
| Ievestas no citas valsts (ja iespējams, norādiet valsti) | Ievestas no citas valsts (ja iespējams, norādiet valsti) | Ievestas no citas valsts (ja iespējams, norādiet valsti) | Ievestas no citas valsts (ja iespējams, norādiet valsti) | Ievestas no citas valsts (ja iespējams, norādiet valsti) | ||||
| Citur (ja iespējams, norādiet citu ieguves vietu) | Citur (ja iespējams, norādiet citu ieguves vietu) | Citur (ja iespējams, norādiet citu ieguves vietu) | Citur (ja iespējams, norādiet citu ieguves vietu) | Citur (ja iespējams, norādiet citu ieguves vietu) | ||||
| 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā | 5. citas zāles, kuras lietotas pēdējo trIJU mēnešu laikā |
| Vai pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles | Vai pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles | Vai pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles | Vai pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles | Vai pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē | Jā Nē |
| Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | ||||
| Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | Zāļu nosaukums (aizpildīt, ja pēdējo triju mēnešu laikā tika lietotas vēl kādas zāles. Informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma) | ||||
| 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) | 6. Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība) |
| 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu | 7. Informācija par personas ārstu |
| Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. | Atļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. |
| Jā, ar ģimenes ārstu | Jā, ar ģimenes ārstu | Jā, ar ģimenes ārstu | Jā, ar citu ārstniecības personu | Jā, ar citu ārstniecības personu | Jā, ar citu ārstniecības personu | (ārstniecības personas vārds, uzvārds) | (ārstniecības personas vārds, uzvārds) | (ārstniecības personas vārds, uzvārds) |
| Jā, citu | Jā, citu | Jā, citu | Neatļauju | Neatļauju | Neatļauju | (ārstniecības personas prakses nosaukums, kontaktinformācija) | (ārstniecības personas prakses nosaukums, kontaktinformācija) | (ārstniecības personas prakses nosaukums, kontaktinformācija) |
| Man nav zināms personas ģimenes ārsts/cita ārstniecības persona | Man nav zināms personas ģimenes ārsts/cita ārstniecības persona | Man nav zināms personas ģimenes ārsts/cita ārstniecības persona | ||||||
| Ziņotāja paraksts | Datums | |||||||
| --- | --- | --- | --- | --- | ||||
| (vārds, uzvārds) | (dd./mm./gggg.) |
Veselības ministre I.Circene
Šis dokuments neaizstāj oficiālo publikāciju izdevumā Latvijas Vēstnesis. Mēs neuzņemamies atbildību par iespējamām neprecizitātēm, kas radušās oriģināla pārveidošanā šajā formātā.
Šis teksts tiek publicēts saskaņā ar paša avota likumi.lv atkalizmantošanas noteikumiem, nevis saskaņā ar Legalize licenci vai publiskā īpašuma licenci.
likumi.lv
brīvi pieejams (oficiālie valsts izdevumi nav aizsargāti ar autortiesībām)