Voorschriften m.b.t. verzoeken om ontheffing bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater

Geldende tekst a fecha 1983-09-20

Gelet op artikel 8, eerste lid, van de Wet verontreiniging zeewater,

Besluit:

Artikel 1

In deze beschikking wordt verstaan onder:

Artikel 2

Een verzoek om ontheffing als bedoeld in artikel 4 van de wet of tot wijziging van de aan de ontheffing verbonden voorschriften wordt ingediend bij de hoofdingenieur-directeur.

Artikel 3

Bij het verzoek om ontheffing als bedoeld in artikel 2 dienen, onverminderd het bepaalde in het tweede, derde en vierde lid, de volgende gegevens schriftelijk te worden verstrekt:

a. naam, adres en telex- of telefoonnummer van de aanvrager en van de door hem aangewezen contactpersoon;

b. een overzicht van de in verband met de verwijdering of verwerking van de stoffen, waarop het verzoek betrekking heeft, verleende vergunningen of ontheffingen dan wel van de lopende aanvragen om vergunning of ontheffing;

c. de periode waarvoor om ontheffing wordt gevraagd;

d. de voorgenomen frequentie van het lozen;

e. een zo volledig mogelijke karakterisering naar vorm, samenstelling, hoeveelheid en eigenschappen van de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft, waaronder de gegevens als bedoeld in de bij dit besluit behorende bijlage 1;

f. een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde het ontstaan van de te lozen stoffen tegen te gaan, de afvoer naar zee te voorkomen of de af te voeren hoeveelheid te beperken.

Indien het in het eerste lid bedoelde verzoek betrekking heeft op het lozen van stoffen, anders dan baggerspecie, worden tevens verstrekt:

a. naam en adres van de producent(en) van de stoffen;

b. een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn;

c. een beschrijving van de werking van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van de stoffen, alsmede een processchema waaruit de opzet van de installatie(s) blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen;

d. een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voor zover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken;

e. een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die tengevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken;

f. een van toelichtende tekeningen vergezeld gaande beschrijving van het vaartuig dan wel het luchtvaartuig van waaraf of van waaruit zal worden geloosd, alsmede van de met het oog daarop aangebrachte voorzieningen;

g. naam en adres van de transporteur van de te lozen stoffen, alsmede een omschrijving van de wijze van transport van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de afvoer van de stoffen naar zee plaats zal vinden;

h. een indicatie van de aard en herkomst van de stoffen, waarmee de te lozen stoffen tijdens het transport of de lozing worden vermengd.

Indien het in het eerste lid bedoelde verzoek betrekking heeft op het lozen van baggerspecie wordt tevens een gedetailleerde opgave verstrekt van de herkomst van de baggerspecie, alsmede van de wijze van baggeren.

Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in de voorgaande leden bedoelde aspecten, dient de invloed van die voornemens op deze aspecten bij het verzoek te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.

Artikel 4

Indien de Minister van Verkeer en Waterstaat van oordeel is dat de verstrekte gegevens voor een voldoende beoordeling van het in artikel 2 bedoelde verzoek aanvulling behoeven, kan hij verlangen dat daartoe de nodige nadere of verdere, door hem aangeduide, gegevens worden verstrekt.

Artikel 5

Bij het verzoek tot wijziging van de aan een ontheffing verbonden voorschriften als bedoeld in artikel 2 dienen de volgende gegevens te worden verstrekt:

a. naam en adres van de houder van de ontheffing;

b. datum en nummer van de ontheffing waarop het verzoek betrekking heeft;

c. een met redenen omklede beschrijving van de beoogde wijziging;

d. – voor zover het verzoek verband houdt met onderwerpen waaromtrent voor het verkrijgen van de onder b bedoelde ontheffing ter voldoening aan artikel 3 gegevens zijn verstrekt – een aanvulling van deze gegevens.

Artikel 4 is van overeenkomstige toepassing.

Artikel 6

Het in artikel 2 bedoelde verzoek, alsmede de in de artikelen 3, 4 en 5 bedoelde gegevens dienen in tienvoud te worden verstrekt.

Artikel 7

Ten behoeve van het verstrekken van de gevraagde gegevens in verband met een verzoek als bedoeld in artikel 2 dient gebruik te worden gemaakt van de formulieren waarvan de modellen zijn opgenomen in de bij dit besluit behorende bijlagen II, III, IV en V.

De in het eerste lid bedoelde formulieren zijn verkrijgbaar bij de hoofdingenieur-directeur.

Artikel 8

Het besluit van 24 mei 1977, nr. HW/RRW 33865 (Stcrt. 134), betreffende voorschriften voor verzoeken om ontheffing van bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater, wordt ingetrokken.

Artikel 9

Dit besluit treedt in werking op de twintigste dag na afkondiging in de Nederlandse Staatscourant.

Bijlage I

Bijlage II

Verzoek om ontheffing van bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater betreffende het lozen van stoffen *Zie toelichting

1.	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting
1.	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting
2.	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS
2.1	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn (beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn (beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn (beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn (beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn (beantwoorden in bijlage)

		Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen
		Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek

2.2	Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen? Zo ja,	Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen? Zo ja,
2.3	Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,	Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,
2.4	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?
3.	HERKOMST VAN DE STOFFEN*Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN*Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN*Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN*Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN*Zie toelichting
3.1	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)
3.2	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?
3.3	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)
3.4	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)

4.	KARAKTERISERING VAN DE TE LOZEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE LOZEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE LOZEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE LOZEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE LOZEN STOFFEN: *Zie toelichting
4.1	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen geloosd?	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen geloosd?
	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting		kg/m³
	3. Zijn de te lozen stoffen verpakt? Zo ja,	3. Zijn de te lozen stoffen verpakt? Zo ja,
4.2	Chemische samenstelling:	Chemische samenstelling:
	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting
	1. Bestanddelen	1. Bestanddelen
		n*Zie toelichting	in gew. %		analyse-methodiek*Zie toelichting
			gem.	max.

	2. Bestanddelen	2. Bestanddelen
		n*Zie toelichting	in 10-³	kg/m³	analyse-methodiek*Zie toelichting
			gem.	max.
	organische halogeenverbindingen*Zie toelichting
	kwik
	cadmium
	lood
	arsenicum
	koper
	chroom
	zink
	nikkel
	tin
	ijzer
	vanadium
	beryllium
	cyaniden
	fluoriden
	fenolen
	olie *Zie toelichting			conform	conform
	organische siliciumverbindingen *Zie toelichting			toelichting	toelichting
	T.O.C.
	eventuele andere bestanddelen
4.3	De totale hoeveelheid stoffen waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft alsmede de voorgenomen frequentie van het lozen *Zie toelichting	gemiddeld maximaal		kg/j kg/j
4.4	Eigenschappen * Zie toelichting
	kleur
	reuk
		n*Zie toelichting	gem.	max	in
	volumieke massa pH-waarde				kg/m³
	C.Z.V.20				kg O22//m³
	B.Z.V.5				kg O22//m³
	kjeldahl-N				kg/m³
	droogrest *Zie toelichting				kg/m³
	gloeirest *Zie toelichting				% d

5.	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:
5.1	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het lozingsvaartuig plaatsvindt?	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het lozingsvaartuig plaatsvindt?
5.2	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?
5.3	Waar vindt de overslag van de stoffen in het lozingsvaartuig plaats?	Waar vindt de overslag van de stoffen in het lozingsvaartuig plaats?
5.4	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het lozingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het lozingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.
6.	LOZING VAN DE STOFFEN:	LOZING VAN DE STOFFEN:	LOZING VAN DE STOFFEN:	LOZING VAN DE STOFFEN:	LOZING VAN DE STOFFEN:
6.1	1. naam lozingsvaartuig
	2. vlaggestaat
	3. type vaartuig
	4. laadvermogen			m³
	5. lengte *Zie toelichting			m
	6. dienstsnelheid *Zie toelichting			m/sec
	7. exploitant
	8. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig*Zie toelichting	(beantwoorden in bijlage)	(beantwoorden in bijlage)
7.	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting
	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:

De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld.

	Plaatsnaam	datum

	Ondertekening:
	(met vermelding van naam in blokletters en functie)	(met vermelding van naam in blokletters en functie)
Algemeen:	1.	Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.
---	---	---
	2.	U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.
	3.	Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.
	4.	In dit formulier wordt verstaan onder lozen van stoffen: zich ontdoen van stoffen, met uitzondering van baggerspecie, door deze door of van vaartuigen of luchtvaartuigen in het water van de zee te brengen anders dan door middel van het verbranden van stoffen.
Vraag 1:		Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.
	1.1.	Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.
	1.6.	Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.
Vraag 3:		Indien het een mengsel van een aantal stoffen betreft die bij verschillende processen vrijkomen, dient van ieder proces afzonderlijk de hier gevraagde informatie te worden verstrekt.
Vraag 4:		Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de stoffen op het moment van de lozing wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige stoffen vrijkwamen dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.
	4.1.	Onder vaste stoffen worden verstaan de vaste bestanddelen die resteren na adequate filtratie of centrifugatie. Bij aanwezigheid van vaste stoffen moet een indicatie van de deeltjesgrootteverdeling worden verstrekt.
	4.2.	De ter bepaling hiervan gebruikte analysemethodieken moeten worden aangegeven. Indien het een mengsel van vaste en vloeibare stoffen betreft dient de opgave te worden gedaan voor beide fasen. Onder n moet worden vermeld het aantal analyse-resultaten waarop het in de daaropvolgende kolom op te geven gemiddelde gehalte is gebaseerd. Indien organohalogeen- of organosiliciumverbindingen in de stoffen aanwezig zijn dan dient tevens vermeld te worden welke specifieke verbindingen het betreft en in welke concentraties (gemiddeld en maximaal) deze aanwezig zijn. De bepaling van het gehalte aan olie dient infrarood-spectrofotometrisch te geschieden na extractie met tetrachloormethaan.
	4.3.	Indien meerdere processtromen leiden tot de in 4.3. bedoelde hoeveelheid dan dient de verdeling over de diverse processtromen te worden vermeld.
	4.4.	Op grond van de samenstelling en afhankelijk van de hoeveelheid van de te lozen stoffen kan het noodzakelijk zijn dat nadere informatie dient te worden verstrekt, bijvoorbeeld betreffende de giftigheid, de afbreekbaarheid, de carcinogeniteit, de genotoxiciteit, de pathogeniteit en - indien mogelijk - ook betreffende het accumulatie-gedrag van de te lozen stoffen. Laatstgenoemde gegevens zijn in ieder geval vereist wanneer het een lozing betreft van stoffen als bedoeld in artikel 3 van de Wet. Aangezien daarbij van geval tot geval moet worden bezien welke specifieke informatie ontbreekt, en welke resultaten van onderzoek in verband met een goede beoordeling van het verzoek om ontheffing nog noodzakelijk zijn, moet in dat geval betreffende de nog nader te verstrekken gegevens overleg plaatsvinden tussen het bevoegd gezag en de verzoeker. Onder droogrest moet worden verstaan het residu dat wordt verkregen na indampen bij een temperatuur van 105°C; onder gloeirest wordt verstaan het percentage van de droogrest dat resteert na verhitting bij een temperatuur van 850°C.
Vraag 6:	6.5.	Vermelding dient plaats te vinden van de lengte tussen de loodlijnen (L.L.) van het vaartuig.
	6.6.	Onder de dienstsnelheid wordt hier verstaan de normale snelheid ten opzichte van het water, die het vaartuig bereikt onder de omstandigheden van lozing.
	6.8.	Het vereiste van een toelichtende tekening geldt niet wanneer de lozing plaatsvindt met een reeds door de hoofdingenieur- directeur goedgekeurd vaartuig. In dat geval is de naam van het vaartuig voldoende.
Vraag 7:		Hierbij dient onder andere te worden verduidelijkt wat de redenen zijn waarom van de eventueel aanwezige verwerkings- of verwijderingsmogelijkheden geen gebruik wordt gemaakt.

Bijlage III

Verzoek om ontheffing van bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater betreffende het lozen van baggerspecie

1.	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting
1.	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting
2.	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS	ALGEMENE GEGEVENS
2.1	Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)	Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)	Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)	Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)	Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)	Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)

		Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen
		Datum aanvraag	Datum aanvraag	Datum aanvraag	Datum aanvraag	Datum aanvraag

2.2	Betreft het baggerspecie t.b.v. onderhoudsbaggerwerk of aanlegwerkzaamheden? *Zie toelichting Indien onderhoudsbaggerwerk,	Betreft het baggerspecie t.b.v. onderhoudsbaggerwerk of aanlegwerkzaamheden? *Zie toelichting Indien onderhoudsbaggerwerk,
2.3	Zijn in verband met de be- en verwerking en of berging van de baggerspecie bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,	Zijn in verband met de be- en verwerking en of berging van de baggerspecie bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,
2.4	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?
3.	KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE*Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE*Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE*Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE*Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE*Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE*Zie toelichting
3.1	1. De totale hoeveelheid baggerspecie waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft.		m³ maximaal m³/maand maximaal m³/j
	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen (volume-percentage)? *Zie toelichting		%
3.2	Samenstelling	Samenstelling	Samenstelling	Samenstelling	Samenstelling	Samenstelling
	Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie *Zie toelichting	Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie *Zie toelichting	Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie *Zie toelichting	Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie *Zie toelichting	Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie *Zie toelichting	Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie *Zie toelichting

		n*Zie toelichting	in gew. %		analyse-methodiek*Zie toelichting	analyse-methodiek*Zie toelichting
			gem.	max.

	organische stof
	CaCO3
	ijzer
	fosfor
	stikstof
	organische halogeenverbindingen
	kwik
	cadmium
	lood
	arseen
	koper
	chroom
	zink
	nikkel
	olie
	organische siliciumverbindingen
	polycyclische aromatische verbindingen
	T.O.C.
	eventuele andere bestanddelen
3.3	Eigenschappen	n*Zie toelichting	gem.	max
	volumieke massa
	a. in situ				kg/m³	kg/m³
	b. na baggeren				kg/m³	kg/m³
	C.Z.V.20				kg O2/m³	kg O2/m³
	B.Z.V.5				kg O2/m³	kg O2/m³
	gloeirest deeltjesgrootteverdeling van de vaste stof (gewichtspercentage)				%	%
4.	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING *Zie toelichting
	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:
	a. het ontstaan van de onderhavige baggerspecie tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het baggerproces, of de frequentie van afvoer te beperken, danwel het verloop van de afvoer te wijzigen b. de verontreinigingsgraad van de baggerspecie te verminderen c. alternatieve bergingslokaties te vinden d. de baggerspecie te verwerken, dan wel voor gebruiksdoeleinden aan te wenden. (Beantwoorden in bijlage)	a. het ontstaan van de onderhavige baggerspecie tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het baggerproces, of de frequentie van afvoer te beperken, danwel het verloop van de afvoer te wijzigen b. de verontreinigingsgraad van de baggerspecie te verminderen c. alternatieve bergingslokaties te vinden d. de baggerspecie te verwerken, dan wel voor gebruiksdoeleinden aan te wenden. (Beantwoorden in bijlage)	a. het ontstaan van de onderhavige baggerspecie tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het baggerproces, of de frequentie van afvoer te beperken, danwel het verloop van de afvoer te wijzigen b. de verontreinigingsgraad van de baggerspecie te verminderen c. alternatieve bergingslokaties te vinden d. de baggerspecie te verwerken, dan wel voor gebruiksdoeleinden aan te wenden. (Beantwoorden in bijlage)	a. het ontstaan van de onderhavige baggerspecie tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het baggerproces, of de frequentie van afvoer te beperken, danwel het verloop van de afvoer te wijzigen b. de verontreinigingsgraad van de baggerspecie te verminderen c. alternatieve bergingslokaties te vinden d. de baggerspecie te verwerken, dan wel voor gebruiksdoeleinden aan te wenden. (Beantwoorden in bijlage)

De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld.

	Plaatsnaam	datum

	Ondertekening:
	(met vermelding van naam in blokletters en functie)	(met vermelding van naam in blokletters en functie)
Algemeen:	1.	Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.
---	---	---
	2.	U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.
	3.	Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.
Vraag 1:		Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.
	1.1.	Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.
	1.6.	Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.
Vraag 3:		Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de baggerspecie op het moment van de lozing wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige baggerspecie vrijkwam, dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.
	3.1	Het gehalte aan vaste stoffen dient op droge stofbasis opgegeven te worden.
	3.2	Omtrent de representativiteit van monsterpunten kunnen geen algemene richtlijnen gegeven worden; lokale omstandigheden kunnen van invloed zijn op het aan te leggen bemonsteringsnet. De gehalten dienen per monsterpunt in tabelvorm opgegeven te worden. Het aantal monsterpunten (n) dient afzonderlijk te worden aangegeven. Tevens moeten de gebruikte analysemethoden vermeld worden. Voor de organohalogeenverbindingen dienen zoveel mogelijk de in aantoonbare hoeveelheden aanwezige individuele verbindingen opgegeven te worden. Op grond van de samenstelling en afhankelijk van hoeveelheid van de baggerspecie kan het noodzakelijk zijn dat informatie wordt verstrekt over de chemische samenstelling van het poriënwater of transportwater.
	3.3	Het aantal hiervoor benodigde monsterpunten kan lager zijn dan voor de opgave van de chemische samenstelling. Volstaan kan worden met de opgave van het aantal monsterpunten (n), de gemiddelde waarde benevens de maximumwaarde. Op grond van de samenstelling en afhankelijk van de hoeveelheid van de te lozen baggerspecie kan het noodzakelijk zijn dat nadere informatie dient te worden verstrekt, bijvoorbeeld betreffende de giftigheid, de afbreekbaarheid, de carcinogeniteit, de genotoxiciteit, de pathogeniteit en - indien mogelijk - ook betreffende het accumulatiegedrag van de te lozen baggerspecie. Aangezien daarbij van geval tot geval moet worden bezien welke informatie ontbreekt, en welke resultaten van onderzoek in verband met een goede beoordeling van het verzoek om ontheffing nog noodzakelijk zijn, moet in dat geval betreffende de nog nader te verstrekken gegevens overleg plaatsvinden tussen het bevoegd gezag en de verzoeker. Onder gloeirest wordt verstaan het percentage van de droogrest dat resteert na verhitting bij een temperatuur van 850°C.
Vraag 4:		Hierbij dient onder meer te worden verduidelijkt wat de redenen zijn waarom van de eventueel aanwezige verwerkings- of verwijderingsmogelijkheden geen gebruik wordt gemaakt.

Bijlage IV

Verzoek om ontheffing van bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater betreffende het verbranden van stoffen

1.	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting	VERZOEKER *Zie toelichting
1.	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting	1. naam Zie toelichting 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon Zie toelichting
2.	ALGEMENE GEGEVENS:	ALGEMENE GEGEVENS:	ALGEMENE GEGEVENS:
2.1	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)	Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)

		Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen	Niet door verzoeker in te vullen
		Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek	Datum verzoek

2.2	Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen? Zo ja,	Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen? Zo ja,	Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen? Zo ja,
2.3	Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,	Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,	Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja,
2.4	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?	Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?
3.	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting	HERKOMST VAN DE STOFFEN *Zie toelichting
3.1	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)	Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)
3.2	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?	1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden? 2. Wat is het omzettingsrendement?
3.3	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)
3.4	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)	Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)
4	KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN: *Zie toelichting	KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN: *Zie toelichting
4.1	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?	1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?
	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting	2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? *Zie toelichting		kg/m³	kg/m³
	3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt? Zo ja,	3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt? Zo ja,	3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt? Zo ja,	3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt? Zo ja,	3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt? Zo ja,
4.2	Chemische samenstelling:	Chemische samenstelling:	Chemische samenstelling:	Chemische samenstelling:	Chemische samenstelling:	Chemische samenstelling:
	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting	De gehalten van de bestanddelen *Zie toelichting
	1. Bestanddelen:	1. Bestanddelen:	1. Bestanddelen:
		n*Zie toelichting	n*Zie toelichting	in gew. %	in gew. %	in gew. %	analyse-methodiek*Zie toelichting	analyse-methodiek*Zie toelichting
				gem.	gem.	max.
	2. Bestanddelen:	2. Bestanddelen:	2. Bestanddelen:
		n*Zie toelichting	n*Zie toelichting	in 10³ kg/m³	in 10³ kg/m³	in 10³ kg/m³	analyse-methodiek*Zie toelichting	analyse-methodiek*Zie toelichting
				gem.	gem.	max.
	kwik
	cadmium
	lood
	arsenicum
	koper
	chroom
	zink
	nikkel
	tin
	ijzer
	vanadium
	beryllium
	eventuele andere bestanddelen
4.3	De totale hoeveelheid stoffen waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft alsmede de voorgenomen frequentie van verbranding *Zie toelichting	gemiddeld maximaal	gemiddeld maximaal			kg/j kg/j

4.4	Eigenschappen * Zie toelichting	Eigenschappen * Zie toelichting	Eigenschappen * Zie toelichting
	kleur
	reuk
		n*Zie toelichting	n*Zie toelichting	gem.	gem.	max	in	in
	volumieke massa						kg/m³	kg/m³
5	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:	TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:
5.1	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?	Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?
5.2	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?	Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?
5.3	Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?	Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?	Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?	Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?	Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?	Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?
5.4	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.	Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.
6	VERBRANDING VAN DE STOFFEN: *Zie toelichting	VERBRANDING VAN DE STOFFEN: *Zie toelichting	VERBRANDING VAN DE STOFFEN: *Zie toelichting	VERBRANDING VAN DE STOFFEN: *Zie toelichting	VERBRANDING VAN DE STOFFEN: *Zie toelichting	VERBRANDING VAN DE STOFFEN: *Zie toelichting
6.1	1. naam verbrandingsvaartuig	1. naam verbrandingsvaartuig	1. naam verbrandingsvaartuig	1. naam verbrandingsvaartuig	1. naam verbrandingsvaartuig	1. naam verbrandingsvaartuig
	2. vlaggestaat	2. vlaggestaat	2. vlaggestaat	2. vlaggestaat	2. vlaggestaat	2. vlaggestaat
	3. type vaartuig	3. type vaartuig	3. type vaartuig	3. type vaartuig	3. type vaartuig	3. type vaartuig
	4. laadvermogen	4. laadvermogen	4. laadvermogen	4. laadvermogen	4. laadvermogen	4. laadvermogen	m³	m³
	5. exploitant	5. exploitant	5. exploitant	5. exploitant	5. exploitant	5. exploitant
	6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig *Zie toelichting	6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig *Zie toelichting	6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig *Zie toelichting	6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig *Zie toelichting	6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig *Zie toelichting	6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig *Zie toelichting	(beantwoorden in bijlage)	(beantwoorden in bijlage)
7	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting	VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING: *Zie toelichting
	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:	Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:

De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld.

	Plaatsnaam	datum

	Ondertekening:
	(met vermelding van naam in blokletters en functie)	(met vermelding van naam in blokletters en functie)
Algemeen:	1.	Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.
---	---	---
	2.	U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.
	3.	Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.
	4.	Wanneer het verzoek om ontheffing een zogenaamde "paraplu"- ontheffingen betreft, dan kan bij het invullen van dit formulier worden volstaan met een globale beantwoording. Bij paraplu-ontheffingen dient de specifieke informatie namelijk te worden verstrekt i.v.m. de beoordeling van een verzoek om toestemming in het kader van een dergelijke ontheffing.
Vraag 1:		Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.
	1.1.	Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.
	1.6.	Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.
Vraag 3:		Indien het een mengsel van een aantal stoffen betreft die bij verschillende processen vrijkomen, dient van ieder proces afzonderlijk de hier gevraagde informatie te worden verstrekt.
Vraag 4:		Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de stoffen op het moment van de verbranding wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige stoffen vrijkwamen dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.
	4.1.	Onder vaste stoffen worden verstaan de vaste bestanddelen die resteren na adequate filtratie en centrifugatie. Bij aanwezigheid van vaste stoffen moet een indicatie van de deeltjesgrootteverdeling worden verstrekt.
	4.2.	De ter bepaling hiervan gebruikte analysemethodieken moeten worden aangegeven. Indien het een mengsel van vaste en vloeibare stoffen betreft dient de opgave te worden gedaan voor beide fasen. Onder n moet worden vermeld het aantal analyseresultaten waarop het in de daaropvolgende kolom op te geven gemiddelde gehalte is gebaseerd.
	4.3.	Indien meerdere processtromen leiden tot de in 4.3. bedoelde hoeveelheid dan dient de verdeling over de diverse processtromen te worden vermeld.
	4.4.	Op grond van de samenstelling en of hoeveelheid van de te verbranden stoffen dienen bij verbranding tevens gegevens te worden verstrekt betreffende het vernietigingsrendement en de eventuele resterende onverbrande verbindingen of tijdens de verbranding nieuw gevormde verbindingen. Aangezien daarbij van geval tot geval moet worden bezien welke specifieke informatie ontbreekt, en welke resultaten van onderzoek in verband met een goede beoordeling van het verzoek om ontheffing nog noodzakelijk zijn, moet in dat geval betreffende de nog nader te verstrekken gegevens overleg plaatsvinden tussen het bevoegd gezag en de verzoeker.
Vraag 6:		Hierbij dient een toelichtende tekening van het verbrandingsvaartuig te worden verstrekt. Het vereiste van een toelichtende tekening geldt niet wanneer de verbranding plaatsvindt met een reeds door de hoofdingenieur-directeur goegekeurd vaartuig. In dat geval is de naam van het vaartuig voldoende.
Vraag 7:		Hierbij dient onder meer te worden verduidelijkt wat de redenen zijn waarom van de eventueel aanwezige verwerkings- of verwijderingsmogelijkheden geen gebruik wordt gemaakt.

Bijlage V

Verzoek tot wijziging van de aan een ontheffing op grond van de Wet verontreiniging zeewater verbonden voorschriften

1.	HOUDER VAN DE ONTHEFFING *Zie toelichting	HOUDER VAN DE ONTHEFFING *Zie toelichting
1.	1. naam 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon	1. naam 2. adres 3. woonplaats 4. telefoon 5. telex 6. contactpersoon
2.	ONTHEFFING	ONTHEFFING
2.	1. datum 2. nummer	1. datum 2. nummer

		Niet door verzoeker in te vullen

		Datum verzoek

3.	BEOOGDE WIJZIGING:
3.	Een gemotiveerde omschrijving van de beoogde wijziging	Een gemotiveerde omschrijving van de beoogde wijziging

De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld.

	Plaatsnaam	datum

	Ondertekening:
	(met vermelding van naam in blokletters en functie)	(met vermelding van naam in blokletters en functie)

1. Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.

1. U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.

1. – Voorzover het verzoek verband houdt met onderwerpen waaromtrent voor het verkrijgen van de onder b. bedoelde ontheffing ter voldoening aan artikel 3 van de ministeriële beschikking gegevens zijn verstrekt – een aanvulling van deze gegevens.