Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Gelet op artikel 18, tweede lid, van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen;

Besluit:

Artikel 1

Het model van de verklaring, bedoeld in artikel 18, tweede lid, van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen (Stb. 1984, 269) wordt vastgesteld zoals het is opgenomen voor natuurlijke personen in bijlage I en voor rechtspersonen in bijlage II bij deze regeling.

Artikel 2

De beschikking van de Minister van Financiën van 29 juni 1984, nr. 384-7187, Stcrt. 126, Generale Thesaurie, Directie Binnenlands Geldwezen, Afdeling Verzekeringswezen, wordt ingetrokken.

Artikel 3

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

Bijlage I

Formulier WAM-A

Stamnummer:

Verzoek van een natuurlijk persoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren.

(natuurlijk persoon)

De ondergetekende,

naam.....

voornamen.....

straat en nummer.....

postcode en woonplaats.....

gemeente.....

telefoonnummer.....

geboorteplaats.....geboortedatum.....

verklaart, dat hij/zij overwegende gemoedsbezwaren heeft tegen elke verzekering, welke ook, en dat hij/zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch zijn/haar eigendommen heeft verzekerd.1Een afschrift van het door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijs van vrijstelling, van hem of haar bij of krachtens de sociale verzekeringswetten opgelegde verplichtingen, bijsluitenTe zenden aanMinisterie van FinanciënAfdeling VerzekeringswezenPostbus 202012500 EE 's-Gravenhage

Aldus naar waarheid opgemaakt, te...., d.d..... 19.. .

(handtekening)

Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).

Bijlage II

Formulier WAM-AA

Stamnummer:

Verzoek van een rechtspersoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren.

(rechtspersoon)

De ondergetekende,

naam rechtspersoon1Een afschrift van de statuten bijsluiten. .....

straat en nummer.....

postcode en woonplaats.....

gemeente.....

telefoonnummer.....

te dezen vertegenwoordigd door.....

krachtens wet of statuten bevoegd tot het indienen van de aanvraag2Een uittreksel uit de inschrijving in het register waartoe de rechtspersoon bij of krachtens de wet is verplicht, bijsluiten..

verklaart hierbij

• dat de natuurlijke personen die behoren tot het orgaan dat ingevolge de wet of statuten bevoegd is te besluiten de vrijstelling aan te vragen, in meerderheid overwegende gemoedsbezwaren hebben tegen elke verzekering, welke ook, en dat zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch hun eigendommen hebben verzekerd,

• dat deswege in de vergadering d.d.....3Afschriften van de aan elk van de desbetreffende natuurlijke personen door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijzen van vrijstelling, van hem of haar bij of krachtens de sociale verzekeringswetten opgelegde verplichtingen, bijsluiten.Een afschrift van het aan de rechtspersoon door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijs van vrijstelling bijsluitenEen afschrift van de notulen van de vergadering bijsluitenTe zenden aanMinisterie van FinanciënAfdeling VerzekeringswezenPostbus 202012500 EE 's-Gravenhage is besloten tot het aanvragen van de vrijstelling.

Aldus naar waarheid opgemaakt, te....., d.d. ....., 19..

(handtekening)

Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).