Besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling van het Hersendoodprotocol

Geldende tekst a fecha 2016-08-01

Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 12 februari 1997, DWJZ-U-97197, gedaan mede namens Onze Minister van Justitie;

Gelet op artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie;

Gezien het rapport van de Gezondheidsraad inzake Hersendoodcriteria van 28 november 1996, nr. 1996/19;

De Raad van State gehoord (advies van 4 juni 1997, No.W13.97.0090);

Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens Onze Minister van Justitie, van 12 juni 1997, DWJZ-U-971015;

Hebben goedgevonden en verstaan:

Artikel 1

Het Hersendoodprotocol, bedoeld in artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie, wordt vastgesteld overeenkomstig de bijlage bij dit besluit.

Artikel 2

Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip.

Bijlage. bij besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling van het Hersendoodprotocol

HERSENDOODPROTOCOL

Hersendoodprotocol

1. Inleiding

Bij het voornemen tot verwijdering van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot dient de hersendood te zijn aangetoond door een ter zake kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria.

Onder hersendood wordt verstaan: het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.

Verantwoordelijkheid, verslaglegging

Bij het voornemen tot verwijdering van een orgaan bij een beademde potentiële donor dient de hersendood te worden aangetoond door een ter zake kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria.

I.2. Prealabele voorwaarden

De diagnose «hersendood» kan slechts worden gesteld in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze diagnose is pas mogelijk nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn.

II. DIAGNOSTIEK HERSENDOOD

Het definitief aantonen van hersendood berust op drie pijlers, te weten:

Vaststellen van de toestand «hersendood» kan slechts plaatsvinden in geval van een fataal hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze vaststelling kan pas met zekerheid worden gedaan nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn, met uitzondering van de in dit protocol aangegeven oorzaken.

2. Diagnostiek hersendood

Het vaststellen van de toestand van hersendood berust op de volgende pijlers:

De vier hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben daarop betrekking.

Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken van behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient tenslotte, op grond van de beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek, biochemisch onderzoek), zich ervan te vergewissen dat geen andere oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid in het geding zijn. Dit betreft met name de volgende oorzaken:

In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele voorwaarden.

In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis – ook via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid. Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt, of wanneer er onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, kan het algemene onderzoek – of delen ervan – na enige tijd worden herhaald en/of een andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd worden.

Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken van enige behandelingsmogelijkheid. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van de beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek, biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen dat er geen oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid in het geding zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken. Dit betreft met name de volgende oorzaken:

Hieronder volgt een toelichting:

Kennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese), ook via derden (hetero-anamnese), en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie (bijvoorbeeld door alcohol, drugs, of bepaalde geneesmiddelen). Ook bij ongevalspatiënten kunnen geneesmiddelen de diagnose «hersendood» belemmeren, hetzij omdat de betrokkenen deze zelf innamen, hetzij omdat ze werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie moet men de betrokken (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet kan worden opgeheven, is geen hersendooddiagnose mogelijk.

Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven uitsluitsel. Voor een betrouwbare hersendooddiagnostiek moet de (centrale) lichaamstemperatuur boven de 32°C zijn gebracht.

Hypotensie

Kennisneming van de voorgeschiedenis, ook via derden (hetero-anamnese), en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol, drugs, of bepaalde geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds het stellen van de diagnose hersendood bemoeilijken en anderzijds de organen ongeschikt maken voor transplantatie. Ook bij ongevalspatiënten kan dit de diagnose «hersendood» belemmeren, hetzij omdat de betrokkene bepaalde medicijnen of andere stoffen zelf innam, hetzij omdat medicijnen werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie – te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie: zie hiervoor – moet men de betrokken (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet op deze wijze kan worden gedetermineerd en de nadelige klinische effecten op de functie van hersenen of andere organen derhalve niet kunnen worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood ten behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.

Blokkade van de neuromusculaire overgang

Blijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie. Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm Hg of 10,7 kPa. Bij kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige criteria voor hypotensie voorhanden, mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan twee standaarddeviaties ligt onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5 waarde ofwel de 2,5 procent-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd, betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).

Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock), dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling. Reageert de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie, dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig. Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde aanvullende hersendooddiagnostiek (zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar uit te voeren.

Blijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie. Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm Hg of 10,7 kPa. Bij kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige definities voor hypotensie voorhanden, mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan twee standaarddeviaties ligt onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5 waarde ofwel de 2,5%-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd, betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).

II.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoek

In deze fase dient door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de hersenen en hersenstam kenmerkende functies te worden beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan is er geen sprake van hersendood.

Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen van hersenstam of het verlengde merg, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).

Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:

De eerste uren na een reanimatie kan het EEG iso-elektrisch zijn en kunnen de stamreflexen ook afwezig zijn. Dit is tot 12–24 uur na een reanimatie in potentie reversibel.

Tabel 1 De Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen.

Voorafgaand aan het neurologisch onderzoek wordt vastgesteld of er wel of geen sprake is van medicamenteuze neurodepressie.

Dit betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen – zoals sedativa, hypnotica, anesthetica, of anti-epileptica – ter voorkoming van verdere hersenschade. Ter bestrijding van hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk worden vooral barbituraten toegepast (barbituraatcoma), met name bij ongevalspatiënten. Deze middelen kunnen de betrouwbaarheid van de gebruikelijke testen om de hersenfuncties te beoordelen negatief beïnvloeden (demping van hersenactiviteit kan een fout-positieve testuitslag geven).

Bij patiënten met medicamenteuze neurodepressie dient gewacht te worden totdat de medicamenten voldoende zijn uitgewerkt en deze de uitslag van het neurologisch onderzoek niet meer kunnen vertekenen. Dit vraagt om een zorgvuldige klinische afweging van de betrokken medische professionals, onder wie een intensivist en een neuroloog of neurochirurg. Daarbij is het doel om het tijdstip te bepalen waarop met voldoende zekerheid de uitval van de hersenfuncties kan worden vastgesteld.

Slechts in de situatie waarin een circulatiestilstand dreigt kan het onderzoek voor het vaststellen van de hersendood worden voortgezet, maar dit heeft consequenties voor de keuze wat betreft het aanvullend onderzoek.

De definitieve diagnose «hersendood» komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek bestaande uit het aantonen van:

In deze fase kan door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende functies worden beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan is er geen sprake van hersendood.

Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg geconsulteerd worden.

Route 1: herhaling van onderzoek

Bij deze methode wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, EEG en apneutest. De definitieve diagnose «hersendood» komt vervolgens tot stand na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en EEG. De herhaling van testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms is de interpretatie van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.

De laatste fase in het vaststellen van de toestand van hersendood komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek.

Apneutest niet uitvoerbaar

Indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggemerglesie, of een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus), dan kan de hersendood niet worden vastgesteld.

Bij deze methode, toepasbaar bij kinderen zonder cor-vitium, wordt in plaats van herhaling van testen, de diagnostiek uitgebreid met TCD en CTA. Deze handelwijze is toegestaan als alternatief voor route 1 (herhaling van onderzoek bij kinderen kan een lange wachttijd betekenen alvorens de diagnose «hersendood» is te stellen) maar is vereist bij kinderen die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zie 2.3.2).

Apneutest

Eerst wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie, vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, aanvullend onderzoek van de grote hersenen, en apneutest. De herhaling van deze testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms wordt de interpretatie van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.

Gedurende de observatieperiode mogen zich geen tekenen van een zich herstellende hersenfunctie voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen:

Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen na het eerste levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange observatietijden, rechtvaardigen.

Opmerkingen

TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve, TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen). De methode dient niet te worden toegepast bij een ernstige aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extra- en intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon kan ontstaan dat (ten onrechte) aangezien kan worden voor een signaal dat karateristiek is voor cerebrale circulatiestilstand (reverberating pattern): dit is echter een fout-positieve TCD-uitslag.

Technische criteria

3.1. Klinisch-neurologisch onderzoek

Dit onderzoek dient door een niet bij de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog of neurochirurg geconsulteerd worden.

De definitieve diagnose «hersendood» kan dan ook pas tot stand komen na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (dit laatste met uitzondering van de apneutest). De vereiste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen. Na vaststelling van de prealabele voorwaarden en na het eerste klinisch-neurologisch onderzoek wordt de diagnose «hersendood» zeker wanneer:

De te gebruiken schalen zijn de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en kinderen van 6 jaar en ouder, en de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar. De GSC-score of bij jonge kinderen de PGCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of «t» (tube, of tracheacanule) wordt gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen of hersenstam verloopt, de ogen worden geopend of een motorische of verbale reactie optreedt (zie comaschalen: tabel 2 en 3). Als standaard worden pijnprikkels op het nagelbed van de vingers, het sternum, de huidplooi van de borst of – behalve bij kinderen jonger dan 6 jaar – de bovenste orbitarand toegediend. Via het ruggemerg verlopende reflexen mogen aanwezig zijn.

Bij kinderen jonger dan één jaar moet men in deze omstandigheden het klinisch-neurologisch onderzoek herhalen, vervolgens TCD uitvoeren en, als deze test op cerebrale circulatiestilstand wijst, CTA verrichten voor het definitieve antwoord.

Beademingsafhankelijkheid

Toepassing van mechanische beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient na te gaan of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is, indien de beademing is begonnen wegens insufficiente respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie G.3.5) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.

Comaschalen

Bij hersendood kunnen via het ruggenmerg verlopende reflexen aanwezig zijn. Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een triple response aan de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane bewegingen. Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën en het zogeheten Lazarus-teken. Daarbij abduceren de schouders, buigen de onderarmen en worden de handen voor het sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale motorneuronen.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.

Artikel 3

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit Hersendoodprotocol.

Bijlage

1.1. Definitie hersendood

1.2. Procedurele voorwaarden

Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie van de gedoneerde organen betrokken zijn.

Verantwoordelijkheid, verslaglegging

De verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde onderzoeken de relevante gegevens worden vastgelegd in de daarvoor bestemde verklaring (zie hierna: paragraaf 4).

1.3. Prealabele voorwaarden

2.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek

Hypothermie

Intoxicatie

Hypotensie

Ook deze situatie maakt hersendooddiagnostiek in beginsel onbetrouwbaar. Vaak betreft het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie of mechanische beademing. Wanneer, door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de blokkade zonder beïnvloeding van andere orgaansystemen kan worden opgeheven, dan kan de hersendooddiagnostiek betrouwbaar worden uitgevoerd.

Ernstige biochemische of metabole stoornis

Reanimatie

2.2. Fase 2: Beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie

2.3. Fase 3: aanvullend onderzoek

Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar: twee routes

Route 2: uitgebreider aanvullend onderzoek

Voor het vaststellen van de hersendood bij kinderen is het nodig de testen na een observatieperiode te herhalen, waarbij de lengte van de observatieperiode wordt bepaald door de leeftijd van het kind.

Opmerkingen

3. Uitvoeringscriteria testmethoden

Bij personen die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van medicamenteuze neurodepressie kunnen de dempende geneesmiddelen het klinisch-neurologisch onderzoek, het EEG en de apneutest beïnvloeden. Geven deze testen een respons, dan is er geen sprake van hersendood. Eventueel verder op hersendood gericht diagnostisch onderzoek heeft dan geen zin. Omgekeerd betekent het ontbreken van een respons niet met zekerheid dat hersendood is ingetreden. In dat geval is uitbreiding van aanvullend onderzoek nodig met TCD en CTA.

Comaschalen

3.1. Klinisch-neurologisch onderzoek

Hersenstamreflexen

3.2. Elektro-encefalogram (EEG)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door een daartoe opgeleide laborant, en beoordeeld te worden door een (kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog met kennis van en ervaring met EEG.

Technische criteria

De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.

Het vervaardigen van een TCD dient te geschieden door, of onder toezicht van een (kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog met kennis van en ervaring met TCD. Speciaal opgeleide laboranten mogen de test uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling van het onderzoek.

Het onderzoek kan worden uitgevoerd door middel van een transcranieel Dopplertoestel of een duplextoestel met de mogelijkheid tot transcranieel onderzoek. Een duplextoestel heeft als voordeel dat onmiddellijk duidelijk is of er wel of niet een zogenaamd transtemporaal schedelvenster aanwezig is.

Technische criteria

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie».

Opmerkingen

3.3. Apneutest

Bepaalde ongecorrigeerde cor vitia, bijvoorbeeld een ernstige aortaklepinsufficientie, kunnen een flowpatroon veroorzaken dat oppervlakkig lijkt op een reverberating pattern. Bij onderzoek van alleen de intracraniële vaten kan dan een fout-positieve uitslag het gevolg zijn: ten onrechte wordt de testrespons als «ontbrekende hersendoorbloeding» geïnterpreteerd. Dit probleem kan worden voorkomen door onderzoek van de extracraniële bloedvaten.

Een voorwaarde voor het ontbreken van hersendoorbloeding als bevestiging van de diagnose hersendood is een intacte schedel. Als de schedel niet intact is (bijvoorbeeld bij schedelfracturen, ventrikeldrains of neonaten met open fontanellen) kan de bloedstroom in de grote hersenvaten nog normaal zijn, ook al is er geen hersenactiviteit meer. Daardoor kan een TCD of TC duplex onderzoek in zo een situatie een foutnegatieve bevinding opleveren; een foutpositieve bevinding daarentegen is niet mogelijk.

3.4. CT-angiografie (CTA)

3.4. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD)

Het vervaardigen van een TCD dient te geschieden door, of onder toezicht van een KNF-arts of (kinder)neuroloog met specifieke expertise. Speciaal opgeleide laboranten mogen de test uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling van het onderzoek.

Men kan volstaan met onderzoek van de intracraniële vaten (TCD). Onderzoek van de extracraniële vaten is niet nodig. De test heeft een positieve respons als deze wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.

Technische criteria

Opmerkingen

De test is ongeschikt bij het ontbreken van een, voor ultrageluid goed toegankelijk, temporaal of suboccipitaal venster vanwege een veranderde structuur van het schedelbot (bij 10 tot 15 procent van de patiënten), de afwezigheid van een «starre» schedel (flexibele schedel, open schedelnaden, schedelfracturen, schedeltrepanatie) of de aanwezigheid van een ventrikeldrain. De test kan dan een fout-negatieve uitslag geven: cerebrale circulatiestilstand wordt niet geregistreerd. TCD is ook ongeschikt bij bepaalde ongecorrigeerde cor-vitia, bijvoorbeeld een ernstige artoklepinsufficiëntie. Een flowpatroon dat lijkt op een reverberating pattern kan dan een fout-positieve uitslag geven: ten onrechte wordt de testrespons als «cerebrale circulatiestilstand» geïnterpreteerd.

4. Verslaglegging

De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een verklaring (zie tabel G4: «formulier vaststelling hersendood»), waarin gegevens worden vastgelegd over de verschillende diagnostische fasen (prealabale voorwaarden, klinisch-neurologisch en aanvullend onderzoek) en het officiele tijdstip van overlijden, te weten het moment waarop de definitieve diagnose «hersendood» is gesteld. Deze verklaring dient bij voorkeur ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek heeft uitgevoerd, tenzij deze niet meer aanwezig is; in dat geval kan een andere (kinder) neuroloog of neurochirurg de verklaring ondertekenen, na zich van de resultaten van alle stappen van het protocol vergewist te hebben.

Technische criteria

4. Verslaglegging

Criteria en aandachtspunten GCS:

a Toelichting:

Normale totaalscore PGCS:

Criteria en aandachtspunten PGCS:

a Toelichting: zie hieronder

Normale totaalscore PGCS:

Criteria en aandachtspunten PGCS:

*Toelichting:

– een centrale lichaamstemperatuur ≤ 32°C

– systolische bloeddruk ≤ 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

– medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren.

– die daling van het bewustzijn mede kan verklaren.

– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.

Blokkade van de neuromusculaire overgang

2.3. Fase 3: klinisch-neurologisch onderzoek

Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:

2.4. Fase 4: aanvullend onderzoek

Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar

Hersenstamreflexen

Opmerkingen

Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose «hersendood» niet vereist.

3.3. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD)

Technische criteria bij onderzoek extracraniële vaten

Bij het vanwege een veranderde structuur van het schedelbot ontbreken van een voor ultrageluid goed toegankelijk temporaal of suboccipitaal venster is transcranieel onderzoek niet mogelijk. Extracranieel duplexonderzoek biedt dan uitkomst.

Dit onderzoek dient te worden beoordeeld door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van CTA-diagnostiek van afwijkingen in de bloedvaten van de hals en de hersenen.

Technische criteria

3.5. Apneutest

Dit onderzoek dient te worden verricht door een anesthesioloog, een intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.

Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:

Technische criteria

Bron: deze waarden zijn afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door drs. C.W. Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht).

a Toelichting:

Toelichting

Hypothermie

Hypotensie

Medicatie

Metabole/endocriene stoornis

Diagnostiek bij kinderen, twee routes mogelijk:

Apneutest

Transcranieel Doppleronderziek (TCD)

Cerebrale CT-angiografie (CTA)

5. Schematische weergave van het Hersendoodprotocol

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.